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乳房疾病1第一节解剖生理•乳腺的发育•开始于11~13岁之间，发育成熟的平均年龄15.5岁。•在青春期卵泡性激素的作用下，腺小叶始基逐步形成末端乳管和腺泡，最终形成乳腺小叶结构。整个乳房也随脂肪组织的增长而增大。•妊娠期，导管进一步增大，其末端形成一些腺泡，到妊娠末期腺泡逐渐膨大，最终发育完全，

达到授乳能力。•男性的乳房发育较女性的晚，程度也低，1/3男性在青春期可见乳房乳头下可及小硬结，一般1~2年后逐渐消退。2第一节解剖生理•成年女性的乳房是两个半球的性征的器官位于胸大肌的浅面，约在第二和第六肋骨水平，在浅筋膜的深、浅之间。乳腺的

尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，其周围色素沉着区为乳晕。3第一节解剖生理•乳腺有15~20个腺叶，每个分成很多腺小叶，腺小叶是由小乳管和腺泡组成——乳腺的基本单位。每一腺小叶有其单独的导管。腺叶和乳管以乳头为中心放射状排列。4乳房淋巴输出途径•大部分经胸大肌外侧缘淋巴管→腋

窝淋巴结→锁骨下淋巴结；•上部淋巴→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结；•乳房内侧淋巴→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结；•一侧乳房淋巴液可流向对侧；•乳房深部淋巴→腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管→肝脏。5第一节解剖生

理•腋窝淋巴结总数在30~60个之间。引流区域包括肩部的皮肤、上肢、躯干前方从脐至锁骨范围。躯干后方直至腰2~3平面的区域。•根据解剖学原则对腋窝淋巴结分群在外科手术和病理标本检查时常有一定的困难。Berg在1955年按照腋窝淋巴结所在的部位与胸小肌的关系分为腋窝下群、腋窝中群、腋窝上群。6第

一节解剖生理•乳腺外侧组•中央组•Ⅰ组（胸小肌外侧）肩胛下组•腋静脉淋巴结•胸大、小肌淋巴结（Rotter）•Ⅱ组（胸小肌后）:胸小肌深面的静脉淋巴结。•Ⅲ组（锁骨下）：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。7第二节乳腺检查•一般检查•视

诊：•外形观察:双侧乳房的大小、位置和外形一般是对称的。肿瘤侵犯Cooper氏韧带，使之收缩而产生相应的皮肤点状凹陷(酒窝征)。观察皮肤凹陷时取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更为明显。•乳头:正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，

是湿疹样癌(Paget病)。•乳房皮肤:红、肿、热、痛、广泛发红、充血水肿警惕炎性乳癌。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”改变。8第二节乳腺检查•触诊:有无肿块、淋巴肿大•正确触诊:以手掌依外上(包括尾部)、外下、内下、内上、中央(乳头、乳晕)循序扪

按乳房。忌用手指抓捏乳房。•乳房肿块:应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组织粘连，采用胸大肌收缩试验:嘱患者以患侧上肢用力叉腰，以紧张胸大肌。•腋窝淋巴结

:右手扪查左腋，左手扪查右腋。9第二节乳腺检查•特殊检查•物理影像学检查X线检查:➢钼靶X线摄影和干(硒)板静电摄影。➢用于乳癌的普查。➢计算机体层扫描(CT):发现小癌灶。➢乳腺导管造影:对乳头溢液行乳腺导管X线造影。•超声检查:➢B超判

断肿块为实性或囊性。10第二节乳腺检查•物理影像学检查•热图检查:➢显示体表温度分布。➢液晶热图、红外线热图。•近红外线乳腺扫描检查:➢透照摄影仪➢计算机辅助红外扫描仪➢红外光对血红蛋白的敏感度较强➢乳癌血管增粗➢普查恶性肿瘤常用方法。11第二节乳腺检查•细胞病理学检查•乳头溢液

