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血液净化医学知识专题讲座血液净化⚫腹膜透析：PD⚫血液透析：HD⚫连续肾脏替代治疗：CRRT⚫血液灌流：HP⚫血浆置换：TPE⚫血浆滤过吸附：CPFA⚫免疫吸附：Immuno-adsorption血液净化医学知识专题讲座2CVVH--1970’s连续性静脉静脉血液滤过CRRT—1

990’s连续性肾脏替代治疗CBP—2000连续性血液净化MOST—2003多器官功能支持治疗血液净化医学知识专题讲座3发生在ICU的CRRT——近十年IHD10to20%CRRT80to90%◼CRRT成为治疗伴

有AKI的危重患者的主要疗法◼IHD仅用于治疗单纯生命体征稳定的AKI患者血液净化医学知识专题讲座4CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静脉静脉血液滤过ContinuousVeno-Veno

usHemofiltrationCVVHD-连续静脉静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静脉静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltratio

n血液净化医学知识专题讲座5CRRT原理概念1、正常肾脏功能结构：肾小球、肾小管功能：原尿(180L/d)→尿(1.5L/d)2、透析----弥散（浓度梯度差）3、滤过----对流（压力梯度差）血液净化医学知识专题讲座6血液入口血液出口透析液入口透析液和滤液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小

管肾小球血液净化医学知识专题讲座7血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附血液净化医学知识专题讲座8溶质移动----从较高浓度区域扩散或

移动到较低浓度区域（浓度梯度差）扩散/弥散作用----透析(小分子)CVVHD血液净化医学知识专题讲座9溶质隨水流移动,“溶剂拖移”（压力梯度差）对流作用----滤过(中分子)滤过----超滤CVVH血液净化医学知识专题讲座10低通量/高通量膜血液净化医学知识专题讲座11•白蛋白Albumi

n(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatini

ne(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量daltons道尔敦}}}“小份子”“中份

子”“大份子”分子量MolecularWeight血液净化医学知识专题讲座12实施CRRT时机➢确实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。➢一般的指标：BUN、Cr浓度升高；高钾,酸中毒；液体过载，组织水肿。➢何时进行CRRT并未有达成一致的认识,但普遍

认为不应等到肾衰才开始治疗。SIRS伴器官功能障碍进展，内稳态难以维持。血液净化医学知识专题讲座13模式选择与调整◼CVVH：SIRS，清除中分子物质◼CVVHD：针对小分子物质◼CVVDHF：兼顾上述两方面◼

SCUF：清除水分血液净化医学知识专题讲座14置换液输入方法⚫后稀释法：置换液用量少、血液与滤过液溶质的浓度基本相同等优点，当细胞压积大于45％时不能采用，易发生凝血。⚫前稀释法：滤过液中溶质浓度低于血浆，但加大超滤量可弥补。前稀释法肝素用量小，滤器使用时间显著延长。血液净化医学知识专题讲座1

5CRRT治疗中的问题◼血流动力学不稳定◼滤器凝血与出血◼出血与抗凝◼感染与治疗时间◼有效容量不足与水过多◼药物治疗与清除◼发热与低体温血液净化医学知识专题讲座16CRRT中问题的对策(1)◼血流动力学不稳定维持灌注压与容量1.血管活性药物2.血浆、代血浆、白蛋白3.预冲液回输4.低

血流量、低超滤率开始：80~100ml/min；0~100ml/h血液净化医学知识专题讲座17CRRT中问题的对策(2)◼滤器凝血征象1.滤器下降压△Ｐ↓2.跨膜压(ＴＭＰ)↑3.滤器中空纤维出现暗黑色条纹

4.滤器血温降低5.滤液中出现血性成分，说明滤器破膜血液净化医学知识专题讲座18CRRT中问题的对策(2)◼滤器凝血原因1.病情不允许使用抗凝剂2.抗凝剂使用剂量不足3.患者处于高凝状态4.血流量不足5.长时间持续CRRT血液净化医学知识专题讲座19CRRT治疗的影响因素血液净

