【文档说明】血液净化治疗在急危重症中的应用培训课件.ppt，共(47)页，1.299 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-254829.html

以下为本文档部分文字说明：

血液净化治疗在急危重症中的应用2血液净化概念◼将患者的血液引出体外并通过特异性净化装置，除去其中某些致病物质，清除体内过多的水份，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，代替肾脏部分功能，达到净化血液和治疗疾病目的◼腹膜透析没有体外循环，仅以腹水交换达到净化血液的目的，广义上也属于血液净化疗法范畴◼临床上应

根据不同病情和各种净化技术的特点选择适合的方法血液净化治疗在急危重症中的应用3常用血液净化技术范畴（模式）血液透析hemodialysis(HD)血液滤过hemofiltration(HF)血液透析滤过hemodia-filtration(HDF

)血液灌流hemoperfusion(HP)血浆置换plasmaexchange(PE)吸附疗法-物理、化学、免疫去脂疗法-肝素沉淀法(HELP)、免疫吸附法◼人工肝支持系统（ALSS）是由以

上多种技术的联合应用腹膜透析peritonealdialysis（PD）连续性血液净化（CBP)或连续性肾脏替代疗法（CRRT）-continuousrenalreplacementtherapy血液净化治疗在急危重症中的应用4连

续性动静脉/静脉静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltrationcontinuousvenovenoushemofiltrationCAVHCVVH动脉静脉/静脉静脉缓慢连续超滤

arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationvenovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUFVVSCUF连续动静脉/静脉静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysis

continuousveniovenoushemodialysisCAVHDCVVHD连续动静脉/静静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationcontinuousvenovenou

shemodiafiltrationCAVHDFCAVHDF连续性高流量透析ContinuoushighfluxhemodialysisCHFD连续性高流量滤过Continuoushighfluxhemofilt

rationCFHF连续性血浆滤过吸附Continuousplasmafiltration-adsorptionCPFA日间连续肾脏替代治疗Dai-timeontinuousrenalreplacement

therapyDCRRTCRRT技术模式c血液净化治疗在急危重症中的应用5血液透析原理hemodialysisHD◼血液透析简称血透或人工肾，是最常用血液净化技术◼根据膜平衡原理，将患者的血液与含有一定化学成份的透析液同时引入透析器内，在膜两侧按相反方向流过，通过弥散和渗透作用、清除体内有害代谢

废物和过多的水、电解质，代替肾脏部分功能，达到净化血液、及调整水电解质-酸碱平衡的目的血液净化治疗在急危重症中的应用6血液透析的原理水电解质尿素、肌肝AV透析液血液HD2h可纠正水电酸碱平衡紊乱，4h清除>70%代谢产物血液透析示意图废物水分HCO3-透析液P200ml/min5

00ml/min血液净化治疗在急危重症中的应用7血液透析的适应证◼AKI各种病因引起的急性肾衰竭◼CRF维持性治疗◼急性药物或毒物中毒水溶性、蛋白结合率低、小分子量物质血液净化治疗在急危重症中的应用8腹膜透析原理peritonealdialysis（PD）◼利用腹膜作为透析膜，将配制的透析液灌入

腹腔，根据膜两侧溶质浓度不同，溶质从浓度高侧向低侧移动（弥散作用）、水分则从渗透浓度低侧向高侧渗透的原理，体内的代谢废物和过多电解质被清除至透析液排出体外。通过间歇或持续地更换透析液，达到净化血液、及调整水电解质-酸碱平衡,改善肾功能的目的◼PD的适应证：AKIC

RF急性药物或毒物中毒血液净化治疗在急危重症中的应用9PD与HD比较◼PD的优点❑对免疫系统的干扰相对少❑失血较少❑透析低血压发生率低❑透析失衡发生率低❑EPO用量较HD少❑发生血源性传染病的机会少❑对中分子和大分子物质的清除优于HD❑对残余肾

功能保护优于HD◼PD的缺点对小分子物质清除速率较HD差，不适用于高分解代谢的AKI，腹部手术后、严重呼吸道感染不宜选择PD血液净化治疗在急危重症中的应用10血液滤过（HF）原理◼使用高分子聚合膜的高通透性滤过器，在跨膜压作用下从体内均匀滤出水分20~25L，并依靠输液装置从滤器的动脉端（前

稀释）或静脉端（后稀释法）同步输入与细胞外液成份相仿的等量或略低于超滤量的置换液◼HF是一个对流运转过程，模拟了肾小球滤过和重吸收过程，相对HD，HF对血流动力学影响小，中分子物质清除率高，是一种更接近于生理状态的血液净化疗法血液净化治疗在急危重症

