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血栓形成在急性冠脉综合征中作用与治疗进展急性冠脉综合征（ACS)的分类ACSNST↑ACSST↑ACSUANQWMIQWMI急性冠脉综合征的发病机理主流机制:•斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性)次

要机制:•斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛,可与血栓形成并存,亦可单独存在•粥样斑块因脂质浸润而急剧增大决定斑块破裂的因素⚫脂核的大小⚫斑块内炎症活化的程度(巨噬C和T细胞的侵润)⚫斑块纤维帽的厚度(纤维帽内胶原的数量)⚫肩部地区⚫周围动脉压⚫冠状动脉内的舒张压⚫心率斑块

本身的因素斑块以外的因素mod.nachRossR,NEnglJMed340(1999)&Falketal.,Circulation92(1995)纤维帽形成巨嗜细胞积聚坏死核心形成血管壁有脂核的冠状动脉斑块动脉粥样硬化的病理不稳定的有纤维

帽的斑块决定血栓形成类型的影响因素损伤程度:窄而短、宽而深(累及I、III型胶原)脂质核心暴露于血循环表面粗糙程度斑块破裂前的局部狭窄程度血栓形成和血栓溶解间的平衡PlaquerupturePlateletadhesionPlate

letactivationPartiallyocclusivearterialthrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombo

sis&STelevationMIPathogenesisofACSAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):Thrombosis:PlateletsandtheCoagulationSystemXIntrinsicSyst

emExtrinsicSystemSurfacecontactPlateletmembraneXIIXIIaXIXIaIXIXa+VIII+CaInjuryTissueThromboplastin+VIIXa+V+CaProthrombinasecomplexPlateletmembr

aneProthrombinThrombinFibrinogenStabili-zationXIIIaFibrin1.CollagenvWF2.Thrombin3.ADP-Serotonin4.TxA2Platelet-chainFibronectinvWF-c

hainFibrinogenIIIaIIbIbIaIIIaIIbIIIaIIbCa++Ca++IIIaIIbCa++IIIaIIbCa++Steinetal.JAmCollCardiol.1989;14:813-836

.SitesofAnti-ThromboticDrugsTissuefactorPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlateletaggr

egationConformationalactivationofGPIIb/IIIaCollagenThromboxaneA2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitorsBivalirudin

HirudinArgatrobanFactorXaLMWHHeparinThrombo-lyticsST↑AMI抗凝治疗的进展TNK&UFHinASSENT-2versusTNK+LMWHinASSEN

T-3ASSENT-2ASSENT-3Deathrateat30days(%)6.165.99In-hospitalreinfarction(%)4.14.2In-hospitalICH(%)0.930.93In-hospitalmajorbleedings(%)4.662.2Transfusi

on(%)4.252.3LMWH在AMI辅助抗凝中的应用的临床研究⚫AMI-SK,HARTII,TETAMI,ACUTEII,ASSENT3/3+,ASSENT-2⚫FRAMI,BIOMACSII,ESSENTPLUS⚫TIMI25（依诺肝素）STEMI<

6h适合溶栓医生选择溶栓剂(TNK,tPA,rPA,SK)依诺肝素<75y:30mgIVbolusSC1.0mg/kgq12h(住院期)≥75y:NobolusSC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐清除率<30:1.0mg/kgq

24h双盲，双哑ASA30天主要疗效终点:死亡或非致死性MI30天主要安全终点:TIMI主要出血事件UFH60U/kgbolus(4000U)Inf12U/kg/h(1000U/h)用药时间:至少48h由医生决定

是否延长TIMI25研究设计ACC2006。3Outcomesat30Days(ITT)7.54.52.86.932.1012345678DeathNonfatalMIUrgRevascRRPvalue0.920.110.67<0.00010.740.000

8%8%33%26%UFHENOXACC2006。3SecondaryEndPoint(%)Days03691215051015202530ENOXUFH11.7%(1199)14.5%(1479)5.3%6.1%RR0.88(0.79to0.98)P=0.0248hUFHENOX2

