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血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用2023/5/241主要内容一、定义二、原理和方法三、临床应用1.肾脏疾病2.器官移植3.结缔组织疾病4.高脂血症5.血液系统疾病6.神经系统疾病血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用2血浆净化疗法定义Plasmapurification分离置换血浆清

除血浆中蛋白领域致病物质血液净化的一种新方法血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用3血浆置换治疗历史•1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念将含有致病物质血浆去除，补充正常血浆•1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功•1967年

Lipore应用于重症肝炎治疗•1975年Lockwood用于治疗Goodpasture综合征•1978年Berttle治疗格林-巴列综合征取得成功•1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎血浆净化治疗在难治性疾病中的

临床应用4目前血浆置换技术得到迅速发展并不局限于单纯血浆交换（Plasmaexchange)已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病已不能用单纯血浆交换一词所涵益提出血浆净化疗法一词可能更切当血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用5主要内容一、定义二、原理和方

法三、临床应用1.肾脏疾病2.器官移植3.结缔组织疾病4.高脂血症5.血液系统疾病6.神经系统疾病血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用6血浆净化治疗难治性疾病原理自身抗体，病理性抗体的清除作用清除受损血管内皮上附着的免疫复合物抗体及CIC清除，减轻组织器官的

免疫性损害清除血管内病理性蛋白降低血粘度，改善微循环炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用免疫调节作用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用7血浆净化的免疫调节作用自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：•活化T淋巴细胞数量下

降•自然T细胞百分比增加•下降的CD4/CD8比例正常化这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用BraunN:TherApher1999;3(3):240血浆净化治疗在难治性疾病

中的临床应用8血浆净化技术的前提－血浆分离•离心法：多用于血液成分的分离采取•膜分离法：血浆净化治疗的主流方法膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用9膜分离法血浆净化疗法•单纯血浆交换法（Plasmaexcha

nge,PE)•血浆成分交换法•血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用10血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用11单纯血浆置换治疗血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用12一、单纯血浆

交换法非选择性血浆置换法丢弃分离血浆等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分如重症肝脏疾病等血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用13单纯血浆交换法优点：如用新鲜冻干血浆置换在清

除致病物质同时补充凝血因子等缺点:病毒等感染风险过敏反应资源受到限制治疗费用较昂贵血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用14膜分离法血浆净化疗法•单纯血浆交换法（Plasmaexchange,PE)•血浆成分交换法•血浆吸附法（Plasmaperfusion,

PP）血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用15二、血浆成分交换法•双重膜滤过法（Doublefiltrationplasmapheresis,DFPP）•冷滤过法（Cryofiltration)•热滤

过法（Thermofiltration)•肝素诱导LDL沉淀法（HeparinextracorporalLDLprecipition,HELP)血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用16血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用1

7DFPP治疗移植前高敏病人血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用181.双重膜滤过法(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小(130-300Ao）血浆成分分离器相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质回输白蛋白等小分子蛋白适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时如自身免

疫性疾病、高脂血症等血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用19双重膜滤过法(DFPP)优点：相对选择性清除致病因子可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器白蛋白丢失量减少一般可用白蛋白液补充减少病毒等感染风险及过敏反应缺点:仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用

202.冷滤过法（Cryofiltration)分离的血浆经冷却装置冷却至40C使冷凝集蛋白等沉淀再经膜孔0.1-0.2m滤过器滤过去除冷沉淀物滤过血浆经复温后回输体内血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用21冷滤过法优点：选择性清除致病关联物质白蛋白及正常血浆成分损失少可不补充或

仅少量补充白蛋白等胶体液采用本法的先决条件是致病物必须具有冷凝集特点常用于慢性类风关、冷球蛋白血症免疫复合物病等血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用223.热滤过法（hermofiltration)分离的血浆经加温至400C有助于LDL与HDL分离

再通过离心法或滤过法清除LDL该方法提高了LDL的清除效率和特异性血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用234.肝素诱导LDL沉淀法（HELP）为清除LDL而设计优点：LDL清除特异性高可特异性清除LDL、LP及纤

维蛋白原缺点：方法较繁琐，需特殊设备血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用24血浆置换新技术HELPsystem示意图病人血液血细胞血浆恢复PH及脱水去除剩余肝素LDL沉淀膜滤过肝素醋酸缓冲液血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用25膜分离法血浆净化疗法•单纯血浆交换法（P

lasmaexchange,PE)•血浆成分交换法•血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用26血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用27三、血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质优点：

特异性吸附无白蛋白等血浆成分丢失无需补充液无病毒等感染风险缺点：吸附器价格较贵需用特异性吸附器血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用28血浆吸附原理生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附）血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用29抗原抗体结

合补体结合Fc结合药物受体结合静电结合疏水结合免疫吸附物理吸附血浆吸附方式血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用30吸附方式固化物吸附对象治疗疾病抗DNA抗DNA抗体SLE、APS抗原抗体结合血型糖链抗血型抗体ABO

不合移植原胰岛素抗胰岛素抗体I型糖尿病免疫吸附血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用31吸附方式固化物吸附对象治疗疾病抗抗LDL抗体LDL高脂血症抗原抗体结合抗AFP抗体AFP肝癌体抗HBs抗体HBs乙型肝炎免疫吸

附血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用32吸附方式固化物吸附对象治疗疾病补体结合Clq免疫复合物RA、SLEFc结合蛋白AIgG、免疫复合物去致敏抗体、AR等药物受体多粘菌素B内毒素内毒素血症结合免疫吸附血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用33吸附方式固化物吸附对象治

疗疾病聚硫酸菌葡聚糖LDL、抗CL抗体高脂血症、APS阴聚丙烯酸LDL高脂血症静电结合离子肝素LDL高脂血症物理吸附血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用34血浆净化动力学•血浆容量估算•致病因子分布容积和半寿期•血浆成分的筛系数•置换

量与物质清除的关系血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用35血浆容量（PV）估算PV=(1+Hct)(b+cw)Hct:血球压积w：体重（kg)b:常数，男性1530，女性864c:常数，男性41，女性47.2简