:➢溢液涂片寻找癌细胞。➢鲜红色血性溢液:乳管内乳头状瘤，少数乳管内癌；➢棕褐色溢液:血液阻于乳管内，见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或乳房囊性增生病。➢黄色或草绿色溢液:乳房囊性增生，偶见乳癌。➢乳样溢液:正常月经期、早期妊娠或囊性增生病。•针吸细胞学和活组织切片检查。12美国放射学会乳

腺影像报告和分析系统（BI－RADS第4版）BIRADS－1：正常乳腺影像BIRADS－2：肯定为良性乳腺病灶BIRADS－3：恶性可能性<2%的乳腺病灶aBIRADS－4：可疑的乳腺病灶bcBIRADS－5：高度怀疑为恶性的乳腺病灶BIRADS－6：病理已经证实为恶性病灶BI

RADS－0：无法评估的乳腺影像13乳腺疾病•急性乳腺炎•乳腺增生病•乳腺肿瘤14第三节急性乳房炎acutemastitis•初产妇，产后3～4周。•一、病因•乳汁淤积:•细菌侵入:•致病菌以金黄色葡萄球菌为主。15临床表现•初期乳房肿

胀剧痛；•压痛性硬块，表面红热；•患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。•可寒战、高热脉搏增快等全身症状。•WBC明显增高及核左移。•肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部脓肿需穿刺。•并发全身性感染。全身症状和局部的症状1617治疗未形成

脓肿期：•患乳暂停哺乳；•促使乳汁排出。•局部理疗、热敷；•水肿明显用25％硫酸镁湿热敷。•全身抗感染:应用抗生素。•中医药:可用蒲公英、野菊花等。18乳房脓肿•1.表浅脓肿•2.乳晕下脓肿•3.深部脓

肿•4.乳房后脓肿19脓肿形成期治疗•切开引流，排出积脓。•切开引流注意事项：•切口应放射状切开；•深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；•乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。•炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。•脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。•在脓腔的

最低部位，作对口引流。•良好的麻醉。20终止乳汁分泌•乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养；•感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。21预防•妊娠后期(尤初产妇):➢应经常用温肥皂水洗净

两侧乳头；如乳头内陷，可挤捏、提拉矫正(个别需手术矫正)。•哺乳期:➢定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。➢每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器或按摩排空乳汁。➢哺乳后清洗乳头。➢及时治疗乳头破损或破裂。➢

注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。22第四节乳腺囊性增生病（乳腺病）•25～45岁女性，多见于中年妇女•是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。•病理形态多样，命名不统一。•西方学者多称“纤维囊性乳腺病

”；•我国囊性改变少见，以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”。•世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良”。23病因与病理•病因:➢与内分泌失调及精神因素有关。➢黄体素分泌减少，雌激素相对增多。➢乳腺实质中女性激素受体的质和量异常。24病因与病理病理:乳腺间质的良性增生于腺管周围并

形成囊肿；腺管内上皮的乳头样增生，乳管囊性扩张。小叶实质增生。25临床表现•突出表现:乳房胀痛和乳内肿块。•乳房胀痛:–具有周期性特点，月经周期。•乳房肿块:–月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。

与周围组织界限不清呈条索状，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝LN不肿大。•乳头溢液:–黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性（少数）。26诊断与治疗•诊断:–诊断不难。少数(约2～3％)恶变（有争议），主要需排除乳腺癌。•治疗:–对症治疗。–胸罩托起

乳房；–中药小金丹、消遥散、5％碘化钾。–必要时活检或患乳单纯切除。–激素:雄激素软化结节，仅在症状严重，影响正常工作和生活时才用。用法:月经前一周口服甲基睾丸素，5mgtid；肌注丙酸睾丸酮，25mgqd×3～4d。应2~3月复查27第六节乳房肿瘤•乳房良性肿瘤•

