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围手术期液体治疗Goals(目标)◼Lessedema；较少的组织水肿◼Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合围

手术期液体治疗2Goals(目标)围手术期液体治疗的目的保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替代治疗.液体治疗－－维持组织的充足灌注－－氧供、心脏指数、动脉血氧含量正常：DO2330mlO2/min/m2危重：DO2>600mlO2/min/m2围手术期液体治疗3液体治疗需

解决的两个问题量质量质围手术期液体治疗4液体分类一、维持性液体治疗Maintenancefluidtherapy定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖二、补偿性液体治疗Repairfluidtherapy(resuscitation)定义：对失水病人补给水、电解质围

手术期液体治疗5RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.

Replacenormalloss2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid围手术期液体治疗6隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水维持性液体治疗围手术期液体治疗7举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要

量能量消耗：1500kcal+20kcal×(50-20kg)=2100kcal隐性失水：50ml/100kcal×2100kcal=1050ml尿液失水：65ml/100kcal×2100kcal=1365ml氧化内生水：15ml/100kcal×2100kc

al=315ml维持性液体治疗量＝1050＋1365－315＝2100ml围手术期液体治疗8根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少？需多少，补多少！失多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗围手术期液体治疗9补偿性液体治疗需多少？根据组织灌注的情

况及中心静脉压或PCWP等判断围手术期液体治疗10Frank-Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率充足灌注的临床表现围手术期液体治疗11术前液体损失量(禁食禁饮)术中

液体输注量额外丢失量需多少？补偿性液体治疗围手术期液体治疗12液体量的估计术前液体损失量(禁食禁饮)1～10kg：4ml/kg/hr11～20kg：2ml/kg/hr21+kg：1ml/kg/hr轻度脱水围手术期液体治疗13液体量的估计术中液体输注量(麻醉和手术)小手术：4ml/kg/hr中

手术：6ml/kg/hr大手术：8ml/kg/hr麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、渗出、体温等围手术期液体治疗14液体量的估计额外丢失量出血失血性休克围手术期液体治疗15围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量

术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1

kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋围手术期液体治疗16液体的选择等渗晶体溶液生理盐水乳酸林格氏液醋酸林格氏液围手术期液体治疗17液体的选择胶体白蛋白血浆蛋白成分明胶(琥珀明胶、聚明胶肽)羟乙基淀粉低分子右旋糖苷全血围

手术期液体治疗18液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？围手术期液体治疗19液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？围手术期液体治疗20Hauseretal.1000mlinfusionofRLincriticallyillpos

toperativepatients,slightlylessthan20%remainedinplasmavolume,while80%hadgoneintotheinterstitialbytheendoftheinfusion.围手术期液体治疗21有效循环血容量（e

ffectivecirculatingvolume）Effectivecirculatingvolumeisdefinedasthatpartoftheextracellularfluid(ECF)thatisinthevascularspacea

ndeffectivelyperfusingtissues.--WayneE.--围手术期液体治疗22人体内水分的分布比例新生儿1岁2～10岁成人体液总量80％70％65％60％细胞内液35％40％40％40％

细胞外液组织间液40％25％20％15％血浆5％5％5％5％功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分围手术期液体治疗24WaterasaPercentageofBodyWeight45506077Total-bodywater25354548Intrace

llular15101125Interstitial5544IntravascularExtracellularElderlyPerson%AdultWoman%AdultMan%Infant%WaterCompartment围手术期液体治疗25举例：50公斤体重的

成年人体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：7.5L血管内容量(5%)：2.5L围手术期液体治疗26人体水分的分布比例围手术期液体治疗27影响血管内外水分布的因素静水压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mO

sm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右围手术期液体治疗28晶体渗透压(CrystalloidOsmoticPressure)胶体渗透压(Colloidoncoticpressure,COP)围手术期液体治疗29StarlingHypothesis

体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果围手术期液体治疗30Hydrostaticpressure(mmHg)TheStarlinghypothesisCapillaryInterstitialspaceDra

inagebythelymphaticsystemP1=hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillaryP2=hydrostaticpressureatthedistalen

dofthecapillaryArterioleVenuleP1P2352515围手术期液体治疗31围手术期液体治疗32晶体的输入量一般为缺失量的3～4倍围手术期液体治疗33大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿围手术期液体治疗34Postoperative

