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体格检查—胸、肺部1讲述的内容•与胸部检查的相关标志•胸壁的检查（包括乳房）•肺部的视诊•肺部的触诊•肺部的叩诊•肺部的听诊•呼吸系统常见疾病的主要症状和体征2胸、肺部的内容•胸廓:胸骨、肋骨、胸椎组成•胸部检查的内容:胸廓外形、胸壁、乳房、胸

壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心、淋巴结3胸、肺部的检查要求•环境：温暖、光线充足•体位：坐、卧位•顺序：视、触、叩、听前胸部、侧胸部、后胸部4胸、肺部的体表标志自然标志、人为划线和分区其意义：•正常胸廓内部脏器的轮廓和位置•异常体征的部位和范围•明确反映和记录脏器各

部分的异常变化在体表的投影5前胸壁胸骨:胸骨柄、胸骨体、剑突、胸骨角；胸骨角:最重要的标志第二肋软骨气管分叉T4（5）胸椎主动脉弓锁骨、肋骨(肋软骨)、肋间隙6后胸壁•脊柱(C7棘突)•肩胛骨•肩胛下角:第7肋间•肋间:11个肋间•肋脊角7其他标志•胸骨上窝•锁骨上(下)窝8标志线及分区•前胸

:前正中线锁骨中线胸骨上窝锁骨上窝、下窝9侧胸部•腋窝•腋前线•腋前线•腋后线10后胸部•后正中线•肩胛下角线•肩胛上区•肩胛间区•肩胛下区11肺与胸膜12肺和胸膜的界限(体表投影)•肺尖:C6/7--T1锁骨上缘3cm•肺上界:•肺外侧界:侧胸壁内

部•肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界13肺和胸膜的界限(体表投影)•肺下界(平静呼气末)前胸部:6肋骨锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋骨后正中线:11棘突水平14肺叶与叶间裂的体表投影1516171819体表标志小结•骨骼标志（胸骨角、浮肋、肋间隙、肩

胛下角、肋脊角），所有垂直线标志，锁骨上窝、胸骨上窝。•词汇：manubiumsterni,sternalangel,midclavicualrline(MCV),pleura•复习题–胸骨角标志哪些内容？–用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？20胸壁检查项目•营

养状态、皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结•静脉•皮下气肿•胸壁压痛21胸壁检查项目•静脉曲张:血流方向上腔静脉阻塞:上下；皮疹•皮下气肿:皮下组织有气体积存捻发感/握雪感见于：气胸、纵隔气肿、产气杆菌感染•胸壁压痛：挤压痛见于：

肋骨损伤、血液病•肋间隙：回缩、膨隆、局部/范围22胸廓的检查•正常形态:前后径:横径1:1.523胸廓的正常形态24胸廓的异常形态•扁平胸:前后径:横径<1:2慢性消耗性疾病:肺结核•桶状胸:前后径:横径1:125

胸廓的异常形态•佝偻病胸、漏斗胸26胸廓的异常形态:佝偻病胸•鸡胸•佝偻病串珠•肋膈沟27胸廓的异常形态•胸廓一侧变形:膨隆:大量胸腔积液气胸代偿性肺气肿平坦/下陷:肺不张肺纤维化胸膜粘连•胸廓局部隆起:心脏心包积液胸内/胸壁肿瘤外伤•脊柱畸形引起的胸廓改变28胸廓的异常

形态脊柱畸形引起的胸廓改变29胸廓的畸形扁平胸肺结核瘦长体形<1/2=1/1.51>1前后:左右正常桶状胸COPD老年人矮胖体形佝偻病胸(鸡胸)佝偻病儿童30胸廓的畸形桶状胸扁平胸脊柱后凸脊柱侧凸31乳

房视诊•主要内容：对称性大小乳房皮肤乳头乳晕同时应该观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕32乳房视诊不对称：一侧发育不全、先天畸形、囊肿、肿瘤、炎症等。红肿热痛：急性乳腺炎溃疡：乳腺癌、胸壁结核等皮肤局限性凹陷：乳腺

