【文档说明】血栓止血试验诊疗和抗凝治疗培训课件.ppt，共(27)页，264.097 KB，由小橙橙上传

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血栓止血试验诊疗和抗凝治疗凝血象适用于⒈出血和血栓性疾病进行筛查手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。⒉对出血性疾病，可明确具体诊断，如血友病、DIC、纤溶等。⒊若有异常可推出哪个止血环节有异常，又能提供具体治疗措施临床临床临床血栓止血试验诊疗和抗凝治疗2*内皮细胞

激惹和损伤或被激活功能亢进*血小板（量的减少、增高和质的异常或被活化）*血凝系统（因子含量减少、增高、分子结构异常）*抗凝系统（抗凝物质增高或抗凝机理减弱）*纤溶系统（纤溶因子含量减少或功能减弱）*血液粘度增高（FIB）血栓止血试验诊疗和抗凝治疗3凝血瀑布XIIXIIXVIII

外源途径凝血（PT）ExtrinsicPathway内源途径凝血（APTT）IntrinsicPathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纤维蛋白原）FibrinnogenIa(纤维蛋白血凝块)Fibrin,ClotVTFPI（凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）

Thrombin组织凝血激酶TissueThrombolastinF1+2XIXIaIX1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间2.临床表现：VII、XII3.理论进展：①②③④VTF血栓止血试验诊疗和抗凝

治疗4常用的止凝血检测项目血小板计数、出血时间测定PT、APTT、Fbg、TTAT、PC、PS、APC-RDD、FDP、a2-AP、PAI、PLG、vWF凝血因子：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、

Ⅻ肝素、低分子量肝素血栓止血试验诊疗和抗凝治疗5PT外源性凝血筛查监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药物国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ICTH）采用国际正常化比率（INR),作为口服抗凝剂的可靠指标。同一标本在不同实验室用不

同的ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来福音。优点：可比性局限性：1.2.3（VII、IX、X、II）凝血酶原肽段F1+2：是凝血酶原转变成凝血酶过程中

水解出来的2个肽段，它的增高是凝血活性亢进的表现。在应用小剂量抗凝治疗中，F1+2的方法更能反映因子Xa水解凝血酶原的活性。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗6INR与华法林国内资料术前预防深静脉血栓1.5~2.5髋关节和股骨骨折术前预防2.0~2.5深静脉血栓或肺梗死治疗

2.0~2.8短暂发作的局部缺血2.0~2.8心肌梗死2.5~3.0动脉血栓2.5~3.0心瓣膜置换或修复2.5~3.0血栓止血试验诊疗和抗凝治疗7PT结果的临床应用肝疾患严重程度的分类——延长秒数严重肝炎的诊断标准——活性DI

C的诊断标准——PT比口服抗凝剂的监测——INR外因系出血筛选——PT比值和秒数手术前常规检查——PT比值和秒数血栓止血试验诊疗和抗凝治疗8FIB功用：1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗2.诊断局部缺血心脏病的危险性FIB

是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高促进血栓形成的可能解释1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化2)改变血液内皮细胞的切变应力3）中和流离的纤溶酶原4）FIB直接参与凝血与血小板膜蛋白IIb/IIIa结合而介导血小板聚集3.预防血栓形成（独立因素）4.肿瘤病人化疗、转移5.DIC

检测方法：PT衍算法Clauss法血栓止血试验诊疗和抗凝治疗9APTT的临床意义肝素治疗的监测APTT比(1.5～2.5)内源性出血筛选手术前常规(代替凝血时间)血栓倾向的诊断抗凝物质的检测DIC的诊断血栓止血试验诊疗和抗凝治疗10HEP（肝素）肝素分为：1.生理性肝素2.外源肝素

：肝素的生物活性存在差异，因人因病及给药方式而定肝素的有效性决定：1.肝素的浓度2.体内的清除机制3.AT-III的浓度<70%效果减低<50%明显减低<30%肝素无效应用肝素最常用的检测指标：普通肝素-APTT低分子肝素-抗X因子活性肝素治疗检测指标的目的：1

.防止出血2.测定肝素治疗的有效浓度3.肝素抵抗4低分子肝素的监测血栓止血试验诊疗和抗凝治疗11TT（凝血酶时间）检测的临床意义肝素治疗的监测纤溶治疗的监测纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物的检测纤维蛋白原

血症的诊断血栓止血试验诊疗和抗凝治疗13D-二聚体实验对临床的应用价值APTT＋PT＋D-Dimer静脉血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC的早期诊断和治疗、预后评估各种术后DVT（腹部、髋和膝部手术，高发病率、高死亡率）动脉血栓

栓塞（区分高危人群，加强监管）产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护）肿瘤：高凝、转移血栓止血试验诊疗和抗凝治疗14静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞有两种：深静脉血栓症，以及它的并发症-肺栓

塞(PE)诱因制动外科手术后（整形外科手术后+++）癌症.炎症.静脉功能不全肥胖.血管曲张祖辈患有血栓症血栓前状态血栓止血试验诊疗和抗凝治疗15D-二聚体的测定D-二聚体阴性预测值95%以上，可排除静脉血栓如果D-二聚体结果为阳性，其中50%病例为血栓症另外50%病例