化计算公式（Hct正常时）：PV=40ml/kg体重血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用36致病因子的分布容积和半寿期致病物质的分布容积决定了单次治疗对其清除的效率致病物质的半寿期决定其治疗后的血浆返弹速度和治疗间隔时

间血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用37表2，常见血浆蛋白的分布容积及半寿期血浆蛋白分子量血管内分布半寿期正常血清浓度（KD）（%）（天）（g/L）白蛋白69401935-45IgG18050216.4

-14.3IgA1505060.3-3.0IgM9008050.6-3.5LDL-胆固醇13001003-51.4-2.0(-脂蛋白)血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用38血浆净化治疗后血浆蛋白返回时相第一时相：血管内外血浆蛋白再平衡（重新分布）约持续6-12h返回速度取决于蛋白的分布容积第

二时相：体内蛋白质的再合成历时约12-36h应用细胞毒药物抑制B细胞可减少病因性Ig再合成血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用39血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题血浆置换的技术问题蛋白浓度基础百分比时间（天时间（天）ABCA：血浆置换所清除B：重新

分布C：再合成血浆置换蛋白动力学（清除、重新分布、再合成）血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用40血浆净化疗法频度取决于致病因子的分布容积半寿期、返弹时相及治疗的置换量一般治疗后24-48h血管内外蛋白达平衡血浆净化

频率一般间隔24-48h较宜血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用41表4，PE时血浆置换量与物质清除的关系置换的PV数置换后血管中物质的清除率（%）0.5351.0551.5652.070血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用42血浆净化置换液条件•合适的电解质

成分和胶渗压•生物相容性好，无蓄积性•无致敏性•无病毒等感染风险•可快速大量及反复输入•价格便宜血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用43临床常用血浆净化置换液一、人血浆制剂➢新鲜人血浆新鲜冻干血浆（FF

P）新鲜血浆➢人血浆成分制剂白蛋白人血浆蛋白制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂二、血浆代用品➢右旋糖酐制剂➢淀粉和动物性胶原制剂血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用44新鲜人血浆用于改善及维持循环血量补充凝因子及正常血浆蛋白多用于重症肝

脏疾病等有过敏及病毒等感染风险血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用45白蛋白溶液与FFP相比感染风险降低一般用5%白蛋白林格氏液在低蛋白血症者用7%浓度大量置换时可能增加易感性和出血倾向严重肝损者可能造成致死

性出血倾向血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用46•免疫球蛋白制剂低球蛋白血症时使用•凝血因子制剂凝血因子缺乏出血倾向增加时使用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用47置换液选择及置换量一般原则➢疾病性质➢选择血浆净化方

法血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用48单纯血浆交换疗法（PE）一般用FFP等量置换,也可与白蛋白液并用，一般不超过1/3量FFP含枸椽酸,大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血风险预防：100mlFFP加10%葡酸钙0.5-1.0ml双重滤过法（DFPP）通常用5-7%白蛋白液

等量置换一般置换量500-1000ml冷却滤过法（Cryfiltration)体重较重者一般无需补充置换液体重较轻者可适当补充白蛋白制剂血浆吸附法一般无需置换液血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用49血浆净化疗法的临床应用指征对于病因明确致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好目前治疗领域

已扩大至200多种疾病血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用50表5，可采用血浆净化疗法治疗的疾病系统疾病具体疾病致病因子及性质结缔组织病类风湿性关节炎冷球蛋白-异常蛋白类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体－自身抗体免疫复合物系统性红斑狼疮抗ＤＮＡ抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗K

u抗体等—自身抗体免疫复合物进行性系统性硬化抗非组蛋白核抗体—自身抗体免疫复合物硬皮病抗Scl-70抗体—自身抗体免疫复合物混合结缔组织病ANA，抗U1RNP抗体、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗体、RF—自身抗体干燥综合征抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、E

NA、ANA—自身抗体重叠综合症抗Ku抗体等—自身抗体结节性多动脉炎冷球蛋白、巨球蛋白—异常蛋白RF—自身抗体免疫复合物雷诺病冷球蛋白、巨球蛋白—异常蛋白血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用51神经系统疾病重症肌无力冷球蛋白—异常蛋白抗乙酰胆碱受体抗体

、抗骨骼肌抗体—自身抗体多发性硬化抗髓鞘质抗体—自身抗体Guillain-Barer综合征抗髓鞘质抗体、抗SP-B8抗体—自身抗体免疫复合物多发性肌炎和皮肌炎抗PM-Scl抗体—自身抗体多神经根神经病抗SP-B抗体—自身抗体多发性神经病冷球蛋白、巨球蛋白肝脏疾病暴发

性肝炎、肝衰竭蛋白结合性毒素—异常蛋白原发性胆汁性肝硬化蛋白结合性毒素抗线粒体抗体血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜抗血小板抗体—自身抗体血栓性血小板减少性紫癜抗血小板抗体免疫复合物自身免疫性血友病甲抗凝血因子Ⅷ抗体—自身抗体自身免疫性溶血性贫血抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素—自身抗体恶

性贫血固有因子抗体—自身抗体AIDS抑制因子（？）—异常蛋白抗淋巴细胞抗体—自身抗体免疫复合物过敏性紫癜免疫复合物副蛋白血症副蛋白质—异常蛋白巨球蛋白血症（高粘滞综合症）巨球蛋白冷球蛋白血症冷球蛋白肾脏疾病抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体—自

身抗体Goodpasture(综合症)抗肾小球基底膜抗体免疫复合物介导肾炎免疫复合物肾移植排斥反应抗HLA抗体—自身抗体免疫复合物续表，5血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用52癌症CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等—异常

蛋白肿瘤特异性抗体—自身抗体免疫复合物其它家族性高胆固醇血症LDL、VLDL—异常蛋白中毒蛋白结合毒素—异常蛋白I型糖尿病抗胰岛素受体抗体—自身抗体支气管哮喘IgE—自身抗体荨麻疹IgE溃疡性结肠炎抗结肠内脂

多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗体—自身抗体Graves病长效甲状腺刺激物（IgG）—自身抗体自身免疫性甲状腺炎抗微粒抗体—自身抗体Addison病抗肾上腺皮质细胞抗体—自身抗体自身免疫性慢性萎缩性胃炎抗壁细胞抗体—自身抗体天疱疮抗上皮细胞膜糖蛋白抗体—自身抗体血型不合妊娠针对胎儿红细胞