乳腺纤维腺瘤占3/4•乳管内乳头状瘤1/5•恶性肿瘤•乳腺癌98％•肉瘤2％•男性乳腺癌约为女性的1％。28乳房肿瘤•乳房纤维腺瘤•病因:•20～25岁女性，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。•乳腺纤维细胞的雌激素受体的质和量

异常。•雌激素过度刺激。•发生在卵巢功能期。29一乳房纤维腺瘤•临床表现:•外上象限多单发75%。无痛孤立肿块，多无意中发现；呈园形或椭园形，直径1～5cm，月经周期无影响。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，易被推动，腋窝淋巴结不肿大。•治疗:恶变可能，手

术连同包膜及周围薄层正常乳腺组织完整切除；送检。30二乳管内乳头状瘤•40～50岁女性，经产妇，75%多发生在大乳管近乳头膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。属良性肿瘤。•临床特点:乳头血性溢液，不

易扪及肿块。发现内衣血迹而就医。患乳一般无疼痛。•治疗:6～8％恶变，应早期手术。手术时，可沿探针切开乳管，寻找肿瘤；或经探针注入美兰；年龄较大可患乳单纯切除。标本送检，有恶变按乳癌处理。31三乳房肉瘤•中胚叶结缔组织来源•间质肉瘤•纤维肉瘤

•血管肉瘤•淋巴肉瘤•分叶状肿瘤32三乳房肉瘤分叶状肿瘤良性分叶状纤维留恶性叶状囊肉瘤50岁以上的妇女，乳房肿块，体积较大，境界清，皮肤可见曲张的静脉，可与胸肌粘连，但与皮肤无粘连，腋淋巴结转移少。肺、纵隔

、骨转移多。33四乳腺癌(breastcancer)34概述•乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤•上皮组织(乳癌)，源自非上皮组织(肉瘤)。•全世界每年120万乳腺癌，50万死于乳腺癌。•北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美•我国上海发病率最高•绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因

素；•40～60岁，以45～49、60～64岁最多见。•雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。35乳腺癌：概述•乳腺癌的发病人数与死亡人数在全球女性中都位居第一1JemalA,etal.CACancerJCl

in2011;61:69-90.肿瘤学.同济大学出版社2010年1月第一版.预计发病数预计死亡数36乳腺癌的治疗原则乳腺癌是一种全身性疾病，应该根据患者的年龄、月经状态、疾病分期以及雌孕激素受体和HER-2等基因表达状况，综合应用现有的手术治疗、放

疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等治疗手段，进行有计划的、合理的、综合性个体化治疗乳腺癌：概述37高危因素•月经:初潮＜13岁、绝经＞55岁•未婚、未育或未哺乳发病率较高。•生育年龄:第一胎＞35岁、＞40岁未孕•哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关•产次:产次和发病率呈负相关•家族史:2~3倍于正常

人群•5%-10%乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突变有关•其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等•乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。38病理目前多采用的病理分型•非浸润性癌:也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌)。指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。•早期浸润性癌:早期浸润性

导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。•浸润性特殊癌:包括乳头样癌、髓样癌(有大量淋巴细胞浸润)、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好。•浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌(无大量淋

巴细胞浸润)、腺癌。分化低，预后差。其中硬癌最多见。占80%。•其他罕见型:纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。39转移途径–直接浸润:直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等。–淋巴转移:最常见。腋窝淋巴结转移60％，胸骨旁淋巴结转30～35％。有腋窝淋

巴结转移者，原发灶大多(80％)在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多(70％)在乳房内侧象限。–血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。–好发血行转移是乳腺癌

突出的生物学特征，是治疗失败的主要原因。40临床表现•乳癌早期表现:无痛单发小肿块。•肿块位于外上象限最多见。•肿块质地较硬，表面不光滑，•边界不清楚，活动度差。•无意中(如洗澡、更衣)发现。41乳房外形改变•酒窝征:肿

瘤侵及cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。•乳头偏移或回缩:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。•桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。•局部突起。42特殊形式乳腺癌•