中的应用11血液滤过（HF）原理置换液（前稀释液体40~50L）300ml/min30ml/min（再吸收）33ml/min（滤过液20~25L/次）血液置换液（后稀释液体20~30L）血流阻力小肝素用量少适用高凝状

态但置换液量大清除率降低节省置换液清除率更高但易凝血血液净化治疗在急危重症中的应用12HF与HD比较◼HF滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受◼HF净化效率更高,对中、大分子物质清除

作用更强◼HF属于等张脱水，治疗中血浆渗透压改变不大，血压更稳定，低血压和失衡发生率更少，更适合⒈体液过多、顽固性高血压、心力衰竭2.明显高磷血症或严重继发性甲旁亢，HF可清除较多的IPTH,减轻肾性骨病◼HF对输液装置和滤器要求较高，治

疗费用也较高◼长期HF可导致蛋白质(1g)和氨基酸(4-6g/HF)的丢失;以及体内某些生物活性物质（激素、皮质素、胰岛素、生长激素，称激素丢失综合征）一定量微量元素丢失血液净化治疗在急危重症中的应用13HF的置换液◼置换液成分应与细胞外液一致，尽量个体化，可调钠、钙H

F置换液成分与浓度溶质成分浓度（mmol/L）钠135钾0-4.9(常用2.0)钙1.25-1.75(常用1.5)镁0.25-0.75氯85-120碳酸氢盐30-40葡萄糖5.5-11.1血液净化治疗在急危重症中的应用14血液灌

流原理（hemoperfusionHP）◼是将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以吸附的方式清除体内某些外源性或内源性毒物及代谢产物等，并将净化后的血液回输体内的一种治疗方法◼主要用于血液透析不能清除的脂溶性药物超量和毒物中毒◼最常用的吸附材料是活性炭和树脂血液净化治疗在

急危重症中的应用15血液灌流原理炭肾（吸附）AV活性炭吸附剂对溶质吸附在2~3h达到饱和如临床需要每间隔2h更换一个灌流器，一次灌流治疗时间不超过6h血液净化治疗在急危重症中的应用16◼适应证1.急性

毒物和药物中毒脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒物：生物碱、毒蕈、鱼胆、河豚、DDV、安眠药、解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTH、胆红质、氨、内毒素）2.肝性脑病吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇，

调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例,据报道急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%，而未用HP治疗者存活率10-15%HP在急症中应用血液净化治疗在急危重症中的应用17HP在急症中应用3.尿毒症协助清除某些中分子物质（与透析器连接

）4.感染性疾病流行性出血热调节免疫功能，吸附CIC，改善机体代谢过程5.MODS以吸附形式清除循环免疫复合物6.其他疾病SLE、高脂血症、支气管哮喘、银屑病、精神分裂症、甲亢危象、铝中毒、肿瘤化疗后减少化疗药物对组织的损害（病例报告）血液净化治疗在

急危重症中的应用18相对禁忌证无绝对禁忌症，相对禁忌证包括◼出血倾向、血小板少于70×109/L◼白细胞减少症◼低血容量性休克和高血容量性心力衰竭◼凝血功能障碍血液净化治疗在急危重症中的应用19血浆置

换原理（plasmaexchangePE）◼将患者血液引入血浆分离器，清除血液中大分子物质，将分离出的血浆和细胞成份弃去，并补回一定量的正常血浆（置换），以清除患者血浆中抗体、激活免疫反应的介质和免疫复合物◼PE包括离心分离法和膜式分离

法（单重膜或双重膜doublefiltrationplasmapheresisDFPP）◼单重膜分离为非选择性血浆置换，DFPP则可选择性去除血浆中病理因子，减少血浆置换液量，(减少血清白蛋白用量)减少血源性传染◼每次置换量约2L，每周约3~4次血液净化治疗在急危重症中的

应用20血浆置换技术1.5~2.0L/次80~100ml/min50~60ml/min50~60ml/min血浆分离器血液净化治疗在急危重症中的应用血浆置换技术血浆分离器血浆成份分离器置换血浆<100万dal小分子物质滤过回流A血液血浆V一次血浆分离术二次血浆分离术滤

过<300万dal大分子物质滤过100~300万dal大分子物质弃除21血液净化治疗在急危重症中的应用22血浆置换原理◼清除致病因子:具尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,CIC、低密度脂蛋白、副蛋白血症◼清除血浆异常成

分：毒性物质、炎症介质、细胞因子等◼恢复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等◼恢复细胞功能：免疫功能、网状内皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子血液净化治疗在急危重症中的应用23PE的置换液◼新鲜血浆◼新鲜冰冻血浆◼4~5％人血白蛋白乳酸林格氏液◼706代血浆（占总置换量<20%）

