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.1血流动力学监测与治疗.2血流动力学监测概念•是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导.3

什么样的病人需要监测？•麻醉中•围手术期•老年患者•失血•创伤•烧伤•严重感染•基础疾病、心脏功能.4为什么需要监测？.5为什么需要监测？.6血流动力学监测的目的•确定心输出量是否适合组织的氧需要量，如果不适合将．．．•确定血流动力学系统哪个部分

需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备.7心率前负荷?收缩力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷监测目的：哪个部分需要调整？外周血管阻力SVR.8血流动力学监测手段的发展容量反应性无创有创无

创压力指标容量指标心肺交互作用目的：寻求合适的容量监测方法为临床决策提供真实的依据改善组织灌注及氧代谢目标导向！！.9血流动力学ABC理论•ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择•调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12DEDVCABSV.10前负荷状态——静态指标Statichemo

dynamicindicesClassificationIndexMeasurementinstrumentPressometricindicesRAPoftenmeasuredasCVPPAOPCentralvenouscatheterP

ulmonaryarterycatheterVolumetricindicesR/LVEDVR/LVEDAITBVGEDVEchocardiographyEchocardiographyPiCCOPiCCO.11CVP监测➢数值升高✓容量负

荷过多✓右心室功能衰竭✓三尖瓣狭窄及返流✓心包填塞✓限制性心包炎✓肺动脉高压✓慢性左心室功能衰竭➢数值降低✓低血容量？.12Swan-Ganz导管肺动脉嵌顿压（PAWP）：反映左心舒张末压，曾被认为是左心前负荷的“金标准”在没有二尖

瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP≈平均PAP≈LAP≈LVEDP.13压力不再是液体容量反应性的指标•Osman,etal.CCM2007•心脏的充盈压无法预测液体容量反应性用压力推导容量的敏感性和特异性≈50-55%.14Frank-Starling曲线SVP

reload●●SteeporFlat?.15病例•患者女，59岁，因多发性骨髓瘤于血液科行化疗，第8天突发高热，T：39.5℃，伴咳痰增多、气促•2015.3.26血常规：WBC4.7*109/L，N89.4%

，CRP5.68mg/L，PCT<0.05ng/ml；•肺CT：两肺提示炎症，心脏扩大，左室明显•抗感染方案：美罗培南针+氟康唑针.16病例•2015-3-30凌晨患者突发胸闷、气促加重，需半坐位，咳粉红色泡沫样痰，SpO2最低72%，无尿•血气分析：pH7.30，PaCO219.8mmHg，Pa

O253.5mmHg，乳酸2.4mmol/L，BEmmol/L。•BNP1330pg/ml•治疗措施：气管插管+机械通气（模式BiPAP，FiO260%，PEEP4cmH2O）+米力农针+呋塞米针80mg+欣康针+抗感染（利奈唑胺针+卡泊芬净针+美罗培南针）•SpO2维持在92

%左右.17病例•2015-3-30夜间21：30SpO2进行性下降，气急明显，FiO280%效果欠佳，血压依赖大剂量去甲肾上腺素•气道内粉红色泡沫样痰•血气分析：pH7.21，PaCO235mmHg，PaO247mmHg，乳酸3.5mmol/L，BE-14mmol/L•CVP15mmHg•ΔIV

C50%.18•诊断：心源性休克？感染性休克？梗阻性休克？•治疗：肾脏替代？高PEEP、小潮气量通气？液体复苏？溶栓？.19重症超声.20.21△IVC=IVCinsp-IVCexpIVCinsp+IVCexp1835Mat

erialsandmethodsPatientsWestudied39mechanicallyventilatedpatientswithsepticshock.Thisgroupcomprised22menand1

7women,agedbetween20and80years(meanage65€15years).InclusioncriteriaweresepticshockasdefinedbytheInternationalSepsisDefinitions

Conference[10],andtheclinicalrequirementforarapidvolumechallenge(8mL/kgof6%hydroxyethylstarchover20min)accordingtotheattendingphysician.Thephysicia

n’sdecisionwasbasedonthepresenceofclinicalsignsofacutecirculatoryfailure(lowbloodpressureorurineoutput,tachycardia,mottling),or/andbiologica

lsignsoforgandysfunction(renalorhepaticdysfunction,hyper-StudyprotocolAllpatientsweresedatedandmechanicallyventilatedinavolume-controlledmodewith

atidalvolumeof8–10mL/kg.Twosetsofmeasurementswereperformed:thefirstpriortovolumeexpansionandthesecondimmediatelyaftervolumeexpa

nsion.Ventilatorysettingsaswellasdosagesofvasopressivedrugswereheldconstantthroughoutthestudy.AllDoppler-echocardiog

raphicmeasure-mentsweremadeoff-linefromthevideotaperecording.StatisticalanalysisResultswereexpressedasmean€SD.Theeffectsofv

olumeex-pansiononhemodynamicparameterswereassessedusinganon-parametricWilcoxonranksumtest.Assumingthata15%chan

geincardiacoutputwasrequiredforclinicalsignificance[6,7],patientswereseparatedintorespondersandnon-respondersbychangeincardiacoutputof15%and<

