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血液净化基本原理及治疗方式的选择血液净化治疗基本原理及治疗方式的选择◼血液净化的概念和历史◼血液净化的基本原理◼治疗方式的选择2血液净化基本原理及治疗方式的选择血液净化定义把患者血液引出体外并通过一种血液净化置装

，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。3血液净化基本原理及治疗方式的选择血液净化的概念◼血液净化(bloodpurification)是由血液透析(hemodialysis)发展而来◼血液透析是为了解决肾功能衰竭患者对各种毒素的清除◼古罗马

的蒸气浴：排出水和毒素1854苏格兰化学家ThomasGraham首次提出dialysisdia-通向对面的-lysis分离4血液净化基本原理及治疗方式的选择血液透析的历史◼1912年JohnsHopkins医学院JohnAbel动物

实验，次年首次命名人工肾脏（artificialkidney),并给兔子进行了2小时血液透析◼第一次世界大战中战伤导致的急性肾衰需要透析治疗，促进了人工肾脏的研制，主要障碍：膜材料和抗凝剂◼1918年

发现了肝素，并于20世纪30年代提纯了肝素当时的另一项发明用玻璃纸（赛璐玢cellophone)制成透析膜◼1926年德国Haas第一次给人进行了透析治疗，患者死亡，随后又有很多的努力◼1945年荷兰学者Kolff治疗一例急性胆囊炎伴急性肾衰，患者昏迷，

透析11.5小时后患者神智改善，一周后开始利尿，患者康复出院，成为第一例人工肾成功救活的急性肾衰患者。开启了现代透析的历史。目前全球有两百多万尿毒症患者依赖维持性血液透析存活。存活时间最长超过50年。5血液净化基本原理及治疗方式的选择我国

血液透析的历史◼1957年上海夏其昌医师首次报道使用人工肾◼1958年天津马腾骧教授用人工肾治疗急性肾衰◼目前血液透析已经得到广泛开展，基本普及到所有的县级医院，2016年登记透析患者近50万。◼天津市开展血液透析的医院达50余家，接收治疗的患者人数和生活质量、存活时间均有显著的提高，目前在透患者

6000人左右，占人口比500/百万人口，日、美、台湾地区均超过2000/百万人口。6血液净化基本原理及治疗方式的选择肾功能衰竭和血液净化◼肾脏是维持人体内环境稳定的重要器官，排泄代谢产物、调节体液容量、维持电解质稳定和酸碱平衡。此外还有内分泌和糖异生功能。◼肾功能衰竭后，利用血液净化技术清除代

谢产物、调节体液容量、维持电解质稳定和酸碱平衡，以延续生命◼血液净化技术是最成功的器官功能替代技术，目前全球范围内两百多万人口依赖透析维持生命7血液净化基本原理及治疗方式的选择血液净化治疗基本原理及治疗方式的选择◼血液净化的概念和历史◼血液净化的基本原理◼治疗方式的选择8血液净化基本原理及治疗

方式的选择基本原理弥散对流吸附9血液净化基本原理及治疗方式的选择弥散与透析溶质溶于溶剂形成溶液，只要存在浓度梯度，溶质分子就会热运动，由高浓度向低浓度方向迁移，在溶剂中分散趋于均匀，这种现象称为弥散。在不同的

溶液间，用一个半透膜将溶质分成两部分，溶质也能跨膜从高浓度侧向低浓度侧运动迁移，这一跨膜弥散过程称为透析过程。10血液净化基本原理及治疗方式的选择血液透析液弥散SMW-SMMW-SPB-S对LMW-S高效对MMW-S低效对PB-S无效弥散---血液透

析原理11血液净化基本原理及治疗方式的选择弥散与透析血液在空心纤维内流动，透析液在空心纤维外流动，溶质从血液侧经过空心纤维膜向透析液侧运动迁移。12血液净化基本原理及治疗方式的选择血液透析血液透析可清除毒素的特点1.小分子量

（高效）和部分中分子（500-1200D）2.低蛋白结合率3.水溶性，分布容积小13血液净化基本原理及治疗方式的选择血液透析适应证◼终末期肾脏病◼急性肾损伤◼药物或毒物中毒◼严重水、电解质、酸碱平衡紊乱◼其它，如严重高热、低体温14血液净化基本原理及治疗方式的选择对流与滤过对流是在外力下，

