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严重感染的抗感染策略1重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略－感染灶的充分引流－早期经验性治疗－正确的目标性治疗内容提要2⚫Sepsis=Infection+SIRS细菌侵入临床体征3infection损伤SIRSsepsislseveresepsi

sllsepticshockMODS/MOF感染过程4ImpactofadequateempiricalantibiotictherapyontheoutcomeofpatsadmittedtoICUwithsepsis9%29%38%61%63%81%0

%30%60%90%Mortality/%sepsissspesissshockAEATIEATCCM,2003,31:27425⚫Annualincidenceofseveresepsis:3cas

es/1,000⚫Kill:1,400peopleworldwide/d25people/h⚫Moreover,No.ofsepsispatsisprojectedtoincreaseby1.5%perannum⚫严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和⚫严

重感染vsAMI:发病率相同，病死率明显高Sepsisinworldwide6SurvivingSepsisCompaign拯救Sepsis运动巴塞罗那宣言ESICMSCCMISF2002年10月2日,西班牙7全球Sepsis的发病率和死亡率均很高，耗费大量的人力

物力呼吁全球医务专业人员和组织、政府、卫生机构甚至公众支持该行动ImprovesurvivalinseveresepsisAIM:5年内Sepsis死亡率减少25%第一阶段/PhaseI8DevelopguidelinesBeds

idecliniciancouldusetoimproveoutcomeinseveresepsisanssepticshock第二阶段/PhaseIIESICMSCCMISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/

SIFGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2004,30:536-5559⚫Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockInitialresuscitat

ion:earlygoal-directedtherapyDiagnosis:appropriatecultureAntibiotictherapy:Earlybroad-spectrum,reassessed2-3dSour

cecontrol:Fluidtherapy:colloids=crystalloids,VLTVasopressors:AfterVLS,NEvsDopa,Low-dosedopaisnot,cath

forvasoInotropictherapy:lowCO-dobu,highCOisnotSteroid:lowdoserhAPC:APACHEII>25,sepsis-inducedARDS/MOFandnobleedingrisk第二阶段/

PhaseII10⚫Guidelinesformanagementofseveresepsis/septicshockBloodproductadministration:targetHb7-9g/dl,EPOonlyinrenalfailureMechani

calventilation:Ppla<30,Hypercapnia,optimalPEEP,PronepositionSedation,analgesiaandNBMs:ProtocolGlucosecontrol:<150mg%Renalreplacement:Bicarbon

ate:pH<7.15DVT:UH/LMWHStressulcerprophylaxis:H2blocker第二阶段/PhaseII11TousethemanagementguidelinesToevalutetheimpactonclinicaloutcomeofseveresep

sis第三阶段/PhaseIIIESICMSCCMISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIF12GuidelinesfortheManagementofAdultswithHos

pital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaThisofficialstatementAmericanThoracicSociety(ATS)AndInfect

iousDiseasesSocietyofAmerica(ISDA)ApprovedbytheATSBoardofDirectors,December2004andtheIDSAGuidelineCommittee,October2004AmJRespirCritC

areMed2005,171.388–41613重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略－感染灶的充分引流－早期经验性治疗－正确的目标性治疗内容提要15MRS耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低VRSAPRP耐青霉素和多重耐药的肺炎链球

菌VRE耐万古霉素的肠球菌ESBL产生超广谱β-Lac酶的KPN和EcoAmpC持续高产AmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Multi-res多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌细菌耐药--全球性难题16细菌的抗生素耐药机制改变细胞膜的通透性使抗生素渗透障碍产生灭活酶和

钝化酶改变抗生素作用靶位灭活酶抗生素靶位点改变膜通透性17ESBLsPlasmid-MediatedExtendedSpectrumBeta-Lactamase对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻

肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S)加克拉维酸可使抑菌圈扩大(≥5mm)如为ESBL，应报告所有青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药，即使体外敏感，也应视为耐药18ESBLs对重症感染患者的预后有明显影响临床研究证明：ESBL组死亡率(40%)明显高于无ESBL组(