湿疹样乳腺癌（乳头Paget’sdisease）43临床表现•晚期局部表现:•癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。•卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲

胸限制呼吸。•皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。44临床表现•腋窝淋巴结肿大:•初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；•以后数目增多粘连成团，粘

连而固定。•晚期患侧上肢淋巴水肿，•锁骨上淋巴结肿大、变硬。•可出现对侧腋窝淋巴结转移。45临床表现•转移症状:•肺转移出现胸痛、气促、胸水等；•椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；•肝转移出现黄疸、肝肿大等。46病理•分化低的乳癌，恶性程度高。–硬癌、

髓样癌、炎性乳癌、粘液癌(胶样癌)。•分化高的乳癌，恶性程度低。–腺癌、导管癌、乳头状腺癌、湿疹样癌(Paget)。47特殊类型的乳癌•炎性乳癌:inflammatorycancerofbreast•妊娠期或哺乳期的

年轻妇女。•表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检:乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。发展快，预后极差。•乳头湿疹样癌:•paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处呈慢性湿疹样改变:发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见

。48诊断与鉴别诊断•无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。乳腺影像检查。病理学证实。•鉴别：•乳腺囊性增生病；•乳腺纤维腺瘤；•乳管内乳头状瘤；•浆细胞性乳腺炎;•乳腺结核。•前哨淋巴结活检49浆细胞性乳腺炎•乳腺组织

的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。•60%呈急性炎症表现，肿块大时可成桔皮样观。•40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。•急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。50几种常见乳房肿块的鉴别纤维腺瘤囊性增生病乳癌肉瘤结核年龄20－2525

－4040－60中年妇女20－40病程缓慢缓慢快快缓慢疼痛无周期性疼痛无无较明显肿块数目常为单个多数成串常为单个单个不定肿块边界清楚不清不清清楚不清移动度不受限不受限受限不受限受限转移病灶无无多见于局部

转移无脓肿形成无无无无冷脓肿51TNM国际分期•T(原发癌瘤)、N(局部淋巴结)、M(远处转移)•T0:乳腺内无或未触及癌瘤。•Tis：原位癌(非浸润性癌及未及到肿块的乳头湿疹样癌）•T1:≤2cm，•T2:＞2cm≤5cm。•T3:＞5c

m。•T4:肿瘤不记大小，癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤。炎性乳癌。•T4a:癌瘤固定于胸壁。•T4b:患侧乳腺出现桔皮样水肿，溃疡或有卫星结节。•T4c:兼有T4a和T4b两种乳腺病理改变。•T4d:炎性乳癌。52TNM国际分期•N0:同侧腋窝无肿大L

N。•N1:同侧腋窝有肿大LN，尚可推动。•N2:同侧腋窝肿大LN彼此融合或与周围组织粘连。•N3:同侧胸骨旁LN结转移，有同侧锁骨上LN转移。•M0:无远处转移。•M1:有远处转移。•M1a:癌组织侵犯整个乳腺皮肤。•M1b:对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累。•M1c:X线或临床证实有肝、骨、

肺、胸膜转移。53分期•0期:TisN0M0•Ⅰ期:T1N0M0•Ⅱ期:–T0~1N1M0，–T2N0~1M0–T3N0M0•Ⅲ期:–T0~2N2M0，–T3N1~2M0–T4任何NM0，任何TN3M0•Ⅳ期:包括M1下的任

何TN54治疗•一.手术•1.乳腺癌根治术•2.乳腺癌扩大根治术•3.乳腺癌改良根治术•4.全乳房切除术•5.保乳•前哨淋巴结活检55治疗•二.化疗•指征：浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移•腋窝淋巴结阴性但有高位复发因素者：如肿瘤直径大于2cm,组织学分类差，激素受体阴性，HER2过表达等•三.内分

泌治疗•三苯氧胺，芳香化酶抑制剂•四.放射治疗•五.生物治疗56