膜上抗原的血清抗体，如抗D抗体内毒素性休克内毒素多脏器功能衰竭细胞因子及各种体液介质重症急性胰腺炎细胞因子及各种体液介质续表，5肿瘤血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用53表6，血浆净化的主要适应征疾病或综合征拟被清除的致病因子血浆净化可作为首选治疗手段的

疾病冷球蛋白血症冷球蛋白抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）Guillain–Barre综合征抗髓鞘质抗体高粘滞综合征*IgM微血管病性血小板减少症（TTP／HUS）*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固

醇血症低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力抗乙酰胆碱受体抗体药物过量过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）*蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲凝血因子Ⅷ抑制物新生儿溶血IgM血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病急进性肾小球肾炎不明，抗GBM抗体，ANC

A，免疫复合物抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤IgG累及肾脏的轻链病轻链系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）抗DNA抗体*当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗以下分别介绍不同系统疾病的血浆净化治疗方案(略

)血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用54一、血浆净化在肾脏疾病中的临床应用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用55血浆净化在肾脏疾病中的应用1.急进性肾小球肾炎（RPGN）2.抗GBM疾病Goodpasture综合征3.溶血性尿毒症综合征（HUS）

4.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）5.IgA肾病、紫癜性肾炎（HSPN）血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用56一、急进性肾小球肾炎（RPGN）疾病概念•快速进行，数周至数月进入肾功能不全状态•活检

有明显新月体形成的肾疾病•ANCA阳性的病例•多数呈自身抗体阳性或CIC升高血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用57急进性肾小球肾炎（RPGN）•肾功能常呈急速下降•应积极进行血浆净化治疗，抢救肾脏功能•必需与药物治疗并用血浆净化治疗在难治

性疾病中的临床应用58急进性肾小球肾炎（RPGN）血浆净化指征RPGN确诊，肾功能进行性低下，肾活检判定为：•抗GBM抗体型•免疫复合体型•免疫缺乏型血管炎表现血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用59急进性肾

小球肾炎（RPGN）血浆净化方法•PE或DFPP•置换量：每日1个PV3-5次血肌酐未下降至正常者隔日1个PV5次血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用60急进性肾小球肾炎（RPGN疗效判断标准•Ccr的改善•高BUN血症的改善•自身抗体效价下降•肾活检病理情况改善血浆净化治疗在

难治性疾病中的临床应用61急进性肾小球肾炎血浆净化注意事项•合并肾衰时同时透析治疗•无尿或已接受透析不是停止血浆净化指征•ANCA阴性病人血浆净化也有效•新月体形成与短期预后不完全一致血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用62二、抗GBM疾病血浆净化指征•急进性肾衰伴

RBC管型•肾活检符合抗GBM疾病•溶血和/或肺出血血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用63抗GBM疾病血浆净化方法•一般采用DFPP每日2个PV7天•置换量可为去除量的85%左右第3次治疗后，去除量的50%用FFP置换血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用64抗GBM

疾病疗效判断标准：•尿量增加•Scr下降•血气改善•抗GBM抗体下降血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用65抗GBM疾病注意事项：•治疗越早，预后越好•如治疗7天后Scr仍未下降至正常继续隔日1次5次血浆净化治疗在难治性疾病中

的临床应用66抗GBM型新月体急进性肾炎各种疗法比较疗法病例数死亡或透析改善传统疗法8172（89%）9（11%）冲击疗法1210（83%）2（17%）四联疗法33（100%）0血浆置换+免疫抑制剂7541（

55%）34（45%）BoltonWK.UseofPulseMethylprednisoneinprimaryandMultisystemicGlomerularDisease.In:RobinsonRR,DennisVW.Nephrology.Vol1,NewYork:S

pringe-Verlag,1994:1474-1485血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用67Goodpasture综合征疾病概念是一种合并有肾脏病变、咯血、血痰表现的肺部病变综合征肾小球基底膜、肺泡毛细血管基底膜均有病变可见IgG、补体的线状沉积血清中抗基底膜抗体

阳性血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用68Goodpasture综合征病因与血浆净化关系抗基底膜抗体存在，造成基底膜损害肾脏病变中常发生RPGN肺部病变中常伴有咯血等呈重症急进性急性期血浆净化与

激素免疫抑制剂并用有一定疗效部分病例仅通过药物治疗将会慢性化或发展至肾功能不全血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用69Goodpasture综合征血浆净化指征•肾功能损害•肺部症状严重者但应与激素及免疫抑制

剂并用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用70Goodpasture综合征血浆净化方法：(1)可选用DFPP或PP最初每日3L3-5天，此后每周2-3次，共12次（2）PA抗基底膜抗体大多属于IgG

、IgG4型与蛋白A结合率100%血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用71Goodpasture综合征疗效判断标准•肺部病变（症状、呼吸功能、X线）改善•肾脏病变（肾功能、尿量、尿蛋白、肾病理）改善•抗基底膜抗体下降血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用72四、溶血性尿毒症综合征(HUS)是一个伴有

血管内皮功能障碍的血栓形成、溶血、血小板减少肾性血栓性微小血管病造成的肾功能损害,尿毒症常伴脑病发病的综合征血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用73溶血性尿毒症综合征(HUS)，发病的重要原因：•风湿性疾病•毒素产生的病原性大肠杆菌感染•丝裂霉素C等抗肿瘤药物•环孢素

•分娩等血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用74溶血性尿毒症综合征(HUS)病因与血浆净化关系HUS时前列腺环素生成减少含前列腺环素的正常血浆输注有治疗作用根据发病原因清除不同的致病物质如自身抗体、CIC、药物及毒素

等单纯输血浆无效的病例，有报道通过血浆净化治疗有效血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用75溶血性尿毒症综合征(HUS)血浆净化指征急性，重症持续性的中枢神经症状D-HUS病例复发病例亚急性病例遗传性病例