18%）00.20.4非ESBLESBL死亡率（P=0.06)22抗生素治疗过程中诱导产生并可选择出持续高产AmpC突变体第三代头孢菌素是弱诱导剂，但具有选择去阻遏突变株作用β-内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶相反，克拉维酸是强诱导剂突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，

对β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药碳青霉烯对AmpC酶高度稳定，没有选择去阻遏突变株作用I型β-内酰胺酶(AmpC酶)23三代头孢选择出高产AmpC耐药菌的速度使用的出现耐药的MIC(治疗前)MIC(治疗后)抗菌药物抗菌药物抗菌药物mg/mlmg/ml使用天数头孢唑肟头孢唑

肟8324头孢他啶，庆大霉素头孢他啶≤2>165头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟≤4>326头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟8327头孢噻肟头孢噻肟≤4>3216头孢他啶，妥布霉素头孢他啶≤2>1618高产AmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系❖

三代头孢使用4-18天后就可选择出高产AmpC霉肠杆菌耐药菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-59025AmpC酶流行情

况约30-50%肠杆菌属(弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌)高产AmpC酶131株三代头孢耐药的Ecoli的耐药分析ESBL’s13.7%高产AmpC34.0%其他酶机制6.5%JAMA200026产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更加严

重⚫产AmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产AmpC酶细菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC霉耐药菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMe

dicine.1991;115:585-59027ESBLs与高产AmpC的差异ESBLs高产AmpC耐药谱多重多重三代头孢耐药耐药四代头孢部分敏感敏感棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦多敏感耐药PIP/三唑

多敏感耐药头霉素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感29SSBL--24株阴沟肠杆菌的耐药情况酶型株数三嗪他啶吡肟亚胺配南AmpC+14141400ESBL+44240AmpC+ESBL+55520FromPUMChospital超级内酰胺酶耐药(SSBL)S

uperSpectrumBetaLactamases⚫ESBLs/高产AmpC酶位于同一细菌或细菌质粒30NPRS-7年最常见的革兰阴性菌（株数）0501001502002503003504004501994199519961998199920002001铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷

伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属菌株数554104813481542129116781949总菌株321994～2001年主要抗菌素对革兰阴性菌敏感

率变化趋势4050607080901001994199519961998199920002001亚胺培南头孢他啶头孢噻肟头孢曲松头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星环丙沙星敏感率％33MDR－Multi-Drug-resistance⚫G-菌对四类抗生素中3/4类耐药–Ceftazi

dine,Ciprofloxacin,Gentamicin,Imipenem–Pseudomonasaeruginosa,Acinetobacterspecies–ESBLs/AmpC⚫G+–MRSA35非发酵糖细菌1994-2001年，全国32家医院ICU分离的10279株G-菌

中，分离4450株非发酵糖细菌)铜绿假单孢菌46.9%31%9.2%1.7%1.5%不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌产碱杆菌黄杆菌属洋葱伯克霍尔德菌1.7%1994－2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390近3年,非发酵糖细菌的

比例从41.2%升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居1、4、7位36铜绿假单孢菌的耐药性(2001年)22%头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南15%16%14%19%15%头孢他啶头孢吡肟阿

米卡星1994－2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-39037不动杆菌属的耐药性(2001年)46%3%头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南16%44%44%35%42%

头孢他啶头孢吡肟阿米卡星头孢噻肟头孢曲松48%1994－2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390382410791096979496738080713362636261527247254032423220

736673746101020304050607080901001994199519961998199920002001头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南头孢他啶头孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦阿米卡星R%7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁(%)19

94－2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-39039肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗杂志2002年3月30日第二卷第一期01020

30405060708090100大肠埃希变形克雷伯枸橼酸肠杆普罗威登亚胺培南美罗培南帕尼培南(3051)(357)(2118)(208)(1143)(22)◆微生物学资料40肠肝菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性60708090100大埃希肠肺