整个溶液迁移的过程，比弥散快得多。这种外力不是浓度差，而是力学强度差，如压力差。对流可以在二相间发生，如用一个半透膜将血液和透析液分开，膜两侧予以一定的压力差，血液中的水分在负压吸引下由血液侧对流迁移至透析液侧，血液

中的代谢废物也随水分的迁移从血液进入透析液，这一过程称为滤过，血液滤过就是基于这一原理发展而来。15血液净化基本原理及治疗方式的选择血液滤过液对流SMW-SMMW-SPB-S对LMW-S低效对MMW-S有效对PB-S无效对流---

-血液滤过原理16血液净化基本原理及治疗方式的选择血液滤过◼血液滤过可清除毒素的特点1.小分子量相对低效尿素清除率透析200ml/min左右滤过15-60ml/min1.中分子清除明显增加（分子量小于30-50KD）2.低蛋白结合率3.水溶性，分布容积小17血液净化基本原理

及治疗方式的选择血液滤过1.血液透析能较好清除各种小分子毒素，纠正电解质紊乱，拯救了大量尿毒症患者的生命，延长了患者存活时间，发现某些中分子物质的蓄积影响了患者生活质量的改善和寿命的延长，为了血液净化治疗增加对中分子物质的清除，诞生了血液滤过。2.较之

血液透析：◼对流替代弥散：跨膜压的作用下水和溶质通过滤过膜◼以较大的膜孔径的滤器（高通量）替代小孔径的滤器18血液净化基本原理及治疗方式的选择血液滤过适应证◼适用于急、慢性肾功能衰竭，特别是伴有以下情况者1.常规透析易发生低血压2.顽固型高血压3.常规透析不能控制的体液过多和心力

衰竭4.严重的继发性甲旁亢5.尿毒症神经病变6.心血管功能不稳定、多器官功能衰竭和病情危重者19血液净化基本原理及治疗方式的选择血液透析滤过长期透析患者，中大分子毒素的蓄积会带来诸多问题，于是衍生出在透

析基础上加上血液滤过的治疗方式，血液透析滤过（HDF）20血液净化基本原理及治疗方式的选择CRRT（连续性肾脏替代治疗）◼是指所有连续缓慢清除溶质、水分、致病介质和毒素，调节内环境、对脏器功能起保护和支持作用的各种体外血液净化技术。其中最常

用的方法是CVVH。由于CBP具有血液动力学稳定，溶质清除率高，可清除炎症介质，改善组织氧代谢，提供充分的营养支持并能保持水电平衡，加快急性肾功能衰竭的恢复和改善心功能状态等特性，故在急性中毒危重症的治疗方面应用

广泛。◼适用证：用于各种中毒病人合并肺水肿、血液动力学不稳定、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸碱平衡失调及电解质紊乱、横纹肌溶解综合症及SIRS、Sepsis、ARDS、MODS等。21血液净化基本原理及治疗方式的选择◼部分重症患者，合并多器

官功能衰竭，需要大量的液体治疗和营养支持，不能耐受短时间内大量毒素的清除和脱水，于是衍生出连续性血液净化治疗22血液净化基本原理及治疗方式的选择◼血液动力学稳定◼溶质清除率高◼清除炎症介质◼提供充分的营养支持◼保持水、电解质平衡◼可在病人床边治疗CRRT（连续性肾脏替代治疗）

的优越性23血液净化基本原理及治疗方式的选择连续性血液净化适应证◼肾脏疾病1.重症急性肾衰，伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质2.慢性肾衰竭合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭和血流动力学不稳定等◼非肾

脏疾病：包括多器官功能衰竭、脓毒血症或败血症休克，急性呼吸窘迫综合症、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心脏体外循环术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、眼中也提出刘、需要大量补液、严重电解质紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热。24血液净化基本原