应尽早进行治疗血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用76溶血性尿毒症综合征(HUS)血浆净化方法：一般选用PE治疗，每次置换2-3L，连续3-5天，此后每周3次，共约6-15次置换液：FFP血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用77溶血性尿毒症

综合征(HUS)疗效判断血小板计数正常凝血酶原时间正常化血尿中FDP正常化溶贫改善肾功能改善血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用78溶血性尿毒症综合征(HUS)注意事项HUS是由多病因所致应尽快找到病因并针对性治疗血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用79血浆置换在溶血尿毒综合征（HU

S）中的临床应用对象与方法：33例HUS患者，采用TPE方法结果：完全缓解16例，部分缓解6例，死亡13例。Martinez-Frances-A;Pereira-A;Ordinas-AMed-Clin-Barc.1

997Jun7;109(2):49-52血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用80四、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）•肾小球呈局灶节段状细胞增殖、硬化并进行性发展•多表现为肾病综合征•难治性及激素抵抗性•预后较差•肾移植后复发率约20-40%其中一半发展为慢性移植肾失功血浆净化治疗在难治性疾

病中的临床应用81局灶节段性肾小球硬化（FSGS）血浆净化治疗的病理基础•高脂血症时阳性电荷的载脂蛋白B，沉积在系膜区并被酸化促使巨噬细胞浸润并分泌细胞因子引起硬化•某些病例血中存在使白蛋白在GBM通透性增加的

因子（VPS）发病初期淋巴细胞功能异常可能与VPS产生有关•高脂血症时，LDL受体低调，使环孢素进入细胞内减少，清除LDL可使环孢素效果增强血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用82局灶节段性肾小球硬化（FSGS）•血浆净化指征：对激素及CsA抵抗的FSGS•血浆净

化方法：LDL吸附法或DFPP一次处理血浆3L左右，每周1-2次12次为一个疗程•疗效判断标准：尿蛋白减少，激素、CsA效果增强血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用83五、IgA肾病、紫癜性肾炎（HSPN）疾病概念：IgA肾病是一种伴有系膜IgA-IgG沉积的肾病以血尿、蛋白尿、高I

gA血症为主肾脏病理系膜区有IgA、C3沉积•HSPN被认为是IgA免疫复合物沉积所致的系统性血管炎的一种血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用84IgA肾病、紫癜性肾炎（HSPN）病因与血浆净化关系•已证明血中有CI

C存在系CIC在血管及系膜上沉积而致病•IgA肾病也有预后不良的病例即使用冲击疗法也不难以阻止肾功能急速低下•IgA肾病患者肾移植后有复发现象说明血中可能存在致病物质•已有报告血浆净化治疗有效血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用85IgA肾病、紫癜性肾炎（HSPN）血浆净化指征

•HSPN的所有病例•肾功能急速低下的IgA肾病血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用86IgA肾病、紫癜性肾炎（HSPN）血浆净化方法PE或DFPP每日2-3L3-5天此后每周2-3次共12次判断疗效血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用87IgA肾病、紫癜性肾炎（HSPN）

疗效判断•蛋白尿、血尿、高血压的改善•Ccr改善•肾病理情况改善•血IgA免疫复合物浓度下降血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用88二、血浆净化器官移植领域临床应用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用89器官移植血浆净化作为体液免疫的调节手段用于•移植前清除ABO血

型不合的抗A、抗B抗体•淋巴毒试验阳性的抗HLA抗体清除•移植后体液性排斥治疗•选择性清除淋巴细胞•肾移植后再发性FSGS治疗•异种移植清除自然抗体等血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用90一、ABO血型不合肾移植ABO血型由RBC膜抗原物质决定除RBC膜，体内多种细胞

膜上也有存在进行ABO血型不一致的肾移植时存在于受体血清中的抗血型抗体与存在于移植肾血管内皮中的抗原物质结合可引起超急性排斥反应血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用91ABO血型不合肾移植在肾移植前通过血浆净化计划性地清除抗A、

抗B抗体，可以获得成功的肾移植使过去被认为是禁忌的ABO血型不合肾移植通过血浆净化治疗后成为可能血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用92ABO血型不合肾移植血浆净化方法可选用PE、DFPP和PAPE：存在感染和淋巴细胞输入引起GVHD风险DFPP：从致病物质的清除效率上讲效

果较好PA：从致病物质清除的特异性来讲效果更好一般使用Biosynsorb吸附灌一般移植前治疗3-4次抗体效价下降后再进行肾移植血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用93血浆置换和免疫吸附在ABO血型不相容活体肾移植中的应用对象：93例ABO血型不相

容活体肾移植方法：术前血浆置换和/或免疫吸附+术中脾切除+移植物局部150rad照射。结果：70例患者术后抗ABO滴度维持在1：4以下，23例滴度上升大于1：16，其中16例大于1：3211例移植物失功。Ishida-H;Koyama-I;Sawada-T;

Transplantation.2000Aug27;70(4):681-5血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用94二、移植前致敏抗体（抗HLA抗体，PRA）清除移植前由于输血、妊娠、感染以及多次移植后机体可产生抗淋巴细胞抗体血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用95移植前致敏抗体（PR

A）清除PRA阳性患者移植后发生超排及急性血管性排斥可能性很高移植前积极地清除致敏抗体可显著提高这类患者移植肾生存率血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用96移植前致敏抗体（PRA）清除血浆净化方法：DFPP：每周1-2次，每次1-1.5个PV置换液：5%白蛋白液PRA强阳

性者可联合大剂量球蛋白和/或MMF治疗提高抗体清除效果和抑制再生成血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用97DFPP和/或IA在致敏患者中的应用共40例致敏受者38例术前接受DFPP治疗，平均1.9±1.2次，18例患者PRA转为阴性。PRA由治疗前62

.3%±21.2%降至18.6%±20.1%，平均下降44.8%±19.6%，p<0.001。另2例PRA>90%的超高敏受者DFPP和IA联合治疗，PRA下降至40.2%和33.3%。均接受肾移植手术。血浆净化治疗在难治性疾病中的临床

应用98致敏患者预处理组与未处理组术后AR发生的比较致敏患者总例数AR例数预处理组409(22.5%)未处理组3616*(44.4%)合计7625*X2=4.13,P=0.04血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用99三、