15%followingthevolumechallenge.Thecomparisonofhemodynamicparameterspriortovolumeex-pansioninresponderandnon-responderpatientsw

asperformedusinganon-parametricMann-Whitneytest.LinearcorrelationsweretestedusingtheSpearmanrankmethod.APvalue

lessthan0.05wasconsideredstatisticallysignificant.ResultsVolumeexpansioninducedasignificant(P<0.001)in-creaseincardiacoutput(5.7€2.0vs6.4€1.9L/

min),maximumDIVC(18.7€5.0vs21.5€3.8mm)andminimumDIVC(16.8€5.5vs20.5€4.0mm)andasignificantde-creaseinDDIVC(13.8€13.6vs5.2€5.8%).Thepercentincr

easeincardiacoutputwasnegativelyandweaklycorrelatedwiththepre-infusionmaximumDIVC(r=0.44,P<0.01)andminimum

DIVC(r=0.58,P<0.001).Averycloserelationship(Fig.2)wasobservedbetweentheFig.1Exampleofechographictime-motionrecordingofrespira-torychang

esininferiorvenacavadiameter(DIVC)>12％－18％.22CriticalCare2012,16:R188•△IVC>40%患者通常对液体负荷有反应•△IVC<40%也不能排除具有容量反应性.23床

旁胸片及超声(2D).24床旁超声（Mmode）左胸前壁右胸前壁.25床旁超声心动图胸骨旁长轴心尖四腔.26病例•根据胸片、超声首先考虑肺炎、感染性休克、ARDS•PEEP上调至10cmH2O•林格液250ml半小时输注后•CVP18mmHg

，IVC2.0cm无变异率（存在自主呼吸）下一步怎么办？.27心脏到外周动脉压力波和流速波波形和波幅的变化.2812040455AirwayPressure(cmH2O)ArterialPressure(mmHg)2secondsPulsePressure(PP)=PPmax-PPm

inSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminPPV&SPVMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999.2

9动态指标Usingheart–lunginteractionstoassessfluidresponsivenessduringmechanicalventilation.30动态指标Usingheart–lunginteractionstoassessfluidresponsi

venessduringmechanicalventilationMichardF.AmJRespairCritCareMed1999;159:935–939..31机械通气吸气相心肺交互作用肺静脉毛细血管内大量血液被挤压

入左心室左心室血量增多，导致此时SV立刻上升胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV肺静脉系统血量输出上升胸腔内压肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升.32PPV/SVV/S

PV的应用条件•充分镇静、被动机械通气•较大的潮气量（>8ml/kg）•窦性心律，HR<130次/分PiCCO的技术原理经肺热稀释技术动脉脉搏轮廓分析技术.34监测参数：心输出量每搏量每搏量变量体循环阻力胸内血容量

（ITBV）血管外肺水（EVLW）可得到定量指标：心输出量（CO）、胸内血容量（ITBV）、全心舒张末血容量（GEDV）、心功能指数（CFI）、外周血管阻力（SVR）、血管外肺水（EVLW）、血管通透性指数（PVP

I）PiCCO(pulseindicatorcontinouscardiacoutput).35PiCCO•CI4.4L/min/m2CFI7•SVRI999DSm2/cm5（去甲肾上腺素维持）•EVLWI40.4ml/kg•ITBVI787ml/m2•G

EDVI630ml/m2•PVPI8.6•诊断与超声一致•血流动力学评估：血管内容量不足、肺水明显增高•措施？.36血流动力学监测事实任何一种监测装置，无论简单还是复杂、有创或无创的、精确的和不精确的都不能改善病情的结局

除非同时进行能够改善病情结局的治疗Pinsky&Payen.FunctionalHemodynamicMonitoring,Springer,2004.37生理学上的真理•不存在“正常心输出量”这个说法•心输出量存在下列两种情况–足够满足代谢的需

要–不足以满足代谢的需要•仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值.38血流动力学监测如何优化？•不同监测有不同的监测重点•没有一个监测手段是全能的•了解每个监测手段的限制•只有能指导治疗的监测手段才能改善病情！.39血流动

力学治疗：如何优化？•治疗的目标导向•治疗的方法选择•治疗的强度•治疗的可控性.40机械通气：对血流动力学治疗的作用.41血流动力学治疗的流程：目标与目的基础监测组织氧合微循环最佳前负荷容量反应性心输出量心肌收缩力心功能最佳后负荷最佳灌注压起点终点.42谢谢！