克变形志贺菌亚胺培南美罗培南帕呢培南李家泰中华检验医学杂志,2005,28(1):2541020406080100铜绿假单胞假单胞菌属不动杆菌黄杆菌属嗜麦芽窄食亚胺培南美罗培南帕尼培南非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗

杂志2002年3月30日第二卷第一期(1790)(169)(1365)(142)(323)◆微生物学资料42非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性60708090100铜绿假单胞鲍曼不动其它单胞其他不动亚胺培南美罗培南帕呢培南李家泰中华检验医学杂

志,2005,28(1):2543G-杆菌耐药对预后的影响⚫Prospectivecohortstudy.–Dec1996toSep2000–Inpatientsurgicalwardsatauniversityhosp–N=924patswit

hGNRinfections⚫OutcomeswerecomparedbetweenGNRinfectionswithandwithoutantibioticres⚫rGNRs:resistanttooneormoreofthefollowing–allaminoglyco

sides,includingamikacin–allcephalosporins–allcarbapenems–allfluoroquinolonesCritCareMed2003;31:1035–104144入住ICUMVCRRT抗生素更换住院时间4

5非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性60708090100铜绿假单胞鲍曼不动其它单胞其他不动亚胺培南美罗培南帕呢培南李家泰中华检验医学杂志,2005,28(1):2546G-杆菌耐药对预后的影响

⚫Prospectivecohortstudy.–Dec1996toSep2000–Inpatientsurgicalwardsatauniversityhosp–N=924patswithGNRinfections⚫OutcomeswerecomparedbetweenGNRinfe

ctionswithandwithoutantibioticres⚫rGNRs:resistanttooneormoreofthefollowing–allaminoglycosides,includingamikacin–a

llcephalosporins–allcarbapenems–allfluoroquinolonesCritCareMed2003;31:1035–104147入住ICUMVCRRT抗生素更换住院时间48小结ESBL和AmpC是ICU重症

感染致病菌耐药的重要原因三代头胞大量使用是导致G-菌出现ESBL和AmpC的主要原因ESBL和AmpC使ICU重症感染患者的病死率明显增加近3年,ICU非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居1、4、7位碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂

等敏感性较高49ICU重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略－感染灶的充分引流－早期经验性治疗与降阶梯策略－正确的目标性治疗内容提要50非抗生素治疗策略⚫气管插管与机械通气◼插管路径◼NIV/IV◼声门下的积液◼气囊的管理◼湿化与雾化◼管路与冷凝水◼MV时间

◼ICU的医疗强度⚫误吸/体位◼体位/胃肠道返流◼营养途径⚫口鼻咽腔/肠道定植⚫溃疡预防/血糖控制51Sourcecontrol-GradeEEverypatspresentingwithseveresepsisshouldbeeval

uatedforthepresenceofafocusofinfectionamenabletosourcecontrolmeasuresDrainageofanabscessorlocalfocusofinfectionRemovalofapot

ientiallyinfecteddeviceGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2004,30:536-55552重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况

重症感染的治疗策略－感染灶的充分引流－早期经验性治疗与降阶梯策略－正确的目标性治疗内容提要53早期经验性治疗的对象对有急性而危及生命的全身性感染患者无法及时得到细菌学资料应根据本病房的细菌流行病学调查结果选择对常见致病菌有效的广谱抗生素经验性治疗＝推理性治疗•提高

患者的生存率•降低细菌产生耐药性早期经验性治疗的目标Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain54早期及时抗生素治疗的重要性⚫Inaretrospecti

vecohortstudyofpneumoniain18,209patients–Administeringantibioticswithin4hofhospitalarrivalwasassociatedwithimprovedsu

rvival.HouckPMetal.ArchInternMed.2004,164:637–64459Antibiotictherapy1.GradeEIntravenousantibiotictherapyshouldbe

startedwithin1sthofrecognitionofseveresepsis,afterappropriatecultureshavebeenobtainedGuidelinesforsepsis.Intensi

veCareMed2004,30:536-55560Antibiotictherapy2.GradeDInitialempiricanti-infectivetherapyshouldincludeoneormoredrugsthathaveac

tivityagainstthelikelypathogensThechoiceofdrugshouldbeguidedbythesusceptibilitypatternsofmicroorganismsinthecommunityandthehos

pitalGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2004,30:536-555Antibiotictherapy61早期经验性治疗是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两