癌早期皮肤肿胀、橘皮样：乳腺癌晚期乳头内陷：发育障碍、慢性炎症、乳腺肿瘤等乳头分泌物：乳腺管病变33乳房触诊•先健后患，双臂高举或双手叉腰•手指并拢，平放，轻向胸壁按压滑动•四个象限及一个尾部•外上部开始，左侧顺时针，右侧逆时针1：外上；2：外下；3：内下；4：内上。34乳房触诊•

注意以下的物理征象：硬度与弹性压痛包块（部位、大小、数目、外形、硬度、压痛、活动度）35乳房常见病变•乳房红肿热痛：急性乳腺炎•乳房溃疡和瘘管：乳腺炎，结核和脓肿•乳房肿物或包块：乳腺癌，纤维瘤，囊肿

，慢性炎症，结核及乳管堵塞，脂肪坏死，慢性脓肿等•女性乳房萎缩：肾上腺皮质增生•男性乳房发育：肾上腺肿瘤，性腺功能，肝硬化36胸壁、胸廓、乳房小结•词汇：barrelchest,rachiticchest•复习题–胸壁的检查内容。–正常及病态胸廓的特点和意义。

–乳房的视诊和触诊内容。37肺部视诊1.呼吸运动2.呼吸频率3.呼吸节律38准备工作•坐位或仰卧位，充分暴露•室内环境温暖舒适•光线良好391.呼吸运动•呼吸运动的原理–膈和肋间肌的收缩和松弛→胸廓扩大和缩小→肺扩张和收缩.–吸气为主动运动,呼气为被动运动.吸气和呼气与胸膜

腔内负压\进出肺的气流\胸内压力有关.401.呼吸运动•呼吸运动分类–腹式呼吸•男性和儿童•肺或胸膜疾病(肺炎、重症肺结核、胸膜炎)\胸壁疾病（肋间神经痛、肋骨骨折)–胸式呼吸•女性\妊娠•腹膜炎\大量腹水\肝脾

肿大\肿瘤411.呼吸运动•异常呼吸运动:–吸气性呼吸困难:“三凹征”(threedepressionsign),见于气管阻塞(气管异物).–呼气性呼吸困难:肋间隙膨胀,见于支气管哮喘\阻塞性肺气肿.42432.呼吸频率•正常静息

状态下,16-18次/分.新生儿44次/分,随年龄增长逐渐减慢.•呼吸过速（tachypnea）:>24次/分,见于发热\疼痛\贫血\甲亢\心衰(T升1℃,R增加4次/分).•呼吸过缓(bradypnea):<12次/

分,见于麻醉剂或镇静剂过量\颅内压升高.442.呼吸深度•呼吸浅快:见于呼吸肌麻痹\严重鼓肠\腹水\肥胖\肺部疾病(肺炎\胸膜炎\胸腔积液\气胸).•呼吸深快:见于剧烈运动\情绪激动.•呼吸深慢:Kussmaul呼吸,见于严重代谢性酸中毒(糖尿病酮中毒\尿毒症酸中毒).453.呼吸节律•潮式

呼吸:Cheyne-Stokes呼吸,浅慢→深快→浅慢→暂停.•间停呼吸:Biot’s呼吸,呼吸→停止→呼吸.呼吸中枢兴奋性降低,见于CNS疾病(脑炎\脑膜炎\颅内压增高)及某些中毒(糖尿病酮中毒\巴比妥中毒).•抑制性呼吸:吸气相突然中断,表情痛苦,浅快呼吸,见于急性胸膜炎\胸膜恶性肿

瘤\外伤.•叹息样呼吸:神经衰弱\精神紧张\抑郁症4647常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停搏Biot’s呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害（延髓水平）Cheyne-Stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，

呼吸频率逐渐增加和逐渐减少以至呼吸暂停交替出现药物引起的呼吸抑制，充血性心衰，大脑损伤（脑皮质）Kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒48肺部触诊1.胸廓扩张度2.语音震颤3.胸膜摩擦感491.肺部触诊-胸廓扩张度•胸廓扩张度(thoracice

xpansion)：呼吸时的胸廓动度。•检查部位：胸廓下部前侧面。–前胸廓扩张度–后胸廓扩张度•一侧胸廓活动受限：见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张。50前胸廓扩张度51522.肺部触诊-语音震颤•检查方法：对称比较。•语音震颤(vocalfremitus)原理：声波传导,气