化医学知识专题讲座20血液净化医学知识专题讲座21CRRT抗凝血液净化医学知识专题讲座22CRRT抗凝选择血液净化医学知识专题讲座23理想抗凝剂基本特点:用量小，可维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性无影响/影响小;作用时间短,且抗凝作用局限于血滤器内;检

测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;血液净化医学知识专题讲座24ＣＲＲＴ抗凝技术⚫标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)⚫低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinan

ticoagulation)⚫无肝素抗凝法(Noanticoagulation)⚫局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)⚫直接凝血酶抑制剂(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)⚫前列环素抗凝法(Prostagla

ndinanticoagulation)血液净化医学知识专题讲座25标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)⚫标准肝素：未分段肝素（Unfragnatedheparin,UFH）混合物，分子量5-30K，半衰期30min-3小时⚫阴离子活性基团与AT-III阳

离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa和FIIa肝素抗凝是目前常用的抗凝方法血液净化医学知识专题讲座26血液净化医学知识专题讲座27⚫血浆AT-Ⅲ水平降低更容易发生肝素耐药⚫肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征（Hepari

ninducedthrombocytopenia/thrombosissyndrome,HIT/HITTS）标准肝素对机体凝血机制的影响病因：机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致诊断：使用肝素后5-10天后血小板下降50%

以上或者降低至10万以下HIT抗体阳性停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常血液净化医学知识专题讲座28HIT治疗⚫停止使用肝素⚫输注血小板⚫抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成⚫发生HIT之后100天内，再次使用

肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT血液净化医学知识专题讲座29标准肝素抗凝常用方法⚫持续肝素化法⚫间歇肝素化法⚫小剂量肝素化⚫局部肝素化法⚫无肝素化方法血液净化医学知识专题讲座30持续给药⚫首次剂量：静脉推注肝

素40u/kg⚫维持剂量：通过CRRT机给予10-20u/kg/h⚫监测指标：ACT150-200秒⚫停药时间：CRRT结束前30-60min停止标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专题讲座31间歇给药⚫首次剂量：静脉

推注肝素50-75u/kg⚫维持剂量：1-2小时后，ACT延长至1。5倍时，静脉注入1000-2000单位。之后根据ACT追加500-1500u/30min⚫较少使用，并发症多标准肝素抗凝常用方法血液净化医学

知识专题讲座32肝素剂量调整⚫根据肝素血药浓度调节，复杂不使用⚫经验用药：首次给药40单位/kg。根据ACT/APTT结果进行调整，基础值的1.5-2倍ACT:150-200’APTT:60-90’标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专题讲座33小剂量肝素法⚫

适用于出血倾向患者⚫剂量：750单位静脉推注⚫目标：调整剂量使结果延长至基础值140%⚫维持：600单位追加标准肝素抗凝常用方法血液净化医学知识专题讲座34⚫首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白⚫追加剂

量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h如果下机后中和肝素，根据ACT值标准肝素抗凝常用方法适用于严重出血倾向患者透析器动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量鱼精蛋白中和，抗凝作用只发生在体外，显著减少患者出血危险局部抗凝Regionalheparini

zation血液净化医学知识专题讲座35标准肝素抗凝常用方法局部抗凝Regionalheparinization血液净化医学知识专题讲座36标准抗凝常用的方法局部抗凝Regionalheparinization血液净化医学知识专题讲座37标准肝素抗凝常

用方法局部抗凝Regionalheparinization血液净化医学知识专题讲座38ＣＲＲＴ抗凝技术⚫标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)⚫低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinant

icoagulation)⚫无肝素抗凝法(Noanticoagulation)⚫局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)⚫直接凝血酶抑制剂(Direct-actin

gthrombininhibitor，DTI)⚫前列环素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)血液净化医学知识专题讲座39低分子肝素特点(Lowmolecularweightheparin)➢分子量集中，4-6KD,常规血透清除少➢T1/2是普通肝素的8倍，约2-5小时