理及治疗方式的选择◼血液透析和血液滤过能较为有效清除小分子和中分子毒素，但是对于分子量大于30-50KD的毒素，或者和蛋白质结合的毒素的清除则无能为力◼解决之道：继续增大膜材料的孔径，使得更大分子的毒素和蛋白结合的毒素得以清除25血液净化基本原理及治疗方式的选择n血

液n血浆n滤过nSMW-SnMMW-SnPB-Sn对LMW-S低效n对MMW-S有效n对PB-S中效n滤过了毒性物质同时也损失了有用物质n血浆置换26血液净化基本原理及治疗方式的选择血浆置换◼可以清除存在于血浆中的所有毒素，但是存在明显不足1.大量血浆的使用增加了传染性疾病感

染和过敏的机会2.血浆的短缺和昂贵3.滤过了毒性物质同时也损失了有用物质，包括白蛋白、免疫球蛋白和各种凝血物质◼以上因素制约了血浆置换的开展和治疗剂量，因此血浆置换对毒素的清除效果表现为◼对LMW-S低效◼对MMW-S有效◼对PB-S中效27血液净化基本原理及治疗方式的选择血浆成分置换疗法◼

将患者血液引入血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔更小的（130-300Å）血浆成分分离器将分子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上补充液输回人体的治疗方法28血液净化基本原理及治疗方式的选择单级膜血浆置换（PE）的原理Plasmaflo动脉静脉废弃血浆置换

液29血液净化基本原理及治疗方式的选择双级膜血浆置换（DFPP）的主要原理Plasmaflo动脉静脉Cascadeflo废弃血浆置换液30血液净化基本原理及治疗方式的选择血浆成分置换疗法的优缺点优点：使用的补充液少感染或过敏的可能性较使用FFP的全血浆置

换法为小用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围适应症有较高的选择性缺点：白蛋白有少许损失由于根据分子量的划分来分离血浆蛋白（膜孔径的大），有可能除去部分有用的蛋白31血液净化基本原理及治疗方式的选择血浆置换适应症◼

风湿性疾病SLE、难治性类风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征◼免疫性神经系统疾病：重症肌无力、GBS、多发性硬化症、慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病◼消化系统疾病：重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积◼血液系统疾病：多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、血栓性微血管疾病、新生儿溶血

性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病◼肾脏疾病抗肾小球基底膜肾炎、急进型肾炎、难治性局灶节段性肾炎、系统性血管炎、重症狼疮性肾炎◼器官移植：器官移植前去除抗体，器官移植后排斥反应◼自身免疫性皮肤

疾病：大疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死溶解症、坏疽性脓皮病◼代谢性疾病：家族性高胆固醇血症等◼其它浸润性突眼等自身免疫性甲状腺病、多脏器衰竭等32血液净化基本原理及治疗方式的选择n血液或血浆nSMW-SnMMW-SnPB-Sn血液或血浆n

SMW-SnMMW-SnPB-Sn非特异性吸附n（吸附谱广，治疗多种毒因肝衰竭，n但同时损失了有益物质）n特异性吸附n（吸附谱窄，主要吸附特定的毒素，n如治疗重症肌无力）n吸附剂n吸附剂n吸附----血液或血浆灌流原理n

有许多副作用，如吸附剂与血液直接接触导致的严重凝血机制障碍，n多种促肝细胞再生物质等大量有益生物活性物质的丢失及其它。33血液净化基本原理及治疗方式的选择血液灌流静脉端动脉端灌流器34血液净化基本原理及治疗方式的选择

血液灌流的特点1.清除药物或毒物广泛，适用110～40000Dal2.血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于其他血液净化方式。35血液净化基本原理及治疗方式的选择◼其它特殊血液净化方式36血液净化基本原理及治疗方式的选择分

子吸附再循环系统（MARS）◼清除范围：水溶性毒素、蛋白结合性毒素。◼适应症：多用于肝衰竭的治疗，也有报道用于治疗苯妥英钠中毒疗效明显。37血液净化基本原理及治疗方式的选择血液或血浆SMW-SMMW-SPB-S血液或血浆SMW-SM