移植后抗排斥治疗体液性排斥反应一般对药物治疗无效这类排斥反应移植肾失功率很高血浆净化是治疗这类排斥的一种有效方法并成为免疫调节的手段之一血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用100移植后抗排斥治疗血浆净化抗排斥治疗机理•主要是对体液免疫的调节即清除抗体和CIC•通过

体液免疫调节可能间接调节细胞免疫免疫系统并不是细胞和体液免疫调节各自单独发生作用，而是相互连动的一个复杂过程•清除受损血管内皮上附着的免疫复合体，降低血粘度，改善微循环血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用101移植后抗排斥治疗血浆净化指征•病理证实的急性体液性排斥•激素和/或抗

淋巴细胞球蛋白抵抗的急性排斥•供体特异性抗HLA抗体阳性的排斥•慢性体液性排斥•PRA阳性患者术后一周内发生的排斥血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用102移植后抗排斥治疗血浆净化方法：根据排斥病理类型及临床情况可选择PE、DFPP、冷却滤过法和血浆吸附法血浆净化治疗在难治性疾病

中的临床应用103临床资料各组血管性排斥病例构成：术后48h内>48h合计III型II型III型II型治疗组３1３2431对照组00246合计3152837本院血浆净化技术抗排斥结果血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用104抗排斥治疗措施治疗组：•排斥发生后M

P+ATG／OKT3治疗5天；•同时进行DFPP治疗，根据治疗反应每例患者进行1－5次DFPP治疗。对照组：•采用MP+ATG／OKT3治疗，ATG／OKT3治疗时间5－10天。本院血浆净化技术抗排斥结果血浆净化治疗在难治性疾病

中的临床应用105治疗组对照组<48h>48h合计排斥逆转，移植肾功能好转0440排斥逆转，移植肾功能恢复123241排斥未逆转,移植肾功能丧失2135治疗组28例（90.3％）排斥逆转，对照组16.7％结果本院血浆净化技术抗排斥结果血浆净化治疗在难治性疾病

中的临床应用106三、血浆净化在结缔组织疾病中临床应用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用107结缔组织疾病血浆净化应用•系统性红斑狼疮（SLE）•慢性类风湿性关节炎（RA）•抗磷脂抗体综合征（ARS）血浆净化治疗在难治性疾病中的临床

应用108一、系统性红斑狼疮（SLE）是一种病因不明的自身免疫性疾病其发病与抗ds-DNA等自身抗体及CIC有关以清除这些物质为目的的血浆净化方法是SLE治疗的方法之一血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用109系统性红斑狼疮（SLE）疾

病概念•是皮肤、关节、浆膜、心、肺、肾、神经等多脏器受累的疾病•是典型的免疫复合体病，组织内免疫复合物沉积、补体激活造成多脏器损害•SLE的病因与遗传、免疫异常、内分泌异常、环境因素等复杂相关血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用110系统性红斑狼疮（SLE）血浆净化指征：一般适用于急速进行性狼疮性

肾炎及中枢神经系统狼疮对下列病例有一定疗效•对药物疗法无反应，难治性、活动性高•自身抗体、CIC呈现高值•冷球蛋白血症•高球蛋白血症性紫癜•高粘滞综合征•因副作用无法使用主治疗药物者血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用111

系统性红斑狼疮（SLE）血浆净化方法：•可采用PE、DFPP、冷却滤过、血浆吸附等•抗ds-DNA抗体、抗心磷脂抗体的吸附材料已应用于临床•每次1个PV以上，开始每周2-3次•为抑制反跳现象，应与药物并用血浆净化治疗在难

治性疾病中的临床应用112二、慢性类风湿性关节炎（RA）疾病概念•以关节滑膜增生性炎症改变为主的原因不明的疾病•好发于30-50岁女性，男女比为1：3•临床症状主要表现在关节局部•大部分为慢性进行性发展至关节变形、强直等•如表现为血管炎造成的关节外症状的病态称为

恶性类风湿性关节炎（MRA）血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用113慢性类风湿性关节炎（RA）的发病与自身免疫有关其发展过程有巨噬细胞、T细胞、嗜中性细胞、滑膜细胞、软骨细胞、破骨细胞等参与涉及细胞因子、接着因子、蛋白酶前列腺

素、氧自由基、一氧化氮等各种因子血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用114慢性类风湿性关节炎（RA）治疗目标•减轻炎症•纠正免疫异常•以减轻疼痛、关节畸形、强直等•提高患者的生活质量血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应

用115慢性类风湿性关节炎（RA）治疗方法：•基础治疗及理疗•药物治疗•血浆净化和细胞净化疗法•外科治疗等血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用116慢性类风湿性关节炎（RA）血浆净化指征•对药物治疗抵抗，进展期

活动性病例•由于过敏或副作用，使药物无法继续使用的病例•类风湿因子、CIC呈高值的病例•合并高球蛋白血症造成的血液高粘滞状态•MRA血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用117慢性类风湿性关节炎（RA）血浆净化方法（1）根据临床病态不同可选择•PE：全血浆置换•DFPP：清除较大分子致

病物质•冷却滤过：冷凝集致病因子清除•免疫吸附：苯丙氨酸配位体吸附材料血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用118慢性类风湿性关节炎（RA）血浆净化方法（2）•置换量：一般一次1个PV左右但应根据体重、年龄、

全身状况等调整•频率：临床导入初期每周2-3次见效后逐渐延长间隔时间以每月2-4次的维持治疗为宜血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用119慢性类风湿性关节炎（RA）疗效判断标准•关节痛、晨僵、握力、步行时间及高粘滞综合征伴随症状改善•皮肤溃疡、坏死、多发性单神经炎、皮下结节等关节外症状

改善•实验室检查（ESR、血粘度、高球蛋白血症、CIC、RF等）结果改善•药物剂量可减少血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用120慢性类风湿性关节炎（RA）注意事项•单次治疗效果是一过性的，需反复的维持治疗原则上与药物疗法并用•