FluidOverloadinCardiacSurgery:AnIndicatorofMortalityLowell,CritCareMed18:728,1990020406080100<10%10-20%>20%Morta

lity%GainOfBodyWater围手术期液体治疗35RationalforUseforColloidsLessvolumeinfusedLessedemaQuickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswith

bettertissueoxygenation围手术期液体治疗3650公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500m

l6ml×50kg×4hr=1200ml?=2050ml+?＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=12

00ml2050ml+?？围手术期液体治疗37术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20％的液体滞留在血管内，而80％进入组织间隙。2050ml输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250mlLR方能满足需要围手术期液

体治疗3850公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+?胶体︰晶体＝1︰2或1︰1胶体︰晶体失水或失血程度50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中

补液的量和种类胶体︰晶体＝1︰2或1︰12050ml+?晶体︰胶体＝1︰11025LR+1025ml胶体围手术期液体治疗3950公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类2050ml+？失血性休克的液体治疗2050ml+失血性休克的液体治疗围

手术期液体治疗40理想血浆代用品的标准1.分子量应该肾阈(70,000D)2.消除半衰期t1/2(β)>6小时，最好达到12小时3.最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用4.无抗原性5.对各系统无损害围手术期液体治疗41大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难

以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿围手术期液体治疗42胶体溶液的特点扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少过敏、凝血障碍、肾功能影响等价位较高

围手术期液体治疗43increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion800ml200ml•Ringer’sacetate•Ringer’sla

ctate•Normalsaline围手术期液体治疗44increasesICF>ECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion•5%dextrose85ml255ml660ml围手术期液

体治疗45increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion•7.5%NatriumChlorid围手术期液体治疗46increasesPlasma>EVFICFISFPlasmaCollo

idinfusion•Albumin•Hydroxyethylstarch•Dextran围手术期液体治疗47理想的血浆代用品无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性，无致疯牛病及老年痴呆；与血浆有相似渗透压、粘稠度与pH值；半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害；改善微

循环，改善休克，促进利尿；对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验；理化性能稳定，可长期保存；围手术期液体治疗48血浆代用品是血液保护的支柱我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛病及老年性痴呆。羟乙基淀粉是最

佳选择之一。706代血浆（20/0.9）6%、10%贺斯（200/0.5）围手术期液体治疗49提取干燥贺斯生产流程图天然支链淀粉分子量更小的支链淀粉羟乙基的支链淀粉贺斯酸水解羟乙基化降解过滤酶降解羟乙基化706围手术期液体治疗50结构取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）每10个葡萄糖

单位5/9个羟乙基基团围手术期液体治疗51贺斯分子量分布多分散性胶体溶液,含有大小不同的混合分子平均分子量:200,000dalton分布范围(80%):13,000-780,000D围手术期液体治疗52高分子量成分不断降解

补充低分子量成分快速排出中分子量成分发挥渗透活性HES分子的降解及转归贺斯贺斯贺斯706围手术期液体治疗53羟乙基淀粉的四大理化特性浓度分子量取代级C2/C6的比值围手术期液体治疗54浓度与扩容强度浓度分子量

取代级C2/C6容量效力贺斯3%200，0.55/162%/2-3h贺斯6%200，0.55/1100%/4-8h贺斯10%200，0.55/1145%/4-8h同种溶液，单位容积内颗粒数目越多，浓度越高，则扩容强度越高。围手术期液体治疗55HES的经典分类-HighMW4

50kDPlasmasteril(HES450/0.7)高分子量Hetastarch(HES450/0.7)Hextend-MediumMW200-250kDHAES-steril(HES200/0.5)中分子量Elohes(HES200/0.6)HemoHes(H

ES200/0.5)-LowMW70kDRheoHes(HES70/0.5)低分子量706hetastarch(HES200/0.9)Plasmasteril,EloHAES,HAES-steril为Fresenius的第一、二和三代

HES。HemoHes为围手术期液体治疗56分子量与扩容时间平均分子量小于70,000D时,大多数HES颗粒将很快从肾脏排除。故低分子量HES扩容时间短。中分子量/高分子量羟乙基淀粉(Mw>70,000D