MW-SPB-S非特异性吸附（吸附谱广，治疗多种毒因肝衰竭，但同时损失了有益物质）特异性吸附（吸附谱窄，主要吸附特定的毒素，如治疗重症肌无力）吸附剂吸附剂吸附----血液或血浆灌流原理有许多副作用，如吸附剂与血液直接接触导

致的严重凝血机制障碍，多种促肝细胞再生物质等大量有益生物活性物质的丢失及其它。38血液净化基本原理及治疗方式的选择血液灌流适应证◼急性药物或毒物中毒◼尿毒症，尤其是顽固性瘙痒和难治性高血压◼重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病，高胆红素血

症◼脓毒症或系统性炎症综合征◼银屑病或其它自身免疫性疾病◼其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗39血液净化基本原理及治疗方式的选择血液净化◼包含了上述各种血液净化的治疗方式血液透析、血液滤过、血液灌流（吸附）、血浆置换等等，广义也包括腹膜

透析◼治疗的适应症也远远超出了肾功能衰竭的范围◼血液净化成为了成熟和独立的学科40血液净化基本原理及治疗方式的选择我国血液透析的历史◼1957年上海夏其昌医师首次报道使用人工肾◼1958年天津马腾骧教授用人工

肾治疗急性肾衰◼目前血液透析已经得到广泛开展，基本普及到所有的县级医院，2014年登记透析患者近40万。◼天津市开展血液透析的医院近60家，接收治疗的患者人数和生活质量、存活时间均有显著的提高（2015

年6000人，占人口0.05%）41血液净化基本原理及治疗方式的选择美国、日本、中国血液净化基本情况美国日本中国数据截止日期2012-12-312013-12-312014-12-31年末患者数449,342314,180395,121年死亡率22%7%7

%（2013北京）年末患者平均年龄62.167,254.4糖尿病比例44.6%37.6%16.5%新入患者年龄62.568.752.3BMI达标(18-24)34%54%69%透析龄≥5年比例35.0%52.6%16.0%42血液净化基本原理及治疗方式

的选择血液净化的机制及其演变血液净化机制◼弥散◼对流◼吸附43血液净化基本原理及治疗方式的选择血液透析液弥散SMW-SMMW-SPB-S对LMW-S高效对MMW-S低效对PB-S无效弥散---血液透析原理44血液净化基本原

理及治疗方式的选择血液滤过液对流SMW-SMMW-SPB-S对LMW-S低效对MMW-S有效对PB-S无效对流----血液滤过原理45血液净化基本原理及治疗方式的选择n血液或血浆nSMW-SnMMW-SnPB-Sn血液或血浆nSMW-SnMMW-SnPB

-Sn非特异性吸附n（吸附谱广，治疗多种毒因肝衰竭，n但同时损失了有益物质）n特异性吸附n（吸附谱窄，主要吸附特定的毒素，n如治疗重症肌无力）n吸附剂n吸附剂n吸附----血液或血浆灌流原理n有许多副作用，如吸附剂与血液直

接接触导致的严重凝血机制障碍，n多种促肝细胞再生物质等大量有益生物活性物质的丢失及其它。46血液净化基本原理及治疗方式的选择常用的血液净化治疗模式◼血液透析（HD）◼血液滤过（HF）◼血液透析滤过（HDF）◼血液灌流（HP）◼连续性血液净化（CBP）◼血浆置换（P

E）◼血液置换（BE）◼杂合式血液净化治疗47血液净化基本原理及治疗方式的选择血液净化◼血液净化(bloodpurification)是由血液透析(hemodialysis)发展而来，最初是为了解决肾功能衰竭患者对各种毒素的清除◼经过百年的发展，血液净化始

于血液透析，不限于血液透析，已经发展为一个颇有影响的独立学科，数以百万计的人完全依赖血液净化延续着生命。◼到目前为止，作为肾脏替代治疗的血液净化治疗，血液透析仍然是患者生命延续的基础，新型的治疗模式以“景上添花”角色共筑血液净化的繁荣，丰富了我们的选择。48血液净化基本原理及治疗方

式的选择治疗方式选择◼血流动力学稳定性◼溶质清除效果49血液净化基本原理及治疗方式的选择血液净化血流动力学稳定性◼单纯超滤每搏输出量减少导致心输出量减少，但因为同时伴随外周阻力的增加，所以血压是稳定的◼透析治疗中，超滤和弥散同时进行，相比单纯