临床上可见到由RA进展为MRA的病例如发现有关节外症状，应尽早考虑血浆净化治疗•选择不同的血浆净化方法，在疗效上差异不明显血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用121三、抗磷脂抗体综合征（ARS）是一种可以导致血栓形成的疾病1990年Harrsi等提出诊断标准近年来受到重视

对发生脏器梗塞的病例仅通过药物治疗难以奏效有必要血浆净化进行抗体清除治疗血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用122抗磷脂抗体综合征（ARS）病理生理•磷脂是细胞膜的组成成分之一除了维持细胞膜构造以外还与某种蛋白相互作用以修饰其功能•在血管受到损害而造成出血时被激活的凝血反应过程中

阴性磷脂的存在使凝血反应的多个过程得到明显促进•与磷脂结合的自身抗体即抗磷脂抗体血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用123抗磷脂抗体综合征（ARS）病理生理•血栓的形成机理是抗磷脂抗体通过磷脂结合蛋白介导结合于血管内皮细胞，被激活并诱导组织因子、I型纤溶酶原激活物抑制因子等致血栓物质形成血

栓血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用124抗磷脂抗体综合征（ARS）原发病：•以SLE为代表的风湿性疾病•感染症、恶肿瘤等•也有不明原因的原发性APS血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用125抗磷脂抗体综合征（ARS）•

临床症状动静脉血栓形成习惯性流产血小板减少症等•1992年Asherson报告了暴发型APS病例突然发病数月内由于多脏器闭塞性病变而陷入危重状态血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用126表12，APS的诊断标准（HarisandHnghes）一

、临床症状：静脉血栓形成动脉血栓形成习惯性流产（子宫内胎儿死亡）血小板减少症二、血清学检查：IgG核心磷脂抗体阳性（20GPL单位以上）IgM核心磷脂抗体阳性（20GPL单位以上）狼疮抗凝固因子阳性判定：临床症状、血清学检查各1项以上阳性可诊断为ARS血浆净化治疗在难治性疾病中的临

床应用127抗磷脂抗体综合征（ARS）血浆净化指征•疾病活动性高，抗体效价异常高值仅药物难以尽早抑制病情发展的病例•对一般药物疗法抵抗•由于副作用，合并症等必须进行药物减量或停止的病例血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用128抗磷脂抗体综合征（ARS）血浆净化方法•

DFPP：清除抗磷脂抗体有效•免疫吸附：近年已开发出了选择性吸附抗ds-DNA、抗CL抗体、CIC等吸附材料使IA在临床得到应用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用129抗磷脂抗体综合征（ARS）日本顺天堂大学胶原病内科报道一组14例APS患者，

全部为女性，（狼疮抗凝固因子阳性的SLE患者）经IA治疗后12例（85.7%）病情好转全部病例acL转阴血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用130四、血浆净化在高脂血症中临床应用血浆净化治疗在难治性疾

病中的临床应用131高脂血症高脂血症的血浆净化治疗是针对动脉硬化的最大危险因子－高胆固醇血症尤其是低密度脂蛋白（LDL）呈现高值时主要应用于难治性家族性高胆固醇血症血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用132家族性高胆固醇血症（FH）疾病概念•是一种常染色体优位

遗传性疾病由于血中特异性的LDL受体异常导致发病•发病率：纯合子型：为百万分之一，从双亲双方继承了异常基因杂合子型：为1/500，仅从双亲的某一方继承了异常基因•纯合子型FH的LDL受体活性多在10%以下杂合子型FH的LDL受体活性大约

为正常的50%LDL受体活性的低下导致LDL代谢延迟造成高LDL胆固醇血症的发生血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用133家族性高胆固醇血症（FH）临床主要表现为•高胆固醇血症血清总胆固醇（TC）：正常人17926mg/dl杂合子FH为

33863mg/dl，纯合子FH为713mg112/dl•肌键黄色瘤好发于手背伸侧肌键及跟键，X线显示跟键厚度在9mm以上可诊断•早发性冠状动脉硬化症纯合子型FH冠心病的死亡年龄平均为26岁杂合子型FH造成心肌梗塞男性在30岁以后呈直线增加，女性在

绝经后急速增加血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用134家族性高胆固醇血症（FH）血浆净化治疗意义及指征（1）•FH是高LDL胆固醇血症和冠状动脉粥样硬化之间呈因果关系的一种疾病应早期开始导入降低LDL胆固醇的治疗方法•

纯合子FH对饮食疗法、药物疗法有抵抗性可以说血浆净化是绝对适应症日本健康保险治疗指征是：空腹血清TC>500mg/dl血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用135家族性高胆固醇血症（FH）血浆净化治疗意义及指征（2）•纯合子型FH在儿童即有很高的动脉硬化可能性必须尽早开始治疗•有文献报

道进行持续血浆净化治疗后成功进行了妊娠、分娩的病例血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用136家族性高胆固醇血症（FH）血浆净化治疗意义及指征（3）•杂合子型FH的血浆净化指征仍有争议日本健康保险的治疗指征是：经饮食治疗后常态下

TC仍>400mg/dl经药物治疗TC仍难以降至250mg/dl以下并伴有黄色瘤、负荷心电图及冠脉造影显示动脉硬化•血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用137家族性高胆固醇血症（FH）血浆净化方法（1）•血浆处置量：病情不同，处置量各异通常一次处置在2-6升一般治疗后使TC降至100mg/d

l以下为宜•治疗频率：一次治疗后下降的TC值会反跳在1-2周后基本上回到治疗前水平治疗频度以TC值及冠状动脉疾病的严重程度为标准进行判定血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用138家族性高胆固醇血症（FH）血浆净化方法（2）•PE：一般2周1次治疗•维持血浆TC在350mg/dl左右•PE治

疗同时也清除动脉硬化的负性危险因子－HDL血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用139家族性高胆固醇血症（FH）血脂净化新技术•HFLP系统•DFPP•热双滤过法血浆置换（TDFPP）•Liposorber系统：硫酸菌葡聚糖吸附，Kaneka，日本•

Therasorb系统：单克隆抗体免疫吸附系统。Baxter，德国•Lipopak系统：特异性LP（a）柱免疫吸附系统，•脂蛋白直接吸附（DALI）血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用140家族性高胆固醇