➢生物利用度高➢出血风险低血液净化医学知识专题讲座40普通肝素&低分子肝素UFH&LMWH血液净化医学知识专题讲座41低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulati

on)⚫低分子肝素半衰期（2-5小时）⚫抗Ⅹa活性为主，存在显著量效关系⚫对APTT影响不大，因为抗Ⅱ因子活性较小，FⅡa活性由APTT反映优点：对凝血功能影响小，对血小板影响小缺点：代谢时间较长，不易被血精蛋白中和。血

液净化医学知识专题讲座42⚫首剂3000-5000U⚫持续泵入（300-500U/h)⚫根据CRRT过程中TMP的变化来调整低分子肝素的剂量⚫如果仍凝血，可联用枸橼酸抗凝或者改为肝素抗凝。低分子肝素抗凝(Lowmolec

ularweightheparinanticoagulation)血液净化医学知识专题讲座43⚫可能出现消化道、呼吸道的出血，⚫长期的低分子肝素抗凝还是有风险的。⚫对于高凝的患者，例如常见的重症急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可换用肝素抗凝。⚫枸橼酸联合低剂量低分子抗凝

，效果好且副作用小。低分子肝素抗凝(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)血液净化医学知识专题讲座44ＣＲＲＴ抗凝技术⚫标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoag

ulation)⚫低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)⚫无肝素抗凝法(Noanticoagulation)⚫局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulati

on)⚫直接凝血酶抑制剂(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)⚫前列腺素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)血液净化医学知识专题讲座45无肝素抗凝法(Noant

icoagulation)⚫凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者⚫看似是最安全，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。凝血几乎是必然⚫前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血⚫建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较

低血液净化医学知识专题讲座46CRRT无肝素抗凝1、血滤器的选择2、血路及血滤器准备(预冲)3、冲管4、血流量5、置换液血液净化医学知识专题讲座471、血滤器的选择：尽量选择用生物相容性好的合成膜如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。血液净化医学知识专题讲座482、血路及血滤器准

备(预冲)ⅰ、常规方法：1000ml的0.9%生理盐水冲洗血路器和血滤器,普通肝素钠20mg加入500ml生理盐水中预冲10min～20min，放掉预冲液生理盐水冲洗血液净化医学知识专题讲座49ⅱ、白蛋白涂布法：将血路先用0.04%肝素盐水(

500ml生理盐水含肝素20mg)排尽空气生理盐水冲洗后再用5%的白蛋白溶液(20%的白蛋白50ml稀释为250ml白蛋白盐水溶液)密闭循环。血泵转速100-150ml/min,20min开始行常规无肝素透析。血液净化医学知识专题讲座50ⅱ、白蛋白涂布法：原理透析膜与白

蛋白溶液充分接触并提前激活Ⅻ因子生成Ⅻａ，启动凝血级链反应，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层”。进而减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性。血液净化医学知识专题讲座5

13、冲管：在常规方法和白蛋白涂布法中：每15min～30min，用100ml～200ml0.9%生理盐水快速冲洗血滤器和血路。血液净化医学知识专题讲座52血流量大于200ml/min为好，可以尽量避免凝血的

发生。4、血流量：血液净化医学知识专题讲座53置换液量大多4000ml/h，推荐前稀释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻力延长滤器的使用寿命5、置换液：血液净化医学知识专题讲座54ＣＲＲＴ抗凝技术⚫标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)⚫低分子肝素抗凝法(L

owmolecularweightheparinanticoagulation)⚫无肝素抗凝法(Noanticoagulation)⚫局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulatio

n，ＲＣＡ)⚫直接凝血酶抑制剂(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)⚫前列环素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)血液净化医学知识专题讲座55枸橼酸抗凝原理血液净化医学知识专题讲座56局部枸橼酸抗凝（ＲＣＡ）原理血液净

化医学知识专题讲座57肝素抗凝时滤器中空纤维血液净化医学知识专题讲座58低分子肝素抗凝血液净化医学知识专题讲座59局部枸橼酸抗凝（ＲＣＡ）血液净化医学知识专题讲座60不同抗凝方法滤器寿命血液净化医学知识