),一方面，部分HES小颗粒不断排除；另一方面，HES大颗粒不断降解后补充中分子颗粒。在一定时段内(只要Mw>70,000D),中分子HES颗粒数目可保持相对恒定。这就保证了扩容时间上,中分子HES优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。围手术期液体治疗57扩

容效力的主要影响因素扩容效力：扩容强度、时间和平稳性分子量、浓度对扩容效力影响最大中分子量、高分子量HES的扩容效果优于低分子量HES扩容效力，10%HES>6%HES>3%HES围手术期液体治疗58

HES降解的影响因素降解速度取决于：1.取代级(高：降解延迟）2.取代方式：C2/C6（高：降解延迟）通过血清-1，4-淀粉酶围手术期液体治疗59克分子取代级和取代方式克分子取代级(MolarSubstitutio

n)反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度。羟乙基基团在C2位置的取代对血清淀粉酶的抵抗力最强。分子量相同时,Ms越高(>0.6)或C2/C6值越大，则血管内停留时间越长，其副作用发生率也越高，尤其对凝血机制的影响。低取代级HES远优于高取代级HES，低C2/C6比HES远优于高C2/C6比HE

S，因其副作用大大减少。围手术期液体治疗60HES的取代级和分布的相关性?>18-300.918-300.76~120.63~50.51.5~20.3<10.1分布半衰期(t1/2)克分子取代级Forster,H.Physicalandchemica

lpropertiesofHydroxyethy围手术期液体治疗61降解速度的影响因素HES颗粒降解速度主要决定于克分子取代级Ms，其次是C2/C6比值。Ms和C2/C6值越高，降解速度越慢。反之，越快。当HES分子量大于肾阈值时，Ms和C2/C6值越高，通过肾脏清除的时间越长，对凝血功能影响越

大。当HES分子量小于肾阈值时，Ms和C2/C6值主要影响少数被组织细胞吞噬的HES颗粒的清除时间。其值越高，在组织中越容易引起蓄积。围手术期液体治疗62扩容时间和血浆半衰期的关系胶体溶液某一时点的扩容效力最终取

决于当时溶液中的颗粒数目多少。扩容时间取决于维持一定颗粒数目的时间长短输入后4h内胶体胶体颗粒数目颗粒数目变化与血浆半衰期Dextran减少成正相关关系Gelatin明显减少成正相关关系HES200/0.5稳定无必然关围手术期液体

治疗63羟乙基淀粉的理化特性分类<8:1低≥8:1高C2/C6比值<0.6低≥0.6高克分子取代级70/20kD低200kD中450-480kD高初始分子量3%低6%中10%高浓度围手术期液体治疗64体内分

子量的决定因素贺斯体内分子量约80,000D,最接近白蛋白分子量60,000D初始分子量C2/C6比值克分子取代级体内分子量80,000D围手术期液体治疗65围手术期液体治疗66围手术期液体治疗67706代血浆与贺斯

的比较有作用无作用减少毛细血管漏<33ml/Kg/日，急救时可无限制<1000ml/日剂量罕见较高过敏反应3~4小时>30小时分布半衰期4~8小时<2小时扩容时间0.50.91取代级200,00020,00

0分子量贺斯706代血浆围手术期液体治疗68中分子量低取代级HES-理想的HES高效性安全性扩容强度迅速清除中分子量低取代级羟乙基淀粉分子量与白蛋白相近！围手术期液体治疗69羟乙基淀粉发展走向*高取代级*低取代级（0.

91/0.70.5/0.4）*低/高分子量*中分子量（20,000D200.000D）*不减少毛细血管漏*减少毛细血管漏*高过敏*低过敏*长分布半衰期*短分布半衰期*影响凝血机制*大量输入不影响凝血机制围手术期液体治疗701.明胶的化学特点➢由胶原蛋白（牛骨、肠系膜、肌肉）提取的多肽➢

平均分子量Mw=30.000-35.000Dalton➢浓度=3.0%-5.5%产品化学特性的相关风险➢牛源性(BSE)牛海绵状脑病➢低稳定性(低温时有沉淀现象)围手术期液体治疗712.药理学2.1不同血