个特性：•开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌•随后(48-72h)根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性Dr.LucianoGattinoniProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurg

ery,UniversityofMilan,Italy62如何保证起始治疗的准确性Gettingitright(A--protocol)⚫Treatmentprotocolsandguidelines---importanttoolforoptimaltherapy⚫

Establishinglocalsusceptibilityprofilesthatcanbeusedtodeveloptherapyprotocols⚫“Notonlywedidwanttotreatw

iththeinitialtherapythatwasappropriate,butwewantedtominimizetheemergenceofresistance”CCM2001，29：1109－111563如何保证起始治疗的准确性Gettingitright(A)0%20%40%60%8

0%100%Adequateinitialtreatment(%)BeforeperiodAfterperiodCCM2001，29：1109－111564如何保证起始治疗的准确性Gettingitright(B-Bacteriaresis)⚫Itisessenti

altobeabletorecognizethosepatswhoaretreatmentfailureCCM2003，31：676抗生素治疗3d－VAP无效---tendedtobesurvivors有效---tendedtobenon-SMoreimportantl

yThosepatswhohadnoclinicalresponsewithinthefirst3dwerereceivinginadequateantimicrobialtherapy66Mostcommonpathogensasso

ciatedwithinadequateinitialantimicrobialthreapy0510152025303540Percentageoccurrence(%)PASAASotherKPESSPPA:Pseusoaeruginosa;SA:

Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;KP:Klebsiellapneumoniae;ES:Enterobacterspecies;SP:Streppneumo

niaeOther:Ecoli,Haemophilusinflu,SerratiaKollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-867机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独

立危险因素多重耐药致病菌N=22MV<7天抗生素：否N=12MV<7天抗生素：是N=17MV7天抗生素：否N=84MV7天抗生素：是铜绿假单胞菌04(20%)2(6.3%)33(21.7%)鲍曼不动杆菌01(5.0%)1(3.1%)20(13.2%)嗜麦芽窄食单胞菌0006(3.9%)MRS

A01(5.0%)1(3.1%)30(19.7%)TrouilletJLetal.AmJRespirCritCareMed157:531-39,199868HAP/VAP/HCAP合并MDR感染危险因素⚫A

ntimicrobialtherapyinpreceding90days⚫Currenthospitalizationof5daysormore⚫Highfrequencyofantibioticresistanceinthecommunityorinthespesifich

ospital⚫PresenceofriskfactorsforHCAP⚫Immunosuppressivediseaseand/ortherapyATS.AmJRespirCareMed2005;171:38869铜

绿假单胞菌建议治疗方案－联合用药亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率降至7％亚胺培南与环丙沙星联用，耐药率降至10％『1994～2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁』中华医学杂志2003，83，5；385－34070简化的临床诊断标准Clinical

PulmonaryInfectionScoreValuePointsTemperatureC>36.5and<38.40>38.5and<38.91>39or<362WBC,permm-3>4,000and<11,000:

0<4,000or>11,0001TrachealsecretionsFew0Moderate1Large2PaO2/FiO2,mmHg>240orpresentARDS1<240andabsentARDS0Pulmon

aryradiographynoinfiltrate0Patchyordiffuseinfiltrate1localizedinfiltrate2LunaCM.CCM,2003,31:67673EmpiricAntibioticTherap

yforHAPHAP,VAP,orHCAPsuspected(alldiseaseseverity)Lateonset(>5days)orriskfactorsforMDRPathogensNoYesLimitedSpectru

mTherapyBroadSpectrumTherapyforMDRPathogensAlgorithmforInitiatingEmpiricAntibioticTherapyATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41674I

nitialEmpiricAntibioticTherapyforPatientswithNoRiskFactorsPotentialPathogenStreptococcuspneumoniaeHaemophilusinfluenzaeMethicillin-sensitiv

eStaphylococcusaureusEntericgram-negativebacilli(Antibioticsensitive)EnterobacterspeciesEscherichiacoliKlebsiellaspeciesProteusspeciesSerratiama

rcescensRecommendedAntibioticCeftriaxoneorLevofloxacin,moxifloxacin,orciprofloxacinorAmpicillin/sulbactamorErtapenemATS.AmJRespirCritCa

reMed2005;171:388-41675PotentialPathogensP.aeruginosaESBL(+)K.pneumoniaeAcinetobacterspeciesMRSAL.pneumop

hilaTherapyAntipseudomonalcephalosporin(cefepime,ceftazidime)orAntipseudomonalcarbapenem(İmipenem,meropenem)orPiper

acillin-tazobactamplusCiprofloxacinorlevofloxacinorAminoglycosideLinezolidorvancomycinInitialEmpiricAntibioticTherapyforPatien

tswithRiskFactorsforMDRPathogensATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41676ICU重症感染的重要性细菌耐药机制及ICU细菌流行情况重症感染的治疗策略－感染灶的充分引流－早期经验性治疗－正确的目标性治疗内容提要77

Antibiotictherapy3.GradeETheantimicrobialregimenshouldalwaysbereassessedafter48~72honthebasisofusinganarrow-antibiotict

opreventthedevelopmentofresistance,toreducetoxicity,andcostsGuidelinesforsepsis.IntensiveCareMed2004,30:536-555Antibioticthe

rapy78目标性治疗⚫经验性治疗尽早转为目标性治疗⚫转换所需时间反映抗感染治疗水平79病原学诊断的作用⚫初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本⚫呼吸道标本的病原学检查结果并不总是可靠的细菌耐药性试验(药敏)及时、正确、反复标本采样标

准化的细菌培养和药敏试验选择敏感的抗生素监测：细菌培养和药敏如何实现目标性治疗Gettingitright(A-Bacculture)80目标性治疗－药代动力学与药效学PharmacokineticsPharmacodynamicsDrugconcentratio

natsiteofinfectionSerumlevelTissuelevelEffectGrowthinhibitionKillingClinicalcureClinicalfailure如何实现正确的目标性治疗Gettingitright(C-De

creaseRes)81目标性治疗－组织渗透能力⚫血浆浓度⚫组织浓度82TherapeuticPrincipleTheNeedforAppropriateDosingAntibioticDosage(inadultpatientswithno

rmalrenalandhepaticfunction)AntipseudomonalcephalosporinCefepimeCeftazidimeCarbapenemsImipenemMeropene

m-lactam/-lactamaseinhibitorPiperacillin/tazobactamAminoglycosidesGentamicinTobramycinAmikacinAntipseu

domonalquinolonesLevofloxacinCiprofloxacinVancomycinLinezolid1-2gevery8-12h2gevery8h500mgevery6h1gevery8h4.5gever

y6h7mg/kgperd7mg/kgperd20mg/kgperd750mgeveryd400mgevery8h15mg/kgevery12h600mgevery12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416InitialIntravenous

AdultDosesforEmpiricTherapyofHAP,VAP,HCAP83RelevantClinicalDefinitions⚫Appropriate–Theetiologicorganismis

sensitivetothetherapeuticagent⚫Adequate–Correctantibiotic–Optimaldose–Correctrouteofadministrationtoensurepenetrationatthesiteofinfectio

n–UseofcombinationtherapyifnecessaryATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41684早期经验性治疗严重感染抗菌药物的原则碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂、四代头孢或加Van(Teico)或加抗真菌药物

目标性治疗根据细菌学结果+临床疗效,选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联用8586