专题讲座61RCA方案说明血液净化医学知识专题讲座62RCA血液净化医学知识专题讲座63RCA血液净化医学知识专题讲座64置换液中不含钙血液净化医学知识专题讲座65血液净化医学知识专题讲座66血液净化医学知识专题讲座67血液净化医学知识专题讲座68血液净化医学知

识专题讲座69血液净化医学知识专题讲座70血液净化医学知识专题讲座71血液净化医学知识专题讲座72血液净化医学知识专题讲座73血液净化医学知识专题讲座74血液净化医学知识专题讲座75⚫严重低氧血症（PO2<60mmHg）⚫组织灌注差（大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg）⚫

肝功能障碍（TB>正常值2倍）局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)禁忌症血液净化医学知识专题讲座76ＣＲＲＴ抗凝技术⚫标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)⚫低分子肝素抗凝法(Low

molecularweightheparinanticoagulation)⚫无肝素抗凝法(Noanticoagulation)⚫局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)⚫直接凝血酶抑制剂(Direc

t-actingthrombininhibitor，DTI)⚫前列环素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)血液净化医学知识专题讲座77直接凝血酶抑制剂(Direct-actingth

rombininhibitor，DTI)重组水蛭素（recombinanthirudin）阿加曲班（argatroban）血液净化医学知识专题讲座78DTI重组水蛭素（recombinanthirudin

）血液净化医学知识专题讲座79DTI阿加曲班（argatroban）血液净化医学知识专题讲座80ＣＲＲＴ抗凝技术⚫标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)⚫低分子肝素抗凝法

(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)⚫无肝素抗凝法(Noanticoagulation)⚫局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)⚫直接凝血酶抑

制剂(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)⚫前列环素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation)血液净化医学知识专题讲座81前列环素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更

安全；缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；血液净化医学知识专题讲座82前列环素抗凝法:方法：初始量为5ng/kg.min);维持：每20

分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：10－20ng/(kg.min)血液净化医学知识专题讲座83影响凝血的因素膜的材料血液净化医学知识专题讲座84影响凝血的因素透析器形状血液净化医学知识专题讲座8

5影响凝血的因素治疗模式选择血液净化医学知识专题讲座86恰当的CRRT抗凝策略血液净化医学知识专题讲座87恰当的CRRT抗凝策略血液净化医学知识专题讲座88CRRT中问题的对策(2)◼滤器凝血1.滤器使用时间多在16-36小时2.饱和预充：N.S

.1000ml+肝素50~100mg3.前稀释；前稀释+后稀释4.血流量：120-180ml/min5.间断冲洗滤器：6-8小时6.调整抗凝剂量血液净化医学知识专题讲座89CRRT中问题的对策(3)◼抗凝目标➢减轻滤器膜和血路对凝血系

统激活作用，长时间维持滤器和血路的有效性；➢减少全身出血发生率，抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血路内。血液净化医学知识专题讲座90⚫出血穿刺部位出血、血肿（操作）气道、尿道、上消化道（感染、应激）皮肤、粘膜（凝血障碍、DIC）CRRT中问题的对策(

3)血液净化医学知识专题讲座91抗凝方法（1）全身肝素抗凝法：➢首次剂量15-30u/kg*➢维持剂量2-15u/kg.h➢过量以鱼精蛋白中和血液净化医学知识专题讲座92（2）局部肝素化法➢动脉端肝素400-800u/h➢静脉端鱼精蛋白5-8mg/h

（每100u肝素0.6-1.2mg鱼精蛋白）➢滤器部分血APTT维持130s血液净化医学知识专题讲座93(3)低分子肝素➢法安明首剂量15-20u/kg➢维持剂量7.5-10u/kg.h➢需监测抗Xa因子活性，方法复杂➢鱼精蛋白不能全部中和血液净化医学知识专题讲座94（4）无肝