为其他临床症状炎症癌症血肿术后出血怀孕老年人任何D-二聚体结果阳性的病例必须做进一步检查（血管造影，超声波检查）血栓止血试验诊疗和抗凝治疗16如何诊断DICPLT:常减低（发生率90-95%）

PT：延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT：自然延长或缩短10s以上，延长占70-90%FIB:含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈进行性下降

，DIC高凝期可增高，低凝期和纤溶亢进期常减低，特异性22%，灵敏度87%。FDP:超过20mg/L，灵敏度85-100%，准确性75%,血栓止血试验诊疗和抗凝治疗17DIC确诊试验D-二聚体是确诊DIC

的特异指标，准确率达93%。DIC时，患者血浆D-D含量明显增高，D-D是区别DIC和原发性纤溶症的重要试验。DIC试验诊断中，当PLT.FIB进行性减低，而FDP.DD进行性增高更有诊断意义血栓止血试验诊疗和抗凝治疗18图10D-二聚体结合静脉加压

超声和同期灌注扫描诊断PE，D-二聚体可以筛出30%的病人。29%的病人需要肺血管造影。本法来源于Bounameaux等人。可疑PE的诊断步骤临床怀疑PE（100）评估主要的临床可能性(PCP)（低，中，高）测D-二聚体低于临界（30）高于临界（70）无PE静脉加压超声阴性（

55）阳性（15）PE通气灌注扫描概率正常/近正常（13）低/中（35）高（7）PCP低（6）中/高（29）肺血管造影无PE阴性（22）阳性（7）PE血栓止血试验诊疗和抗凝治疗19图10D-二聚体测定结合静脉加压超声，可以筛出30%

的病人，且只有2%的病人需要静脉造影。本法源于Bounameaux等人。怀疑DVT的诊断步骤临床怀疑DVT（100）评估主要的临床可能性(PCP)（低，中，高）测D-二聚体低于临界（30）高于临界（70）无DVT静脉加压超声阴性（46）阳性（24）

PCPDVT低/中（44）高（2）静脉造影阴性（1）阳性（1）无DVTDVT血栓止血试验诊疗和抗凝治疗202004ACCP外科围手术期危险分层低危：<40岁，无额外危险因素的小手术。中危：有额外危险因素的小手术40～60岁无额外危险因素的手术高危：>60岁的外科手术4

0～60岁有额外危险因素（先前VTE、恶性肿瘤或分子高凝状态）的手术，极高危：具有多种危险因素的外科手术(年龄>40恶性肿瘤、先前VTE),人工膝或髋关节置换术,髋部骨折手术/大创伤/脊髓损伤等血栓止血试验诊疗和抗凝治疗21全面质量

管理体系结合临床建立质量管理体系分析前、中、后的质量控制临床医生开化验单临床与检验交流符合病人病情病人准备医护人员培训，注意事项采集后送实验室检查标本是否符合要求合理、有效、经济选择项目、提出建议检验人员专业培训参与临床

诊断、查房、医疗活动血栓止血试验诊疗和抗凝治疗22三、怎样根据凝血象分析出血性疾患？血栓止血试验诊疗和抗凝治疗23例1：PLT<20×109/L、PT14s/12s、APTT40s/38s、TT14s/13s、Fg2.5g/L分析：主要为血小板减少，如考虑ITP进一步查1.骨髓象

巨核细胞是否增多或成熟障碍。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗体。4.血小板寿命。治则：1.人血免疫球蛋白200~400mg/Kg.d。2.浓缩血小板一个治疗单位，2.6×1011T1/23~5天。

3.免疫抑制剂。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗24例2：PLT100×109/L、PT56s/13s、APTT54s/38s、TT13s/13s、Fg2.0g/L分析：PT、APTT延长，反应内、外凝系

统因子缺乏。常见于1.肝炎、肝硬化、肝癌。2.口服抗凝剂，如华法令。3.维生素K缺乏，如新生儿出血、肠道吸收不良、阻塞性黄疸、敌鼠中毒。症状特点：轻者无出血，但若手术，切口渗血多，不易止血。重者自发性粘膜皮肤出血。治则：1.维生素K150~100mg/d。2.凝血酶原复合物1

0~20u/Kg.d。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗25例3：PLT100×109/L、PT12s/12s、APTT100s/40s、TT12s/12s、Fg2.0g/L分析：APTT延长，反应内凝因子缺乏，如血友病，经

纠正试验或VIII:C、IX:C可确定血友病甲或乙。临床特点：1.自幼小外伤出血不止。2.男患发病。3.性染色体隐性遗传家族史。治则：1.血友病甲输人血因子VIII浓缩剂10~20u/kg，Q8~12小时，也可用冷沉淀。2.血友病乙输凝血酶原复合物10~2

0u/kg.d血栓止血试验诊疗和抗凝治疗26DIC：PLT50×109/L、PT26s/12s、APTT58s/38s、TT18s/12s、Fg2.0g/L、3P(+++)、FDP定量增多、D-二聚体增多临床特点：有引起DIC的

疾病，可出现低血压、出血、栓塞、溶血。治则：①肝素。②补凝血因子。③抗纤溶。.注意：3P可出现假阳性：①抗凝不佳。②混合不匀。③采血不顺，泡沫太多。④血肿，导管采血。⑤输过陈旧血浆。⑥放置过久，可致PT、APTT延长。血栓止血试验诊疗

和抗凝治疗27