管→支气管→肺泡→胸膜腔→胸壁共振。强弱取决于气道是否通畅，胸壁传导是否良好。53语音震颤的检查方法54语音震颤的检查顺序552.肺部触诊-语音震颤•语音震颤减弱/消失,见于–肺泡内含气量过多,如肺气肿.–支气管阻塞,如阻塞性肺不张.–大量胸腔积液

–胸膜高度增厚粘联–胸壁皮下气肿•语音震颤增强–肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞–接近胸膜的肺内巨大空腔，空洞型肺结核、肺脓肿563.肺部触诊-胸膜摩擦感•胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）:急性胸膜炎时,胸膜脏层和壁层相互摩擦。–吸气、呼气相均可触及，如皮革

互相摩擦。–部位：胸廓前下侧部。57肺部视诊、触诊小结•词汇：tachypnea,bradypnea,thoracicexpansion,vocalfremitus,pleuralfrictionfremitus.•复习题

–何为“三凹征”、呼气性呼吸困难？–何为Kussmaul呼吸、cheyne-stokes呼吸？–语音震颤形成的机理，举例说明影响其增强或减弱的因素。–颅内压增高会出现何种呼吸频率及呼吸节律的变化？58肺部叩诊1.叩诊方法2.影响叩诊的因素3.叩诊音的分类4.正常叩诊音5.异常叩诊音

591.叩诊的方法•间接叩诊(indirectpercussion)–右手的中指指端重复叩击板指第二节指骨的前端，每次叩击2~3下。前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。–胸部叩诊的要领•板指平贴于肋间隙，与肋骨平行•对称部位进行比较•直接叩诊（directpercussion

）：较少用606162叩诊间接叩诊：板指与肋间平行631.叩诊的方法•胸部叩诊顺序：–前胸→侧胸→背部–由上到下、由外到内642.影响叩诊的因素•胸壁组织（脂肪、肌肉、乳房、水肿）•骨骼支架•胸膜疾病•肺内含气量、肺泡张力、弹性653.叩诊音的分类•清音(r

esonance):正常肺部叩诊音。•鼓音（tympany):含大量气体的空腔器官。–正常：胃泡区、腹部–病理情况：肺内巨大空洞、气胸、气腹•过清音（hyperresonance）:介于鼓音和清音之间。–正常儿童–肺组织含

气量增多、弹性减弱，如肺气肿663.叩诊音的分类•浊音（dullness）–正常：被肺组织覆盖的实质脏器，心脏、肝脏相对浊音界–病理情况：肺组织含气量减少，如肺炎•实音（flatness）–正常：心脏、肝脏绝对浊音界–病理情况：大量胸腔积液、肺实变673.叩诊音的分类响度持续时

间音调临床意义鼓音强长高含气腔过清音极低含气量清音（正常）中中低正常浊音中~高含气量实音弱短高不含气683.叩诊音的分类•清音：正常肺的叩诊音中低音调持久•过清音：持久较强儿童、成人：肺气肿•鼓音：音调高中等持久强度中等响亮含气腔

、气胸•浊音：高调不响亮短含气部分实变•实音：响度若音调高不含气胸腔积液694.正常叩诊音•正常胸部叩诊音：清音–前胸上部较下部相对较浊–右肺上部相对较浊–背部的叩诊音较前胸稍浊–右侧腋下部稍浊–左侧腋前线下方,Traube’s鼓音区70正常叩诊

音分布•区域变异•双侧对比71725.肺界的叩诊•肺上界（肺尖）：4～6cm（Kronig峡）缩窄：肺结核增宽：肺气肿气胸•肺前界：心脏绝对浊音区缩小：肺气肿扩大：心脏扩大心包积液胸膜炎•肺下界（平静呼吸，变异1肋间）锁骨中线：第6肋间腋中线：第8肋间肩胛线下角线：第