80eventsRRR=0.19P<0.000112%RRRTIMI25研究结果:治疗时间与获益死亡、非致死性MI、紧急血运重建联合终点ACC2006。31.40.90.72.11.30.80246810UFHENOX%Events主要出血(致死性+非致死性)颅内出血ARD0.7%

RR1.53P<0.0001ARD0.1%RR1.27P=0.14非致死主要出血ARD0.4%RR1.39P=0.014ACC2006。3TIMI25研究结果TIMI主要出血@30dST↑AMI抗血小板治疗

进展TIMI28:ASA+Clopidvs.单用ASA(2005ACC)⚫可使AMI患者1周内动脉闭塞、再发AMI和死亡危险性下降36%;⚫可使一个月内MACE（死亡、再发AMI、紧急血管重建）下降20%⚫目前推荐联用ASA+Clopid.15-30天非ST段↑ACS抗栓

治疗进展抗血小板治疗规范化(依据指南)一、稳定性CHD稳定劳力型AP、无症状CHD⚫ASA:–75-150mg/d(IA)–50mg/d(>75y)⚫Clopid.–75mg/d(若不能耐受ASA或ASA过敏者)二、不稳定性CHD

（ACS:STEAMI,UAP&NSTEAMI）NSTEACS(UAP&NSTEAMI)⚫ASA+Clopid.:联用9-12月（IA,≤75y）(CURE)⚫GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:高危ACS急性期可联用（Ⅱa）三、PCI术后ASA+Clopid.(IA

,CREDO)ASA300mg/d1月,以后75-300mg/dClopid.首剂300-600mg,以后75mg/d9-12月DES亚组⚫单支DeNovo病变，使用Cypher.Stent:ASA+Clopid.至少3月（IA,SIR

IUS)；⚫单支DeNovo病变，使用TAXUSStent:ASA+Clopid.至少6月（IA,TAXUS).联合抗血小板治疗问题•阿司匹林+氯吡格雷（IA）•阿司匹林+西洛他唑(可长期联用)•氯吡格雷+西洛他唑(至少1月,长期无证据)•

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(高危非ST段抬高ACS于PCI前后应用12-24h)（Ⅱa）2006ACC相关亮点⚫CHARISMATrial入选具有高危血管事件的人群包括明确冠心病、脑血管病或周围动脉疾病的患者临床疗效终点事件Clop+Asp(n=

7802)安慰剂＋Asp(n=7801)P值死亡/心梗/卒中534（6.8％）573（7.3％）0.22死亡238（3.1％）229（2.9％）0.68非致死性心梗147（1.9％）159（2.0％）0.48非致死性卒中149（1.9％）185（2.4％）0.05安

全终点事件Clop+Asp(n=7802)安慰剂＋Asp(n=7801)P值严重出血130（1.7％）104（1.3％）0.09致死出血26（0.3％）17（0.2％）0.17脑出血26（0.3％）27（0.3％）0.89中度出血164（2.1

％）101（1.3％）<0.001结论：⚫Asp+Clop治疗的益处是仅对于ACS患者（CURE)，对于稳定性冠心病患者和脑血管及周围血管疾病患者并无益处，反而增加出血并发症抗凝治疗规范化⚫目前在非ST抬高ACS中可用LMWH替代UFH（ESSENCETIMI11BFRAXI）⚫应用LM

WH一定要注意按公斤体重计算Montalescot最近报道⚫803例ACS给予依诺肝素1mg/kg/次，Q12h，93%抗Xa活性>0.5IU/ml,7%抗Xa活性<0.5Iu/ml，30天的死亡率后者是前者的

3倍不同ＬＭＷＨ临床应用：⚫Enoxaparine(依诺肝素)1mg=100IU(抗Xa活性)1mg/kg/次Q12h⚫Fragmin(达肝素钠)0.2ml=5000IU0.3ml=7500IU⚫Fra

xiparine(那屈肝素)0.1ml=100IU(抗Xa活性)0.1ml/kg/次Q12h建议⚫LMWH的应用剂量应统一到抗Xa活性方面即：100IU/kg/次Q12h介入治疗中应用LMWH替代UFH2006ACC/AHA网上指南ACS患者入院后即给予依诺肝