超滤更容易出现低血压，原因是透析治疗中因为尿素的快速下降导致血管内及细胞外液渗透压的下降，低于细胞内渗透压，从而细胞外液的水向细胞内流动。血流动力学稳定：心输出量+外周血管阻力50血液净化基本原理及治疗方式的选择血流动力学稳定性◼血流动力学的不稳定患者透析过程中需要弥补以尿素下降

为主造成的渗透压下降◼如果用高渗的甘露醇或甘油代替葡萄糖加入透析液中以减少血浆渗透压的下降，则透析中血流动力学的稳定性和单纯超滤就差不多。◼其实，要减少渗透压的变化，最主要和最接近生理的措施是提高透析液钠浓度。51血液净化基本原理及治疗方式的选择透析液钠和血容量变化52血液净化基本原理及治

疗方式的选择透析液钠和血容量变化◼Vanstore等人报道，60公斤体重常规透析4小时脱水2公斤低钠（7%）血浆容量下降21%，细胞内水增多高钠（7%）血容量及细胞内容量均下降13%。53血液净化基本原理及治疗方式的选择血流动力学稳定性◼超滤速度是决定血流

动力学稳定性的关键因素◼目前的每周2-3次的间断透析是营养摄入需要、超滤耐受力和医疗经济学的互相妥协◼超滤耐受力：血容量—超滤率—血浆胶体渗透压◼血浆胶体渗透压正常的成年人，透后达到干体重，能耐受的最大超

滤速度17ml/小时/公斤体重（干体重60公斤4小时允许最大超滤4公斤）◼在患者特定病情条件下，要想增加超滤量，延长透析时间、减慢超滤率是最常用的方式，此外减慢和补偿渗透压的变化也是有效的补充徐缓式、每日、血液滤过54血液净化基本原理及治疗方式的选择血液滤过液对流SMW-SM

MW-SPB-S对LMW-S低效对MMW-S有效对PB-S无效血液滤过的血流动力学优势：等渗?55血液净化基本原理及治疗方式的选择血液滤过的血流动力学优势◼徐缓：尿素清除率较小◼可能纠正重症患者体内影响血流动力学稳定的内环境紊乱（内毒素、炎症因子等）56血液净

化基本原理及治疗方式的选择HDF是否具有血流动力学上的优势？◼低血压倾向患者？超滤速度：治疗时间、超滤速度渗透压变化：HD+HF，如果有更强的小分子毒素如尿素清除能力，也必伴随更大的渗透压梯度。◼透析高血压患者？57

血液净化基本原理及治疗方式的选择治疗方式选择◼血流动力学稳定性◼溶质清除效果58血液净化基本原理及治疗方式的选择溶质清除效率◼尿素清除率是目前最广泛使用的评估血液净化溶质清除效率的指标◼中分子毒素的清除越来越受到重视，或者被过于重视◼各种炎症介质的清

除效果及其意义受到热议59血液净化基本原理及治疗方式的选择尿素清除率是目前最广泛使用的评估血液净化溶质清除效率的指标透析的尿素清除率180-250ml/min，影响因素：1.血流量（200-400ml/min）：血管通路血流动力学稳定性2.透析液流

量（300-800ml/min）：一般保持血流量两倍有最好的效益比3.透析器因素：面积及高通量透析器60血液净化基本原理及治疗方式的选择型号表面积（㎡）清除率（QB=200/300ml/min）尿素肌酐磷酸盐B12F6HPS1.3186/243173/215148/175

92/100F60S1.3185/242172/215170/210118/134FX601.4193/261182/230177/220135/155FX801.8197/276189/250185/2391

48/175常用透析器技术参数61血液净化基本原理及治疗方式的选择FreseniusPolysulfone透析器滤过系数Low-FluxHigh-FluxUrea1Creatinine1VitaminB120.65Inulin0.05ß2-microglobulin0Albumin

0Urea1Creatinine1VitaminB121Inulin1ß2-microglobulin0,65Albumin<0,00162血液净化基本原理及治疗方式的选择尿素清除率是目前最广泛使用的评估血液净化溶质清除效率的