10肋间736.肺下界的移动度•肺下界：6、8、10–下降：瘦长者/肺气肿、腹腔内脏下垂–上升：矮胖者/肺不张、膈肌上抬（腹水、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤）•肺下界移动范围:膈肌移动范围，6~8cm–减弱：肺组织弹性下降（肺气

肿），肺组织萎缩（肺不张、肺纤维化），肺组织炎症和水肿，胸腔大量积液时、膈肌麻痹不能叩得746.肺下界的移动度7576777.侧卧位的胸部叩诊788.胸部异常叩诊音正常清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓

音皆为异常叩诊音。深部（>5cm）、小范围(d<3cm)、少量胸腔积液叩诊音无变化。•浊音/实音–肺部大面积含气量减少（肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿、肺硬化）–占位病变（肺肿瘤、肺包虫/囊虫病、未液化的肺脓肿）–胸腔积液、胸膜增厚798.胸部异常叩诊音•过清音–肺张力减弱/含气量增多（肺

气肿）•鼓音–空腔性病变：d>3~4cm且靠近胸壁（空洞型肺结核、液化的肺脓肿和肺囊肿）–空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑，或张力性气胸患者，鼓音兼有金属样回响—空瓮音。•浊鼓音–肺泡壁松弛、含气量减少（

肺不张、肺炎充血期/消散期、肺水肿）808.胸部异常叩诊音•胸腔积液叩诊–积液区浊音、积液区下部实音–中等量积液上界为一弓形线81胸部叩诊小结•胸部间接叩诊的方法和要领，叩诊顺序，取何体位？•胸部正常叩诊音如何分布？肺下界

、肺下界移动度叩诊方法及其异常的临床意义。•胸部异常叩诊音有几种，见于何种病理情况（各举一例）？82肺部听诊•正常呼吸音•异常呼吸音•附加音(罗音和胸膜摩擦音)•语音共振83患者体位：坐位或者卧位检查顺序：肺尖开始，自上而下前胸侧胸背部两侧对称部位进行对照比较呼吸方式：均匀而平静地呼吸自我

防护：避免感染呼吸道传染病1.体位及注意事项84听诊的注意事项（1）85听诊的注意事项（2）86听诊的注意事项（3）87听诊的注意事项（4）88听诊的注意事项（4）892.听诊内容⚫正常呼吸音(NormalBreathSounds)⚫异常呼吸音(AbnormalBreathSounds

)⚫附加音(罗音和胸膜摩擦音)⚫语音共振90⚫支气管呼吸音（BronchialBreathSound)⚫肺泡呼吸音(VesicularBreathSound)⚫支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreath

Sound)肺2.1正常呼吸音：(NormalBreathSounds)9192⚫产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流所产生的声音⚫特点–似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响–吸气相<呼气相（1:3）–呼气音响强，音调高支气管呼吸音(BronchialBreathS

ound)93分布–喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近喉部胸骨上窝背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近支气管呼吸音（BronchialBreathSound)94LocationsofNormalSounds95⚫产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。肺泡弹性

的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素肺泡呼吸音（VesicularBreathSound)96⚫特点：–声音似上齿咬下唇吸气时发出的“fu”声–吸气相>呼气相（3:1）–吸气音响比呼气强，音调高肺泡呼吸音（Vesicul

arBreathSound)97分布：正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音肺泡呼吸音（VesicularBreathSound)98正常差异：呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关肺

泡呼吸音(VesicularBreathSound)99LocationsofNormalSounds100⚫产生机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound)101⚫特点–吸气音和肺泡呼吸

音相似，但音调较高且较响亮–呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低–吸气相=呼气相(1:1)支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound)102⚫分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部胸骨角附

近1、2肋间3、4胸椎水平肺尖支气管肺泡呼吸音（BronchovesicularBreathSound)103LocationsofNormalSounds104特征支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度响亮中等柔和音调高中等低吸呼131131性质管样吹风声，但管样轻柔的吹风声正常听诊

区域胸骨柄主支气管大部分肺野特点3种正常呼吸音特征的比较105正常呼吸音示意图106⚫异常肺泡呼吸音--肺泡呼吸音减弱或消失--肺泡呼吸音增强⚫异常支气管呼吸音⚫异常支气管肺泡呼吸音2.2异常呼吸音(AbnormalBreathSounds)107⚫肺泡呼吸音减弱或消失–胸廓活