血症（FH）血浆净化临床效果•对黄色瘤的临床效果持续治疗，6-12个月皮肤及肌键黄色瘤明显退缩，2-3年几乎完全消失•对心绞痛的效果可降低血粘度，改善RBC变形能力血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用141家族性高胆固醇血症（FH

）血浆净化对冠状动脉硬化的临床效果日本血浆净化学会对130名杂合子FH进行分组治疗随访6年，观察心血管意外（心梗、PTCA、CABG、冠心病致死）发生率：药物治疗87例，心血管意外发生率：36%药物+血浆净化43例，心血管意外发生率

：10%血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用142杂合子型FH药物与血浆净化疗效比较药物+血浆净化药物治疗（n=43)(n=87)总胆固醇基础值9.281.717.941.24治疗后4.400.785.921.58下降率53%25%甘油三脂基础值1.560

.711.871.12治疗后0.730.411.460.80下降率53%22%LDL胆固醇基础值7.421.736.031.32治疗后3.130.804.321.53下降率58%28%HDL胆固醇基础值1.030.281.090.31治疗后0.800.390

.930.34下降率22%12%LDL/HDL基础值7.175.54治疗后3.884.67单位:mmol/L血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用143家族性高胆固醇血症（FH）血浆净化安全性•治疗过程中血液动力学问题有

些病例在血浆净化时会出现一过性低血压尤其是与ACEI并用时会出现休克应属禁忌•长期治疗的无明显副作用由于LDL的清除特异性较高连续3年以上治疗的病例几乎没有发现副作用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用144非家族性高脂血症（FH）血浆净化适应症•经合理饮食及药物治疗后，血脂仍呈明显高值血清TC

350mg/dl•因药物严重副反应而无法继续药物治疗者•因高血脂或血粘度过高频繁引起的心脑缺血或梗塞者•表现为显著的高甘油三脂血症的乳摩颗粒血症者，易造成严重的胰腺炎•APOE异常造成的原发性III

型高脂血症在严重情况下也可进行血浆净化治疗血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用145高脂血症结论•血浆净化对高胆固醇血症疗效及安全性肯定•有较好的长期预后改善效果•血浆净化的目的并不是冠心病的一级预防而是二级预防•今后如能开发出更

简单、经济的装置可以自由控制LDL值，更好地预防冠心病血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用146五、血浆净化治疗在血液系统疾病的应用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用147血液系统疾病•ABO血型不合的骨髓移植•高粘滞综合征•血栓性血小

板减少性紫癜（TTP）•冷球蛋白血症•继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰•自身免疫性血友病甲血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用148一、ABO血型不合的骨髓移植•造血干细胞移植包括骨髓移植、脐带血移植、未梢血干细胞移植等•骨髓移植适应征造血系

统肿瘤性疾病－白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等造血系统非肿瘤性疾病－再障、发作性夜间血红蛋白尿、先天性造血障碍、免疫功能不全及代谢异常等血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用149二、高粘滞综合征疾病概念：高粘滞综合征是由于血液粘滞度增高微循环血流停滞、血管通透性增加而

引起的闭塞性微小血管病变临床表现多样降低血粘度可改善症状血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用150血浆置换在高粘滞血症中的临床应用对象和方法：4例患者，巨球蛋白血症3例，多发性骨髓瘤1例，PE治疗平均6次，置换量3L/次。结果：治疗前后血异型蛋白浓

度下降35%血浆粘滞度：5.0cp2.1cp毛细血管流速：0.330.55mm/secReinhart-WH;Lutolf-O;Nydegger-URJ-Lab-Clin-Med.1992Jan;119(1):69-76血浆净化

在血液病中的临床应用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用151三、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是血栓性微小血管病（TMA）的一种主要表现为•血小板减少造成出血•红细胞破碎引起的溶血•精神神经症状•发热•肾损害血浆净化治疗在难治性疾病

中的临床应用152血栓性血小板减少性紫癜（TTP）病理生理：•血管内皮损伤和血小板活化为TTP的发病机理血小板活化与血管性血友病和因子（vWF）多聚体大量释放有关•急性TTP患者发病初期血浆中可检测到大量vWF多聚体，恢复期基本消失•血浆净化有效者血vW

F明显下降治疗抵抗者血中有较高水平vWF多聚体血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用153血栓性血小板减少性紫癜（TTP）血浆净化治疗依据•本病在1970年以前死亡率接近100%输注血浆及PE治疗使成活率明显改善•采用全血浆置换液

PE治疗有30%的病例效果较差•应用去除冷沉淀物的血浆作PE治疗对全血浆置换液PE治疗抵抗者有效•全血浆内含有TTP有益的因子也含有有害因子－存在于冷沉淀物中血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用154血栓性血小板减少性紫癜（TTP）血浆净化方法•采用ＰＥ治疗•置换液：FFP，最好去除冷沉

淀物•日本TTP研究会PE治疗方案每日1-5个PV1-3天隔日1个PV6天此后视病情每周2-3次，每次1个PV•一般10次PE治疗后病情改善部分病例需20次以上治疗血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用15

5血栓性血小板减少性紫癜（TTP）治疗反应判断：•血小板增加•LDH正常化•神经精神症状改善治疗反应取决于：•PE开始的早晚•是否出现过昏迷等情况•发病早期血肌酐水平血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用15

6血浆置换在血栓性血小板减少性紫癜（TTP）中的临床应用对象与方法：15例TTP患者，采用TPE方法（50ml/Kg），隔天一次。结果：存活率87%Ramanan-AS;Thirumala-S;Chandrasekaran-VJ-Clin-Apheresis.1999;14(1):9-1

3血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用157四、冷球蛋白血症血浆净化指征•冷球蛋白的效价>1%•血小板减少(<50000/mm3)或瘀斑或两者同时存在•新近出现的肾功能不全或皮肤溃疡•高粘滞症状或表现•需要

进行低温手术的病人血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用158五、继发于多发性骨髓瘤的急性肾衰血浆净化指征•SＣr升高，并对补液治疗无反应•肾活检示管型性肾病•尿或血浆轻链升高血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用159六、自身免疫性血友病甲血浆净化指征•患者有出血性腹

