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1连续性血液净化疗法在临床上的应用基础2连续性血液净化疗法的分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过3基

本作用方式患者动脉/静脉血液过滤/透析器患者静脉4血液透析液封装材料中空纤维中空纤维透析器透析液5半透膜不透膜半透膜6溶质通过半透膜大分子小分子7溶质钠Sodium钙Calcium尿素Urea肌酐Creatinine磷Phosphate尿酸Uricacid葡萄糖Glucose

葡萄糖Dextrose维生素B12VitaminB12溶菌酶Lysozyme菊粉InulinPTHC3aBeta-2微球蛋白细丝蛋白Cytochrome-C肌红蛋白Myoglobine白蛋白Albumin球蛋白Globuline分子量234060113

90-13416818018013551500520095009500118001300017800680001500008滤过器与透析器的区别⚫生物相容性好的半透膜⚫高通透膜–KUF>15ml/hr.mmHg–超滤能力大（面积大，超滤速率高）⚫截流分子量大–大于50，000道尔顿⚫外壳和与

管路连接端口的构型更有利于长时间使用而更少出现凝血9血液净化疗法的溶质清除机制ClarkandRonco,KidneyInt1998IHDCRRT小分子溶质扩散*扩散**(CVVHD)(mw<300)对流(CVVH)中分子溶质扩散扩散(mw500-5,000)对流扩散LMW蛋白质对流对流

(mw5,000-50,000)扩散吸附吸附大蛋白质对流对流(mw>50,000)*决定因素:液体流速,透析膜厚度**决定因素:透析液流速10血液净化疗法溶质清除机制⚫扩散⚫对流⚫吸附11血液净化疗法

溶质清除机制⚫弥散–－根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运动–－与溶质大小成反比关系⚫对流－在超滤的血浆水分的协助下溶质的跨膜运动－超滤率和透析膜的筛选系数决定转运速率－与溶质大小成正比关系1213血液净化疗法溶质清除机制－扩散扩散的基本原则：溶质的运动是依照半透膜两侧的各溶质的浓度差，

从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动ABCs1415血液净化疗法溶质清除机制－对流}超滤量增加对流清除溶质的方法：1:选择高通透性的膜2:增加超滤量12筛系数1.005600inulin11800b2-m21000RBP44000orosomucoid

e54000a1AT66500白蛋白分子量＝溶质大小血液净化疗法溶质清除机制－筛系数与截流分子量0.560urea截流点O.117滤过膜孔径大小对实验性败血症生存率的影响87654321012024364860

728496108120132144156168180192动物存活数存活时间(hr)Leeetal.,CritCareMed199818血液净化疗法溶质清除机制－吸附Proteinadsorptionmecha

nismsSolidProteinSolid/solutioninterfaceProteininsolutionPolarIonicIonicHydrophobic19CTPAN高通量聚砜膜血液净化疗法溶质清除机制－吸附20体外循环的主要组成⚫血泵及附属的安

全部件⚫附加泵（一个或多个）－流出液－透析液－置换液－抗凝剂⚫滤过器⚫流出液的收集装置和容积测量装置21血液净化疗法对泵的要求血液超滤液透析液置换液SCUF++CVVHD+++CVVH+++CVVHDF++++

22血液净化疗法中的溶质转运Post-DilutionCVVHCVVHDPre-DilutionCVVHCVVHDFQbQbQbQbQeffQeffQeffQeffQdQdQrQrQrGarredetal

.,AJKD199723置换液的使用⚫后稀释－再灌注进静脉端－缺点：UF率受到（由于血细胞浓度）限制－优点：置换液的容量较低⚫前稀释－由患者动脉端回输－缺点：降低了溶质浓度（低清除率）；置换液的容量大－优点：没有UF率限制24用于连续性血液净化的液体⚫标准：消毒/灭菌⚫成分：通常

根据治疗的需要调整－透析液：乳酸或碳酸氢盐－置换液：碳酸盐⚫每天需要量：通常是24－48升⚫来源：药店或商店25各疗法间的功能比较CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身调节超滤率)用静脉－静脉建立血管通路

用血泵驱动体外血液循环CVVH,CVVHD,CVVHDF26各疗法间的应用比较SCUF：脱水需要清除小分子溶质及补充置换液CA(V)VH：利尿剂失效并需要大量补进液体需要进一步清除小分子溶质CA(V)VHD：伴有高分解代谢需要清除各种分子溶质及补充置换液CA(V)

VHDF2728缓慢对流超滤率<5ml/min(<3l/d)没有置换液治疗时间少于1天动脉－静脉或静脉－静脉缓慢连续超滤SCUF29SCUF▪血浆中的水分是通过跨膜压作用在高通量血滤器而超滤出来的▪在实施SCUF时不需要任何置换液，它的的净超滤速度是与

患者的血浆中水分可流失的速度相符的。▪SCUF主要是用于体内滁留有过多水分的患者来单纯清除多余的水分的30SCUF的适应症⚫SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体：⚫需要紧急减少血管内液

体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；⚫由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。31SCUF应用于IV充血性心力衰竭⚫IV充血性心力衰竭–NewYorkHeartAssociation(NYHA)标准⚫SCUF–血流速度：20