血液净化治疗在急危重症中的应用24PE在急症中应用◼适应证免疫性、代谢性疾病，分四个级别Ⅰ类：PE是首选或独立的治疗，能够逆转疾病发展降低器官衰竭率和病死率，提高治愈率II类：辅助或支持性治疗III类：无足够的证据证实有效IV类：已有对照试验显示无

任何效果据报道可治疗病种有200多疾病血液净化治疗在急危重症中的应用25◼I类适应证：抗GBM肾病、TTP/HUS、冷球蛋白血症、Guillain-Barrésyndrome、重症肌无力危象、多发性皮肌炎、狼

疮脑病，多发性神经病变、巨球蛋白血症◼II类适应证：家族性高胆固醇血症、高黏度综合征、MM并ARF、APGN（Ⅲ型）、SLE、肾移植后急性排斥反应、新生儿溶血性疾病、急慢性肝衰竭服用致死量的药物或毒物：脂溶性、蛋白结合率高、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍◼III类适应证：类风关、甲亢危象（Gr

aves病）、多发性硬化等PE在急症中应用血液净化治疗在急危重症中的应用26PE在急症中应用◼治疗MODS◼崔氏报道，治疗14例（平均受累器官5.5）严重多脏衰，治愈率64％。认为PE对MODS治疗有前景血液净化治

疗在急危重症中的应用27PE的禁忌症◼休克◼循环衰竭◼呼吸衰竭◼严重凝血功能障碍的患者血液净化治疗在急危重症中的应用28免疫吸附◼用具有高度特异性的抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配体与吸附材料（载体）结合,制成

吸附剂（柱）◼应用吸附剂（柱）特异性的吸附性能,选择性地吸附清除患者血液中内源性致病因子,从而达到净化血液、缓解病情的目的（非病因治疗）◼是近二十年来发展起来的一种新技术血液净化治疗在急危重症中的应用29血浆滤过吸附（CPFA）◼使用血浆分离器持续血浆滤过，滤过的血浆再进入

一个吸附器（碳罐或特殊的树脂罐），净化的血浆再经静脉线回到体内,可从循环血液中清除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体CPFAQb=50-200ml/minPf=20-30ml/min图5.ContinuousPlasmaf

iltration-AdsorptionPVVPfHF、HD吸附器血液净化治疗在急危重症中的应用30免疫吸附在急症中应用◼适应证与血浆置换相似1.肾脏疾病急进性肾炎（重症SLE、抗GBM、ANCA相关性血管炎、冷球蛋白血症、TTP/HUS、抗HLA阳性的肾移植受者、类风关、抗凝血因子抗体介导

的凝血异常和脂蛋白肾病2.非肾脏疾病⑴神经系统疾病Guillain-Barrésyndrome、重症肌无力危象,能免疫吸附清除抗体迅速改善肌无力症状⑵扩张性心肌病：吸附多种不同自身抗体,如心肌肌球蛋白抗体、毒蕈碱能M2受体抗体、线粒

体乌头酸水和酶抗体血液净化治疗在急危重症中的应用31免疫吸附与血浆置换的比较◼免疫吸附优点：❑治疗回输的是自身血浆，不需置换液（PE用）故不增加传染性疾病如病毒性肝炎的传染机会❑由于选择性吸附，对正常血浆成分如凝血因子等几无影响◼免疫吸附缺点：❑可

激活补体系统、凝血系统和纤溶系统❑刺激血管活性物质释放，与吸附柱、血浆分离装置及血管通道的生物相容性有关◼免疫吸附治疗例数尚少，缺乏前瞻性对照研究，目前主要推荐用于抗HLA阳性的肾移植受者、I型APGN、药物引起的HUS、威胁生命的自身免疫性疾病血液

净化治疗在急危重症中的应用33CRRT（连续肾脏替代治疗）技术0～8000ml/hr0~6000ml/hr血液净化治疗在急危重症中的应用34CRRT与IHD的比较优点缺点CRRT更具生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学更稳定出血危险性相对高缓慢超滤量不受限循环内

凝血几率高清除炎症介质置导管风险、低体温,低磷IHD应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大血液净化治疗在急危重症中的应用35CRRT的适应证◼肾脏疾病⒈AKI伴血流动力学不稳定、高分解代谢、脑水肿、心衰、AMI、心外科术后的ARF，