动受限–呼吸肌疾病–支气管阻塞–压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸–腹部疾病2.2异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds)108左侧包裹性胸腔积液109左侧自发性气胸左主支气管中央型肺癌110⚫肺泡呼吸音增

强⚫双侧肺泡呼吸音增强：–机体需氧量增加：如跑步；发高烧；代谢亢进–缺氧兴奋呼吸中枢：贫血–血液酸度增高刺激呼吸中枢：2.2异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds)111⚫肺泡呼吸音增强一侧肺泡呼吸音增强一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱

，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强⚫异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds)112⚫呼吸音延长–下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄–肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱：慢性阻塞性肺气肿异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicular

BreathSounds)113⚫断续性呼吸音–肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds)114⚫粗糙性呼吸音–为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄

、使气流进出不畅所形成异常肺泡呼吸音(AbnormalVesicularBreathSounds)115⚫临床意义–肺实变：大叶性肺炎实变期–肺内有大空洞：肺脓疡、空洞型肺结核–压迫性肺不张：胸腔积液异常支气管呼吸音(管样呼吸音)(TubularBreat

hSound)肺实变（胸片）肺实变(CT)116左肺内大空洞：空洞必须与支气管官腔相通压迫性肺不张：声音要弱要遥远117⚫病变处在肺实变区较小且与正常肺组织掺杂存在⚫实变位置较深被正常肺组织遮盖异常支气管肺泡呼吸音(Abnormal

BronchovesicularBreathSounds)118⚫男性，20岁⚫主诉：呼吸困难1周⚫入院体格检查：肺部的体征如下：视诊：左侧胸廓饱满、左侧呼吸运动减弱触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱叩诊：左下肺浊音听诊：左下肺呼吸音消

失，其上方听到支气管呼吸音典型的病历案例119胸片提示左侧胸腔积液1202.3附加音、啰音、捻发音、摩擦音1212.3附加音、啰音、捻发音、摩擦音啰音2.3.1、湿啰音（水泡音）：•产生机理：气体通过稀薄液体、气流冲击腔内液体、小支气管壁吸气时突然张开；•分

类：音响强度：响亮性、非响亮性管径与腔内渗出物：大、中、小1221231242.3.1湿啰音的特点•断续、短暂•吸气相（末）明显•部位恒定（易变性小）•多样性（大、中、小）•见于：气道或实质炎症空洞肺水肿

125湿啰音产生的机理1262.3.2干啰音机理；•气道狭窄－－湍流；•粘稠分泌物－－振动；•管腔内有侵入物/受压。1272.3.2.1、干啰音的特点•持续时间长•乐音样、音调高•呼气相出现增强•易变性：部位、数量1282.3.2.2、干啰音的

分类•高调干啰音：哨笛音、飞箭音用力呼气上升主要发生于小支气管、细支气管见于：哮喘、严重气道痉挛、局限性病变•低调干啰音：鼾音主要发生于气管、主支气管129干啰音发生部位与病变•双侧性支气管哮喘慢支炎心源性哮喘•局限性支气管内膜结核肿瘤异物130

干啰音发生的机制示意图131典型的罗音•湿罗音：大湿罗音大中湿罗音中湿罗音支气管呼吸音伴大湿罗音•干罗音：呼气相哮鸣音吸气相哮鸣音双相哮鸣音中湿罗音伴有呼气相哮鸣音1322.3.3、捻发音•机理:闭陷的肺泡在吸气末张开•特点:(深)吸气末，捻发样•意义：肺泡病变、特发性肺间质纤维化（IPF）、

也可以见于正常的老年人等1332.3.4、语音共振•产生机理：喉部发出声音（yi）→气管→支气管（含糊低沉）听诊器胸壁肺泡•正常：气管、主支气管－－强；肺底－－弱•减弱：支气管阻塞、胸腔积液、胸壁水肿、肺气肿134语音共振的分类•支气管语音：强度、清晰