浆代用品输入4小时后的体内分布-50-250255010%贺斯6%贺斯氧基聚明胶胶体浓度%血清尿液(Köhleretal.,1982)43,735,04,6-43,4-32,5-33,1围手术期液体治疗72010020030040050060070080090010006%HES450/0.7

5%白蛋白海脉素盐水输入1000ml后1.5小时血容量的增加量710490240180(Lampkeetal.,1976)2.药理学2.2不同血浆代用品的扩容效力围手术期液体治疗73020040060080010001200endinfus.30Min60Min1

20Min明胶3.5%右旋糖苷4010%右旋糖苷606%HES200/0.510%HES200/0.56%HES200/0.66%乳酸林格液血浆容量[ml]输入500ml(Krölletal.,1993)不同血浆代用品的扩容效力围手术期液体治疗74胶体渗透压(COP)定义水结合能力决定于胶体活性

颗粒•存在•浓度COP越高，从间质中抽吸的液体更多,扩充血容量越大围手术期液体治疗76不同液体的胶体渗透压COP(Tonnessen,1993)FluidsCOP(mmHg)血清(男/女)27,3-27,64%/20%白蛋白13,6/200,0供者血浆18,1右旋糖苷70/4058,

8/-*林格液0,0海脉素-*贺斯6%/10%34,0/80,0*无值可测:HES对毛细血管漏患者是首选围手术期液体治疗77规格贺斯10%贺斯6%明胶(10%HES200/0.5)(6%HES200/0.5)容量效力*~145%~100%~70%临床有效容量稳定时间*~6h~6h~1

h*500ml/15分钟2.药理学2.5总结围手术期液体治疗78患者资料髋关节置换术中的胶体液需要量0500100015002000250030003500明胶3%贺斯Faßmannetal.(1994)3253ml2704ml围手术期液体治疗79肝移植术中的胶体

液需要量020004000600080001000012000明胶6%HES11375ml7562mlKaidomaretal.(1996)围手术期液体治疗8055不良反应--过敏反应00.20.4明胶右旋糖

苷白蛋白羟乙基淀粉前瞻多中心研究(约20,000例)Laxenaireetal.(1994)%0.345%0.273%0.099%0.058%围手术期液体治疗81明胶对组胺释放的影响➢激活C3:与HES无关,与Gelatins有关(Watkins1990/1995)➢25%输入明胶的患者发生与组

胺相关的不良反应,4例为致命性的病例(Lorenz1994)➢由于明胶相关的组胺释放和IgE抗体产生引起的43例病例例死亡)(Watkins1994)➢预先给予H1/H2受体阻断剂可防止全身性过敏样反应

(Schöning1982)围手术期液体治疗82对免疫能力的影响➢白介素:明胶:显著增高,HES:无明显变化(Salewsky,1996)➢补体激活:明胶:是,HES:否(Videm1994,Bunk1983,Watkins19

90)➢内皮黏附分子表达:明胶:增高,HES:无变化(Dieterich1997)➢免疫反应性血浆纤维连接蛋白:明胶:降低(Brodin1984)➢血液单核细胞的免疫反应:明胶:受损,HES:无变化t(Des

cher1997)➢人体嗜中性粒细胞和单核细胞的吞噬活性明胶:受损,HES:无不良影响(Jaeger2000)围手术期液体治疗836.总结–HES的益处6.1化学特性➢植物源性6.2药理学➢稳定可靠的容量效力–平台效力➢改善微循环和血液流变学➢毛细血管漏出增加时的特殊作用6.2安全性➢对免疫系统无

影响➢无感染性➢低免疫源性围手术期液体治疗84输血指征美国NIH推荐Hb<60g/LHebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L围手术期液体治疗85卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L

不必考虑输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变急性大出血出血量大于30%血容量可输入全血围手术期液体治疗86输血适应征出血量<20％：可代偿出血量20％－30％：输电解质、代血

浆、血浆、白蛋白或浓缩红细胞出血量>30％：总蛋白不低于52g/L，应输全血出血量达50％：全血＋浓缩白蛋白出血量>80％：全血＋凝血因子围手术期液体治疗87生理需要量/失血、扩容量选择合理的晶胶体比例针对性成分输血和血制品重视并加强临床监测小结围手术

期液体治疗88谢谢大家围手术期液体治疗89