少尿型需全静脉营养支持治疗⒉CRF伴有急性肺水肿和/或血流动力学不稳定者◼非肾脏疾病①SIRS②MODS③ARDS④严重创伤、挤压综合征⑤急性坏死性胰腺炎⑥慢性顽固性心力衰竭⑦肝性脑病⑧药物和毒物中毒（水溶性毒物）⑨不伴肾功能衰竭的酸碱、电解质紊乱血液净化治疗在急危重症中的应用36

CRRT治疗SIRS和脓毒症的机理◼对内环境的影响小◼排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能◼纠正代谢紊乱和血气参数异常◼减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流◼由于内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手治疗创造条件血液净

化治疗在急危重症中的应用37◼改善胰腺炎患者对内毒素低反应性◼提高多形核粒细胞吞噬功能，改善《免疫麻痹》◼降低内毒素血症◼其它血液净化疗法中的HF或HDF以及PD均对急性胰腺炎治疗有辅助作用◼治疗成功的关键：早期/大交换量治疗方案CRRT治疗急性胰腺炎的机制血液净化治疗在急危重症中的

应用38CRRT的禁忌症◼无绝对禁忌症◼相对禁忌证✓休克和循环衰竭者✓严重凝血功能障碍者✓活动性大量出血者血液净化治疗在急危重症中的应用39CRRT治疗时机◼单纯性AKISCr>354µmol/L;尿量

<0.3ml/Kg.h>24h或无尿12h;◼非肾脏疾病的急危重症患者应及早CRRT治疗如：严重并发症药物治疗不能控制（容量过多急性心衰，严重电解质紊乱、代酸等）血液净化治疗在急危重症中的应用40CRRT治疗方式和处方CRRT常用治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量

（ml/min）50~10050~20050~20050~200透析液流量（ml/min）--10~2010~20清除率(L/24H)12~3614~3620~40超滤率（ml/min）2~58~252~58~12中分子清除率++++-+

++血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质运转方式无对流弥散对流+弥散清除有效性选择液体较大分子小分子中小分子血液净化治疗在急危重症中的应用41CRRT治疗剂量◼推荐采用体重标化的超滤率为剂量单位（ml/Kg.

h）◼CVVH为例：后置换模式超滤率达35~45ml/Kg.h◼脓毒血症、SIRS、MODS以清除炎症介质为主者更提倡采用高容量模式血液净化治疗在急危重症中的应用42CAVH－CVVHQb=50-200ml/minQf=8-25ml/min(K=1

2-36L/d)注：A：动脉线；V：静脉线；Qf：超滤液出口；R：补液口；P：血泵图1.ContinuousHemofiltration所有溶质清除率相当于超滤率清除过多液体为主的治疗QfPAVR连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过血液净化治

疗在急危重症中的应用43使用高渗透性滤器作HDF，也称CAVHDF/CAVHDF，使弥散和对流结合，因此不仅使小分子物质清除率增加，也能改善大分子物质的清除。CAVHDF-CVVHDFQb=50-200m

l/minQf=8-12ml/minQd=10-20ml/min用于高分解代谢需要清除大量中小分子溶质患者图3.ContinuousHemodiafiltrationDiDo+UfPAVVR连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过血液净化治疗在急危重症中的应用4

4CRRT置换液配方(参考)⒈置换液流量2000/hr2.5%cacl8-10ml静脉缓慢注射或微泵NS20mlhr根据血钙调整3.NS2500ml5%NAHCO3200ml配入3升袋5%GS100ml钠

153.6mmol/L10%KCl0–10ml钾0-4mmol/L25%Mgso43.0mlHco336.6mmol/L注射用水500mlGlu7.6mmol/L血液净化治疗在急危重症中的应用45CRRT装备◼

CRRT床旁机装置Prisma(Hospal)Diapact(B.Braun)Acu-men(Fresenius)MultimatB-ICU（Bellco）AQUARIUS(Baxter)MEDICA(意大利)◼床旁机器装备有完整的安全报

警系统，液体平衡控制系统,与血线相连,可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF◼这些机器使ICU患者平稳的进行肾脏替代治疗，血流量达200ml/min，透析液或置换液可达同样速度，尿素清除率达100ml/min。•ADM08/ABM•急性肾衰透析系统•CVVH•CVVHD•

血浆分离•血液灌流Freseniuse血液净化治疗在急危重症中的应用46血液净化在急危重症中应用的适应征AKI中毒免疫性疾病代谢性疾病SIRS分子量大小蛋白结合率PD++++--+中小HD++++---小低HF++++++中CRRT+++++--++中小低HP++++++-大高PE

++++++++-大高CPFA+++++++++-大血液净化治疗在急危重症中的应用47血液净化治疗在急危重症中的应用