指标血滤的尿素清除率10-100ml/min，滤出液的尿素浓度等于血液侧尿素浓度，尿素清除率=置换总量/治疗时间，如后稀释HF3升/小时的尿素清除率=3000ml/60min=50ml/min。影响因素：1.后稀释血液滤过只要实现了治疗剂量，血流量和

滤器面积、滤过系数都不会影响尿素清除率2.滤器超滤系数、能耐受的跨膜压及血液浓缩制约了后稀释治疗剂量的实现，因此也需要选择超滤率较好的滤器、尽可能大的血流量。63血液净化基本原理及治疗方式的选择治疗模

式的选择之一HDvsHF◼HF相对较好的血流动力学稳定性◼对小分子毒素的清除效率存在较大的差异◼HF对中大分子毒素的清除优于HD◼HF相对较长的治疗时间、抗凝需要、人力和财力的消耗是相对的短板。64血液净化基本原理及治疗方式的选择治疗模式的选择之一HDvsHF◼短时间HDv

s短时间HFHF不能满足的溶质清除的需要，不宜用于肾功能严重受损患者◼CVVHvsCVVHD小分子毒素的清除孰优孰劣?HD与中分子物质的清除高通量透析、超滤◼HDvsHDF65血液净化基本原理及治疗方式的选择HDF优于HD？1.小分子毒素的清除差别细微，尿素和磷的清除

增加10%~15%2.中分子的清除明显增加3.有人认为可以有助于控制透析高血压4.血流动力学上无优势（渗透压、白蛋白的丢失）5.均适用于慢性肾衰的维持性治疗。6.价格因素水质要求适应证的选择急性重症？严重合并症（脑病等）？出血风险？CKD-MBD?长期维持性血

液透析其他并发症？66血液净化基本原理及治疗方式的选择血液灌流在MHD患者中的应用◼活性炭或树脂灌流器可以吸附各种分子量的毒素，主要目的是弥补血液透析清除中、大分子量的毒素的不足。奇迹或是谎言67血液净化基本原理及治疗方式的选择血液灌流对

中、大分子物质的清除检测项目0小时25分钟2小时后B灌A灌B灌下降率A灌下降率B灌下降率A灌下降率BUN20.9824.9117.9414.49%19.9319.99%11.6644.42%13.0447.65%SCR1163

121598315.48%95721.23%64644.45%64646.83%P1.161.130.9518.10%0.8326.55%0.6841.38%0.80.29%微球蛋白29.2829.5728.62.32%29.510.20%28.223.62%

29.540.10%维生素B12351.5383307.212.60%359.76.08%367.5-4.55%400-4.44%iPTH113.317663.0444.36%82.553.13%41.5463.34%55.3668.55%白蛋白41.536.839.

64.58%36.70.27%42.3-1.93%39.7-7.88%68血液净化基本原理及治疗方式的选择血液灌流对中、大分子物质的清除检测项目0小时25分钟2小时后B灌A灌B灌下降率A灌下降率B灌下降率A灌下降

率微球蛋白28.6028.5627.000.06%28.121.54%26.467.48%26.716.48%维生素B12486.40521.20428.9012.00%491.205.76%466.904.01%549.10-5.35%IPTH

142.00221.10101.5029.00%160.3027.50%90.8036.06%132.6040.03%◼为什么只是ipth（分子量9500）有显著下降？而分子量较小的维生素B12（分子量1355），以及较大的微球蛋白（分子量11800）均没有显著变化？69血液净化

基本原理及治疗方式的选择透析液钙浓度对Ipth的影响(HD,poly14L透析器，血流速260ml/min)0小时2小时Cammol/lPmmol/lipthPmmol/lipth病例1(低钙1.25)2.061

.2626.750.6726.75病例2(高钙1.5)1.743.28566.41.69582.2病例3(高钙1.5)2.482.25192.11.03156.970血液净化基本原理及治疗方式的选择治疗模式的选择之二HDF与CVVHD