素皮下注射治疗2次以上者（1mg/kg，Q12h），介入治疗时（在最后1次皮下注射的8h内）可不用给予UFH。（IIa，证据水平B)冠心病PCI应用依诺肝素替代UFH的随机对照研究LMWH(n＝484）UFH(

n=482)P值CAG257(53.1)254(52.7)0.90PCI227(46.9)228(47.3)0.90股A途径261(53.9)174(56.8)0.36股A血肿8(3.1)20(7.3

)0.03In-hos.MACE1(1.4)0(0)30dMACE0(0)1(0.4)CMJ2006:119(5):355-3592006ACC亮点ACUITYTrial（中、高危非ST↑ACS患者）UFH/enox+GPⅡb/Ⅲa抑制剂Biva

lirudin+GPⅡb/Ⅲa抑制剂Bivalirudin+provisionalGPⅡb/Ⅲa抑制剂P值死亡＋心梗＋血管重建＋主要出血11.711.810.10.93，0.015死亡＋心梗＋血管重建7.37.77.80.39，0.32主要出血5.75.

33.00.38，<0.0001结论1.Bivalirudin+GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗NSTEACS不优于UFH/enox+GPⅡb/Ⅲa抑制剂的治疗疗效2.与传统UFH/enox+GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗相比较，单一Bivalirudin+必要时给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗NSTEAC

S出血并发症明显减低，但临床疗效相似因此，Bivalirudin可作为UFH的替代治疗（当UFH诱发血小板减少症时）。20,000例患有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者2/3：年龄大于60岁，STΔ，心肌标志物阳性磺达肝癸钠组2.5mgOD米开朗基罗:

OASIS-5阿司匹林，氯吡格雷，静脉注射GPIIb/IIIa随机分组依诺肝素组1mg/kgBID•主要终点:疗效：9天时死亡、心梗、难治性缺血安全性：严重出血危险收益：死亡、心梗、难治性缺血、严重出血•次要终点：30天及

180天时上述各项指标（特别是死亡）•预期：首先检验非劣效性，然后检验其优效性结果研究治疗以及开放肝素治疗时间至少接受一次药物治疗的患者百分比（%）99.2%治疗天数依诺肝素磺达肝癸钠平均值（SD）5.2（2.3）5.4（2.4）*PCI的部分第30天时的疗效终点依诺肝素磺达肝癸钠死亡/心梗/难

治性缺血8.8%8.1%死亡/心梗6.9%6.2%死亡3.5%2.9%心梗4.2%3.9%难治性缺血2.3%2.2%卒中死亡/心梗/卒中P=0.022P=0.0770.811.2P=0.0316个月时的疗效结果0.811.2依诺肝素磺达肝癸钠死亡/心梗/难治性缺血13.1%12

.1%死亡/心梗11.2%10.3%死亡6.3%5.6%心梗6.3%6.0%卒中1.6%1.3%死亡/心梗/卒中12.3%11.1%P=0.055P=0.036P=0.037P=0.33P=0.029P=0.005严重出血：6个月天数累计风险比0.00.

010.020.030.040.050.06020406080100120140160180风险比0.7295%CI0.63-0.82p<<0.00001依诺肝素磺达肝癸钠OASIS-5结论1.与依诺肝素相比，第9天时磺达肝素不劣于依诺肝素，而且严重出血事件发生率明显降低。磺达肝癸钠的获益-危

险净效益优于依诺肝素2.出血事件增加可显著增加死亡的危险性，出血事件降低与死亡率相关。3.在第1月和第6月时，磺达肝癸钠组的死亡率显著降低4.磺达肝癸钠也显著降低卒中的发生率，因此，采用磺达肝癸钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降2005年ES

C专家共识⚫研究设计中依诺肝素/普通肝素组的抗凝治疗时间过长。⚫研究设计中凡是PCI术前使用依诺肝素超过6小时的患者都将给以UFH静脉冲击量,但在实际研究中,估计至少有20%的患者在接受UFH时,正处于依诺肝素抗Xa的高峰期⚫以上两个事实是直接导致出血增加

,从而使30天,90天死亡和中风不理想的原因。Thankyou!ThankYou世界触手可及携手共进，齐创精品工程