素抗凝法⚫凝血机制障碍高危患者，30min冲洗滤器（5）局部枸橼酸盐抗凝法➢动脉端4%枸盐酸钠3-4ml/kg.h➢静脉端以氯化钙中和，易发生碱中毒➢仅适用于CVVHD、CVVHDF血液净化医学知识专题讲座95◼抗凝与补充凝血成分➢普通肝素：预防性小剂量2

5-50mg/日，IV,24hDIC高凝首剂25mg,IV；100-150mg/日，IV,24hDIC低凝小剂量25-50mg/日，IV,24h➢低分子肝素：小剂量40-60u/kg.d治疗剂量75-100u/kg.d血液净化医学知识专题讲座97➢≥50,000/m

m3[50×109/L]，动态观察➢20000–50,000/mm3(20–50×109/L)，存在出血风险，必要时补充➢血小板<20000/mm3(20×109/L)，必须补充强调DIC抗凝同时补充凝血因子（血小板、冷沉淀、新鲜血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、Ⅶ因子）◼抗凝与补

充凝血成分血液净化医学知识专题讲座98⚫感染：导管相关感染1.短期无隧道导管菌血症发生率3-10%2.导管相关感染>4d明显增加股静脉1W—10%锁骨下静脉3W—8%(颈内静脉相似)⚫感染：皮肤、软组织感染CRRT中问题的对策(4)血液净化医学知识专题讲座

99⚫深静脉置管操作预防措施⚫深静脉导管护理预防措施⚫深静脉导管感染治疗措施：拔管、病原学监测G+、念珠菌经验性用药CRRT中问题的对策(4)血液净化医学知识专题讲座100CRRT中问题的对策(5)◼有效容量不足与水过多1.容量丢失→绝对不足2.血管床扩大→相对不足3.血管通透性↑

→组织水肿4.低蛋白血症5.液体复苏与容量管理不当血液净化医学知识专题讲座101PVPI=EVLW/PBVPVPI=EVLW/PBV>>>>PulmonaryVascularPermeabilityIndex=PVPI肺血管通透性指数PBV通透性增加pulmonar

yedema静水性（容量过多）pulmonaryedemaEVLW*PBV=0.25xGEDVSakkaetal.IntensiveCareMed2000*血液净化医学知识专题讲座102水肿与超滤⚫白蛋白20-40g/次，快速滴注；15-30min

后超滤率300-500ml/h，2h后恢复常规超滤率100-150ml/h血浆或代血浆维持容量。控制血管内外液体交换的因素有效胶体渗透压(COP)有效静水压(HP)血浆胶体渗透压-)组织间液胶体渗透压血管内流体静压-)组织间液流体静压小动脉小静脉血流方向白蛋白维持70-8

0%有效胶体渗透压，1克白蛋白约可以从组织间液中回收18ml液体血液净化医学知识专题讲座103⚫超滤与微循环灌注CRRT中问题的对策(6)1.超滤：容量负荷、组织水肿2.灌注不足：血乳酸监测尿量监测CVP、

PCWP监测PICCO容量监测血液净化医学知识专题讲座104⚫药物治疗与清除CRRT中问题的对策(7)1.肠外营养：氨基酸、微量元素2.抗生素：清除途径(肾脏)，分布容积(水溶性)3.血管活性药物4.其他：可被清除的药物血液净化医学知识专题讲座105CRRT中问题的对策(8)◼维持体温与热量丢失1

.体温正常或低体温液体加温(置换液)2.发热：降温措施血液净化医学知识专题讲座106⚫连续性高流量透析(ContinuousHighFluxDialysis,CHFD)⚫高容量血液滤过(高通量滤器)(HighVolumeHemofiltration,HVHF)⚫连续性血浆滤过吸附(特异、非

特异)(ContinuousPlasmafiltrationAdsorption,CPFA)CRRT技术进展血液净化医学知识专题讲座107连续性血液净化的优点血流动力学稳定溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性可清除炎性介质改善组织

氧的代谢可提供充分的营养支持利于保持水电解质平衡血液净化医学知识专题讲座108THANKYOUFORYOURATTENTION血液净化医学知识专题讲座109