F◼主要透析（D）的差别◼溶质的清除HDF是HD的基础上加上HF，以D为主（血流速/透析液流速250/500，血流速决定溶质清除效果），高效；CVVHDF以HF为主，HD是补充（血流速/透析液流速120/30，透析液流速决定清楚效果），低效。◼适用于不同人群71血液净化

基本原理及治疗方式的选择血液滤过液对流SMW-SMMW-SPB-S对LMW-S低效对MMW-S有效对PB-S无效治疗模式的选择之三前稀释与后稀释72血液净化基本原理及治疗方式的选择治疗模式的选择之三前稀释与后稀释73血液净化基本原理及治疗方式的选择治疗模式的选择之三前稀释与后

稀释◼后稀释溶质清除效果好，但滤器内血液浓缩，制约了治疗剂量，比如：血流量150ml/min，HCT30%，后稀释4L/h(66.7ml/min)，不超滤，滤器内血球150*30%=45ml血浆150*70%-66.7=38.3ml相当于HCT45/(45

+38.3)=54%,血色素18g/dl74血液净化基本原理及治疗方式的选择前稀释对清除效果的影响◼前稀释减少血滤对溶质的清除Kf=E/P*QufKp=E/A*Quf75血液净化基本原理及治疗方式的选择治疗模式的选择之三前稀释与后稀释◼前稀释：血液在进

入滤器前被稀释，影响了清除效果，但减少了滤器凝血的机会76血液净化基本原理及治疗方式的选择前稀释对清除效果的影响◼预计清除效果的影响=血浆流量/（血浆流量+置换量）◼血浆流量=血流量*（1-血球压积）血流量150ml/min血色

素100克/L（血球压积30%）置换量2L/小时（33.3ml/min）预测尿素清除率是多少？77血液净化基本原理及治疗方式的选择前稀释对清除效果的影响◼Kf=E/P*Quf=1*33.3ml=33.3ml◼Kp=E/A*Quf=P/A*Quf=(150*70%)/(150*70%+33.3)*

33.3=25.3ml/min=1.52L/h尿素清除效率降低了24.1%78血液净化基本原理及治疗方式的选择尿素清除率是目前最广泛使用的评估血液净化溶质清除效率的指标血滤的尿素清除率10-100ml/min，滤出液的尿素浓度等于血液侧尿素浓度，尿素

清除率=置换总量/治疗时间，如后稀释HF3升/小时的尿素清除率=3000ml/60min=50ml/min。影响因素：1.后稀释血液滤过只要实现了治疗剂量，血流量和滤器面积、滤过系数都不会影响尿素清除率2.滤器超滤系数、能耐受的跨膜压及血液浓缩制约了后稀释治疗剂量的实

现，因此也需要选择超滤率较好的滤器、尽可能大的血流量。79血液净化基本原理及治疗方式的选择前稀释，120ml/min2L/h预测尿素清除率？◼Kf=E/P*Quf=1*33.3mlKp=E/A*Quf=120*70%/(120*70%+33.3)*33.3=23.8ml/min=1.

43L/h尿素清除效率降低了28.5%，较血流量150ml/min方案降低更加明显80血液净化基本原理及治疗方式的选择Soluteclearancesduringcontinuousvenovenoushae

mofiltrationatvariousultrafiltrationflowratesusingMultiflow-100andHF1000filtersStephanTroyanov，NephrolDia

lTransplant(2003)18:961–96681血液净化基本原理及治疗方式的选择目的比较不同治疗模式（CVVHvsCVVHDF）和滤器对不同物质的清除效果弥散对流吸附82血液净化基本原理及治疗方式的选择方法◼7个急性肾衰患

者，10个滤器（5个M1000.9m2，AN69膜；5个HF10001.1m2，polyarylethersulphonePAES聚芳基醚砜）◼Prismasystem◼血流量150ml/min不超滤◼前稀释83血液净化基本原理及治疗方式的选择84血液净化基

本原理及治疗方式的选择对流清除效果的检测不同置换量时对尿素、肌酐、磷、尿酸、β2-M的清除Kf=E/P*QufE流出废液溶质浓度P滤器前稀释后血浆浓度Quf逐步从0升提高到4.5升85血液净化基本原理及治疗方式的选择CVVHvsCVVHDF◼CVVHF0~2L~4.5L◼CVVH