泻和高效价的凝血因子抑制物－抗Ⅷ因子IgG抗体•高效价Ⅷ因子抑制物水平的患者需要手术时血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用160六、神经疾病的血浆净化治疗血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用161神经疾病血浆净化的理论背景（１）：某些神经疾病病因明确•重症肌无力－脏器特异性自身

抗体•多发性神经炎－B细胞单克隆异常增殖产生Ｍ蛋白•Refsum病－代谢性物质蓄积血浆净化可以在短时间内清除大量大分子致病物质而改善病态血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用162神经疾病血浆净化的理论背景（2）：多数神经疾病的病因不明确1986年NI

H会议上认为：•有重度神经损害•发病开始数周后症状没有改善的患者应进行血浆净化治疗血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用163神经疾病病理生理•重症肌无力（MG），Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）－以自身抗体、补体等造成组织损伤为主要原因•格林-巴列综合征（GBC），多发性硬化

（MS）－主要是由于自身反应性T细胞侵入神经组织及免疫系统细胞间相互作用造成血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用164神经疾病血浆净化的目的清除自身抗体和这些炎症因子而调节免疫反应包括抗原表达，T细胞增殖、自身抗体产生等血

浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用165神经疾病血浆净化疗法选择•PE：清除致病物质确实，需大量FFP和白蛋白•DFPP：缺乏理想血浆成分分离膜，抗体等致病物质清除量低于PE•血浆吸附：安全、特异性较高Try-PVA吸附自身抗体效能与PE基本相同1mlTry-PVA可

吸附2mlTNF-血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用166一、格林巴利综合征（GBS）血浆净化指征•Hughes分类III度以上，肌无力急速进行的患者（III度：步行时需要帮助，Ⅳ度：四肢麻痹、卧床）Ⅴ度，需要辅助呼吸的重症病例）•有严重自主神经症状病例（心

律失常、心率加快，窦性心动过缓）•应在发病14天（最好7天）以内治疗•II度以下GBS疗效不肯定血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用167格林巴利综合征（GBS）血浆净化方法•每日一个PV5天，然后隔日1个PV5次以上•如患者仍需呼吸支持

，继续治疗•置换液：开始3-4次用5%白蛋白液等量置换然后50%用FFP、50%用白蛋白液置换•治疗结束时静脉输入IgG（40g）对疾病有益血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用168格林巴利综合征（GBS）注意事项•治疗5次以上需用FFP置换•10%的病例会复发，需再次治疗血浆净化治疗

在难治性疾病中的临床应用169DFPP和IA治疗格林－巴林综合征（GBS)对象与方法：70例GBS患者DFPP治疗组：23例IA组：10例对照组：37例结果：1.三组患者病情均有改善2.Hughes评分4级和5级患者,DFPP治疗后疗效显著3.Hughes评

分2级和3级的患者，三组疗效无显著差异Kuwabara-S;Nakajima-M;Moroo-I;Rinsho-Shinkeigaku.1996Feb;36(2):289-92血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用170DFPP治疗GBS血浆净化治疗

在难治性疾病中的临床应用171二、重症肌无力（MG）血浆净化指征•胸腺摘除、经强的松、免疫抑制剂治疗无效的难治性病例•胸腺摘除前或术后1年内肌无力症状明显的患者•危重患者•药物副作用及合并症难以继续用药者•需要外科手术的病例血浆净化治疗在难治性疾病中的

临床应用172重症肌无力（MG）血浆净化方法•加强血浆净化治疗在10-14天内进行5-6次治疗一般与激素及免疫抑制剂并用•间隙性血浆净化治疗加强治疗后每2-3周1次治疗•置换液：5%白蛋白液等量置换血浆净化

治疗在难治性疾病中的临床应用173重症肌无力（MG）注意事项•抗乙酰胆碱受体抗体AchR抗体效价与疾病严重性有时不一致•血浆净化对抗AchR抗体阴性病例也有效•PE和血浆吸附疗效无明显差别•对需长期免疫抑制剂治疗的患者可进行维

持性血浆净化治疗（每2-6周1次）•血浆净化期间应用抗胆硷脂酶药物可能引起胆硷样反应：心动过缓、腹部痉挛、呕吐、低血压血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用174免疫吸附在重症肌无力患者中的应用研究对象：重症肌无力患者16例

方法：树脂免疫吸附，隔天一次，共4次每次治疗血浆容量为2500ml。结果：AChR-Ab、纤维蛋白原、C4、C3、IgM、IgG、IgA、CH50均明显下降14例患者完全治愈。Grob-D;Simpso

n-D;Mitsumoto-H;etal。Neurology.1995;45(2):338-44血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用175DFPP在重症肌无力患者中的应用对象与方法：33例重症肌无力患者共68个疗程（299次DFPP）结果：64

个疗程有效（94%）治疗后1-3周抗体有反跳建议加用药物治疗。Chuang-YC;Lee-CT;Chen-JB;Chang-Keng-I-Hsueh-Tsa-Chih.2000Feb;23(2):80-6血浆净化治

疗在难治性疾病中的临床应用176DFPP在重症肌无力患者中的应用对象与方法：45例MG患者药物治疗无反应且病情危重女26例，男19例DFPP连续治疗5次。结果：38例病情明显改善（84%）Yeh-JH;Chiu-HC.Acta-Neurol-Scand

.1999;100(5):305-9血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用177三、慢性炎症性脱髓性多发神经炎（CIDP）血浆净化指征及方法•血浆净化可改善运动障碍，但对感觉障碍无效•血浆净化对复发型效果较好•开始每周进行2-3次治疗运动机能改善后数月内逐

渐减少治疗次数•对于易复发的慢性进行型病例应与大剂量免疫球蛋白静注、免疫抑制剂和激素并用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用178在神经系统疾病中的临床应用病种清除的致病物质疗效格林－巴林综合征抗髓鞘抗体++（急性脱髓鞘多神经病）重症肌无力抗乙酰胆碱受体抗体+++多发性硬化自身抗体

（抗髓鞘抗体等）+－++血浆置换在神经系统疾病中的临床应用血浆净化治疗在难治性疾病中的临床应用179