度肺实变•胸语音：更强、更响亮、语音清晰大范围的肺实变•羊鸣音：语音强度、性质改变（yi→a）、中等量胸腔积液上方肺实变＋少量积液•耳语音：耳语音调yi→清晰肺实变135语音共振1362.3.5、胸

膜摩擦音•机理：粗糙的胸膜→呼吸时摩擦→软物件摩擦样音•特点：前下侧胸壁最明显（5－7肋间）：动度最大、深吸气末、屏气时消失、紧压、易变性（与咳嗽无关）•临床意义：纤维素性胸膜炎（无明显积液）、胸膜增厚(肿瘤)137胸膜摩擦音138特殊的检查方法硬币叩击征

：方法：叩击硬币→同侧背部、金属音调的鼓音；见于：气胸患者。搔刮听诊法、屏气试验139呼吸系统常见疾病的主要症状和体征大叶性肺炎•病因：肺炎链球菌•病理：充血期、实变期、消散期•症状：受凉、寒战、高热、胸痛、铁锈色痰

•体征：视诊、触诊、叩诊、听诊140症状•患者多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因；起病多急骤，先有寒战，继则高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，患者诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼吸增快，咳

嗽，咳铁锈色痰，数日后体温可急剧下降，大量出汗，随之症状明显好转.141体征•呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。•充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可听及捻发音。•实变时，语音震颤

和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。•消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿性啰音，最后湿啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。142慢性阻塞性肺疾病•COPD

：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。起病潜隐，发展缓慢，晚期每发展为肺动脉高压和肺心病。•病因较为复杂，多与长期吸烟，反复呼吸道感染，长期接触有害烟雾粉尘，大气污染，恶劣气象因素，机体的过敏因素，以及呼吸道局

部防御、免疫功能降低和自主神经功能失调等有关。主要病变为支气管黏膜充血、水肿，腺体分泌增多，引起支气管管腔变小，后期支气管黏膜萎缩，支气管平滑肌断裂破坏，管周纤维组织增生，细支气管和肺泡膨胀和过度充气。143症状•

主要表现为慢性咳嗽，冬季加剧，常持续3个月以上，晨间咳嗽加重伴咳白色黏液或浆液泡沫痰，量多，当合并感染时，则呈脓性。患者常觉气短，胸闷，活动时明显，并随病情进展而逐渐加重。144体征•早期可无明显体征。急性发作时常可有散在的干、湿啰

音，多于肺底听及，咳嗽后可减少或消失。啰音的量与部位常不恒定，合并哮喘者可听到较多的干啰音，并伴呼气延长。•当有阻塞性肺气肿时，可见胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界下降，并移

动度变小。心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底时可听到湿啰音。145支气管哮喘•支气管哮喘：是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性，此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。发作时支气管平滑肌痉挛、黏膜充血水肿，腺体分泌增加。14

6症状•多数患者在幼年或青年期发病，多反复发作，发病常有季节性。发作前常有过敏原接触史，或过敏性鼻炎症状，如鼻痒、喷嚏、流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现胸闷，并迅速出现明显呼吸困难。历时数小时，甚至数日，发作将停时，常咳出较多稀薄痰液后，气促减轻，发作逐渐缓解??147体征•缓解期患者无明显体

征。•发作时出现严重呼气性呼吸困难，患者被迫端坐，呼吸辅助肌参与呼吸，严重者大汗淋漓并伴发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸动度变小，语音共振减弱，叩诊呈过清音。两肺满布干啰音。•反复发作病程较长的患者，常并发阻塞性肺气肿，并出现相应的症状和体征。148胸腔积

液•胸腔积液(pleuralefftlsion)为胸膜毛细血管内静水压增高(如心力衰竭等)，胶体渗透压降低(如肝硬化，肾病综合征等所致的低蛋白血症)或胸膜毛细血管壁通透性增加(如结核病、肺炎、肿瘤等)所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜腔内积

聚的液体较正常为多。此外，胸膜淋巴引流障碍和外伤等亦可引起胸腔积液或积血。•胸腔积液的性质按其病因的不同可分为渗出液和漏出液两种。149症状•胸腔积液少于300ml时症状多不明显，但少量炎性积液以纤维素性渗出为