DFF2L+D0~2.5L比较不同治疗模式对小分子和中分子物质的清除效果86血液净化基本原理及治疗方式的选择β2-M的清除效果◼对流+吸附总清除量=(A-V)/A*血浆流量对流清除=E/A*Quf吸附清除=总

清除量-对流清除量87血液净化基本原理及治疗方式的选择结果一：不同滤器的对流清除88血液净化基本原理及治疗方式的选择结果一：不同滤器的对流清除◼小分子物质的滤过系数基本为1.0，即E=P,不同治疗剂量（1.0~4

.5L/h）、不同滤器之间基本没有差别（<3%）◼M100对β2-M的滤过系数(E/P)为0.62±0.10,且不同治疗剂量间没有显著差别◼HF1000对β2-M的滤过系数(E/P)低于M100，且随着治疗剂量增加，滤过系数逐步降低（0.42~0.26）89血液净化基本原理及治疗方式的选

择结果二：前稀释对溶质清除的影响90血液净化基本原理及治疗方式的选择结果二：前稀释对溶质清除的影响91血液净化基本原理及治疗方式的选择结果四：CVVHvsCVVHDF93血液净化基本原理及治疗方式的选择结果四：CVVHvsCVVHDF◼对小分子物质的清除CVVHD

F优于CVVH,因为相对较小剂量的前稀释减少了前稀释对溶质清楚的影响，而非D>F◼中分子物质的清除CVVH优于CVVHDF,原因是，第一，前稀释对中分子物质清除的影响较小，第二，D不能有效清除中分子物质94血液净化基本原理及治疗方式的选择结论◼两种滤

器对小分子物质的清除效果基本一样◼M100对β2-M的清除优于HF1000,◼在置换量4.5L/h的情况下，前稀释减少了小分子清除效果的40%左右，但因为双室模型原因，这一数据略低于预期◼CVVH对β2-M清除较好，而CVVHDF对

小分子物质清除更好◼滤器膜的吸附作用没有临床意义，可能这一作用仅存在与滤器刚开始使用几分钟之内95血液净化基本原理及治疗方式的选择患者需要什么样的剂量◼IHDURR70%Kt/V1.2◼CRRT?96血液净化基本原理及治疗方式的选择97血液净化基本原理及

治疗方式的选择98血液净化基本原理及治疗方式的选择99血液净化基本原理及治疗方式的选择100血液净化基本原理及治疗方式的选择101血液净化基本原理及治疗方式的选择患者需要什么样的剂量◼IHDURR70%Kt/V1.2◼CRRT?实际获得20ml//kg/h，相当于60

公斤成年人20ml/min,相当于Kt/V0.8处方剂量25-30ml/min102血液净化基本原理及治疗方式的选择如何获得足够治疗剂量70公斤成年人，CRRT（1440小时/周），0超滤估算尿素清除量（K)注意事项达到25m

l/kg/h需要治疗剂量Kt/v>1需要治疗剂量CVVH后稀释K=置换量Q保证浓缩率小于20%，及即血流速大于置换量的5倍以上置换量25ml/min，或者2.0L/h置换量29ml/min，或者1.75l/hCVVH前稀释K=Q/(1+Q/B)浓缩率小于20%血流速180ml/min，置换液

30ml/min，或2.5l/h血流速200ml/min，置换液35ml/minhuo2100ml/hCVVHDK=Qd（透析液流量）血流速大于透析液流速的3倍透析液25ml/min,或2l/h透析液29ml/min，或者1.75l/hCVVHDF后稀释50%/50%

K=Q+Qd以上所有置换液15ml/min透析液10ml/min置换液14ml/min透析液15ml/min103血液净化基本原理及治疗方式的选择常用的血液净化治疗模式◼血液透析（HD）◼血液滤过（HF）◼血液透析滤过（HDF）◼血液灌流（HP）◼连续性血液净化（

CBP）◼血浆置换（PE）◼血液置换（BE）◼杂合式血液净化治疗104血液净化基本原理及治疗方式的选择谢谢105血液净化基本原理及治疗方式的选择