0ml/min⚫可根据动脉压调整–超滤速度：0.5L/Hr–常规肝素抗凝CanaudB.,etal.SlowIsolatedUltrafiltrationfortheTreatmentofCongestiveHeartFailureA

JKD28:5,Suppl3,199632SCUF在循环系统病症的应用⚫急需缓解临床症状的充血性心力衰竭或常规药物治疗无效的严重充血性心力衰竭；⚫作为不适合实施心脏移植手术患者的长期持续性治疗；⚫作为等待实施心脏移植手术患者的短期

准备性治疗；⚫作为心功能不全的紧急处理步骤。CanaudB.,etal.SlowIsolatedUltrafiltrationfortheTreatmentofCongestiveHeartFailureAJKD28:5,Suppl3,1

99633SCUF的优缺点⚫SCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变，并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性。⚫其它溶质的清除有限。⚫SCUF治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出

血，和可能的血管内容量减少。34连续静静脉血液滤过动静脉循环高通透性膜超滤率-6ml/min(9-12l/d)要求动脉平均压差0mmHg(50-90ml/min)置换液CVVH35CVVH▪血浆中水分的清除是在跨膜压的作用下通过半透膜从血液中超滤出来的▪需要置换液在血滤器前（前稀释）或后（

后稀释）注入体外循环中▪血液中溶质是通过对流（溶质被溶液一起脱吸过半透膜）清除的▪患者的净脱水可以随时（同时）实现36治疗性血浆置换（TPE）▪通过血浆分离器实现血浆置换▪含有与疾病相关的介质的血浆从患者血液中通过半透膜分离出来▪特别的置换

液，如新鲜的血浆或血浆替代品将注入体外循环以补充滤出的血浆37CVVH的适应症⚫用于紧急防止和缓解急性肾功能衰竭病人的容量过多和尿毒症，利尿不适当的高血容量，或急、慢性肾功能衰竭并发的容量过多。⚫CVVH与SCUF不同，CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对小分子溶

质的连续性清除并提供营养支持38高容量血液滤过HighVolumeHemofiltration⚫1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。⚫如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于75升，则称为高容量血液滤过HighVo

lumeHemofilatration(HVHF)。39高容量血液滤过⚫对败血症休克患者施行8小时的HVHF与施行同样时间的标准CVVH相比较,前者可使患者对升压药的需求量降低，因此认为HVHF在对血液动力学的稳定

性上有重要的临床价值。⚫HVHF可能可以在治疗感染性休克上作为一种校正疗法。BellomoR.etal,KI,Vol53,suppl66(88)40HVHF应用于心脏术后合并肾衰⚫心脏手术后并出现一系列低灌注症状–持续6小时以上出现少尿（0.5ml/kg/hr）;–肺栓塞加重（

X光及PO2/FiO2）;–血浆尿素水平不断上升（25mmol/L,147mg%）–血浆肌酐水平不断上升（300mol/L,3.4mg%）⚫HVHF–血流速度：150-200ml/min–超滤速度：3-4.8

L/Hr–平均治疗时间：76小时–低分子肝素抗凝：首剂3000u,持续剂量400u/HrLangoR.,etal.EffectsofHVHFinCardiacSurgeryPatientswithRenalFailur

eMedSciMonit,3(6),199741连续静静脉血液透析高通透透析膜超滤率为0没有置换液至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD42CVVHD▪通过弥散清除溶质▪患者血液中多余的溶质通过半透膜进入到以一定速度流经血滤器中空纤维外侧的透析液中▪血液中多余的溶

质在透析液中的浓度必须低于其在血液中的浓度，以便溶质能够在半透膜两侧的浓度差的作用下进入透析液▪在弥散清除溶质的同时也可以根据需要清除机体多余水分43CVVHD的适应症⚫具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但

在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。⚫心输出量低的患者⚫高分解代谢的患者⚫做过血管重建手术的患者44连续静静脉血液透析滤过高通透透析膜超滤率>10ml/min(14-24l/d

ay)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要超滤泵需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF45CVVHDF▪通过对流和弥散同时作用一起清除溶质▪可以应用血滤器和/或透析器▪透析液进入血滤器和/或透析器中空纤维外侧的腔室

中，同时置换液在血滤器前（前稀释）或后（后稀释）注入体外循环中▪也可以根据需要清除机体多余水分46血液滤过与间断血液透析⚫在大多数发达国家，用连续血液滤过的方法治疗ARF的比率已超过50%，而且相信连续血液滤过(HF)在治疗ARF明显地优于间断血液透析(IHD)Bel

lomoR.etal,ICM25:781-189(1999)BellomoR.&RoncoC.ContinuousversusIntermittentRenalReplacementTherapyintheIntensi

veCareUnitKidneyInternational.Vol53Suppl.66,199847CBP疗法间的比较疗法尿素清除率中分子清除能力简便性(L/d)SCUF1－4++CVVH22-24+++++CVVHD2

4-30-+CVVHDF36-38++++++MannsM.,etal.ContinuousRenalReplacementTherapies:AnUpdateAJDK.32:2,199848CBP的缺点⚫需要连续抗凝–－循环路径通畅与出血⚫间断性治疗会降低疗效•

乳酸盐对肝衰患者不利⚫需要考虑血滤过对有益物质的丢失–－药物–－营养⚫费用比IHD的高⚫无确实证据说明CBP可以改善预后