主的患者常诉刺激性干咳，患侧胸疼，于吸气时加重，患者喜患侧卧位以减少呼吸动度，减轻疼痛。•当积液增多时，胸膜脏层与壁层分开，胸痛可减轻或消失。胸腔积液大于500ml的患者，常诉气短、胸闷，大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并出现发绀。•此外，除胸腔积液本身所致的症状外，视病

因的不同，患者常有其他基础疾病的表现，如炎症引起的渗出液者，可有发热等中毒症状，如为非炎症所致的漏出液者，则常伴有心力衰竭、腹水或水肿等症状。150体征•少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。•

中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的Damoiseau线，积液区

后上方的Garland三角，积液区前上方的Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。•大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，则叩诊为实音。积液区呼吸音和语音共振减弱或消失。积液区上方

有时可听到支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的患者常可听到胸膜摩擦音。151气胸•气胸(Fmeumothorax)是指空气进入胸膜腔内而言。•常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺气肿、肺结核或肺表面胸膜下肺大泡导致胸膜脏层破裂，使肺和支气管内气体进入

胸膜腔而形成气胸，谓之自发性气胸。•用人工方法将过滤的空气注入胸膜腔，以诊治疾病者为人工气胸。•此外，胸部外伤所引起者，称为外伤性气胸。152症状•持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽常为其诱因。•患者突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平

卧，或被迫健侧卧位，患侧朝上以减轻压迫症状。可有咳嗽，但无痰或少痰。小量闭合性气胸者仅有轻度气急，数小时后可逐渐平稳。•大量张力性气胸者，除严重呼吸困难外，尚有表情紧张，烦躁不安，大汗淋漓，脉速，虚脱，发绀，甚至呼吸

衰竭。153体征•少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失。•气管、心脏移向健侧。•叩诊患侧呈鼓音。•右侧气胸时肝浊音界下移。•听诊患侧呼吸音减弱或消失。154肺与胸膜常见疾病的体征视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸动度气管位置语音震颤音

响呼吸音啰音语音共振肺实变对称患侧减弱正中患侧增强浊、实支气管湿患侧增强呼吸音肺气肿桶状两侧减弱正中两侧减弱过清音减弱多无减弱胸腔积液患侧患侧减弱移向健侧减弱消失实音减弱消失无减弱消失饱满或消失155胸、肺部体格

检查学习目的•掌握肺部的视诊、触诊、叩诊、听诊；•掌握呼吸系统常见疾病（大叶性肺炎、肺气肿、Asthma、胸液、气胸）的典型体征；•熟悉肺部异常体征及临床意义。•熟悉胸壁检查的内容，主要是乳房的检查。156胸、肺部体格检查学习重点•肺部的视诊、触诊、叩诊

、听诊；•呼吸系统常见疾病（大叶性肺炎、肺气肿、Asthma、胸液、气胸）的典型体征；•肺部异常体征及临床意义。157胸、肺部体格检查学习难点•肺部异常叩诊音•肺部异常呼吸音•肺部罗音158•阻塞性肺气肿患者体检时不可能出现下述哪项体征A、桶状胸，肋间隙增宽B、触觉语颤减弱

C、叩诊过清音D、呼吸音减弱E、语言传导增强159•下述肺病中哪一种不会出现听觉语音减弱A、阻塞性肺气肿胀B、阻塞性肺不张C、大叶性肺炎实变期D、自发性气胸E、胸腔积液160•支气管哮喘患者呼吸困难的特点为A、间断性吸气性呼吸困难B、持续性吸气性呼吸困难C、反复发作性呼气性呼吸困难D、

间歇性叹息性呼吸困难E、反复发作的混合性呼吸困难161•下述肺病哪一种容易出现胸膜摩擦音A、结核性干性胸膜炎B、支气管哮喘C、慢性支气管炎D、阻塞性肺气肿E、自发性气胸162•吸气相哮喘常见于：1、气管内异物2、气管内肿瘤3、喉头水肿4、

肺气肿•大量胸腔积液时可出现下述哪些体征：1、患侧呼吸运动减弱或消失2、患处叩诊浊音或实音3、患侧局部呼吸音减低4、患侧闻及胸膜摩擦音163Thanks164