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魏安宁疼痛诊疗学第一章绪论◼概念◼疼痛学是一门新的学科，是现代医学科学的一个组成部分，又是麻醉学的重要分支学科，它是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病的发生发展、病理生理及诊断与处理的一门学科。◼涉及外科、内科、神经科、妇产科和皮肤科等许多临床学科的疾病、◼治疗

方法：药物疗法、物理疗法、神经阻滞疗法、中医针灸、心理治疗和手术等多种方法。◼因此，又可以认为疼痛学是一门多学科互相渗透、交叉的边缘学科。疼痛的概念◼定义：疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学的改变。◼主观的感觉情感

◼在没有组织损伤可能的情况下，主诉疼痛--心理因素。◼疼痛与疾病的关系：疼痛其本身就是一种疾病。疼痛对人体带来病理生理变化精神情绪↑内分泌系统↑循环系统↑↓呼吸系统↑消化系统↑免疫系统↓凝血机制↑重要意义◼疼痛不仅

给病人带来肉体和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病还会严重影响病人的正常生活、工作就业、经济和社会地位，影响到家庭的安定，甚至使病人失去生存的信心，导致自杀并危及社会安定。还可能是某种严重的甚至是威胁生命的疾病的症状。◼WHO在20世纪末曾提出：到2000年之前为所有癌症病人提供

镇痛、止痛治疗的目标。2001年WHO又将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五生命体征。◼全球：2004年国际疼痛研究学会确定10月11日为世界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。◼中国：2004年中华医学会疼痛学分会确定10月10日－16日为“中国镇痛周”疼痛诊疗的

范畴（一）慢性疼痛性病症◼软组织慢性损伤为主的疼痛◼骨关节炎的疼痛◼软组织、骨和小关节损伤或炎症颈椎病、颈椎间盘突出、腰椎间盘突出等。◼神经病理性疼痛带状疱疹、带状疱疹后神经痛、复杂性区域疼痛综合征、糖尿病性神经病变等。◼血管源性疼痛（二）头痛（三）创伤后疼痛（四）内脏痛（五）术后痛（六）

分娩痛（七）癌性疼痛疼痛学简史◼公元前3世纪希腊哲学家阿片的应用◼公元前1500年埃及大麻、罂粟等止痛。◼公元前1世纪阿拉伯医生冷冻术◼公元前457～227年，我国春秋战国时代的医书《黄帝内经》记载了针灸治疗头痛、耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病症。◼1930年法国

外科医生Leriche首先认为慢性疼痛是一种疾病状态。Woodbrige，Ruth，Mandlc，Rovenstine和Wertheim等推荐应用神经阻滞术控制疼痛。◼疼痛门诊：1936年美国麻醉学家Roven

stine教授创建了疼痛门诊。50年代以后世界各国相继设立了疼痛门诊1961年Bonica和White在华盛顿大学建立了疼痛诊所。研究会和刊物◼1974年成立了国际疼痛研究会（IntternationalAssociatio

noftheStudyforPain）。◼1975年出版《Pain》杂志。◼1984年在荷兰鹿特丹召开第一届国际疼痛治疗会议并出版了《PainClinic》杂志。我国现代疼痛学的发展与成就◼我国从20世纪50年代开始就有一些医院的麻醉科应用

硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症等腰背下肢疼痛，用神经阻滞方法治疗三叉神经痛等。◼80年代以后，在吉林、河北、北京、天津、山东、武汉、广西、广东等地的医学院校相继建立了疼痛治疗中心或开设疼痛门诊。◼现已建立了两所疼痛培训基地。◼于1995年《

中国疼痛医学杂志》。◼河北省《疼痛学杂志》◼山东省《中国麻醉与镇痛杂志》◼专著：《临床疼痛学》、《现代疼痛学》、《疼痛诊断治疗学》《疼痛诊断治疗手册》、《疼痛治疗手册》◼全国高等医药院校教材《疼痛诊疗学》第二版第二章疼痛的基础知识疼痛机制◼疼痛的周围神经机制◼疼痛的中枢神经机制疼痛的分类◼按疼

痛发生部位分类（一）根据疼痛所在的躯体部位分类头、面、颈、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（二）根据疼痛部位的组织器官、系统分类1、躯体痛2、内脏痛3、中枢痛按疼痛的性质分类刺痛：第一痛锐痛、快痛灼痛：第二痛慢痛或钝痛酸痛：第

三痛难以描述，感觉定位差按疼痛的原因分类（一）创伤性疼痛（二）炎性疼痛（三）神经病理性疼痛（四）癌痛（五）精神（心理）性疼痛按疼痛的持续时间分类急性痛慢性痛急性痛的持续时间<6个月慢性痛持续时间>6个月疼痛诊断与治疗的基本方法疼痛诊断的基本方法和程序◼根据病人主诉详细询问病史

；◼根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征，进行重点体格检查，证实和发现压痛点和阳性体征；◼同时进行全面体格检查发现或排除其他部位、系统的疾病；◼根据体格检查后的初步诊断，进行必要的实验室检查和辅助检查，如影像学、超声波、肌电图、神经电生理、心电图等；◼必要时行

诊断性神经阻滞。治疗方法疼痛的治疗消除疼痛病因治疗对症治疗疼痛治疗的原理及方法治疗原理治疗方针治疗方法消除原因除去致痛部位手术治疗消除致病的某一环节物理疗法镇痛药神经阻滞疗法阻断疼痛的神经传导化学性阻断局麻药神经

阻滞疗法神经毁损物理性阻断手术治疗经皮神经电刺激射频热凝疗法神经切断手术提高痛阈,改善疼痛反应镇痛,镇静药疗法针刺疗法心理疗法疼痛的测量与评估意义：判定疼痛特征，监测疼痛程度的变化，判断治疗效果；通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。（一）视觉模拟量表（VAS）

（二）语言评价量表（VRS）（三）数学评价量表（NRS）（四）疼痛问卷表（五）面部量表◼疼痛的评估◼视觉摸拟量表（VAS）（背面评分尺）无痛|—|—|—|—|—|—|—|—|—|最剧烈疼痛◼语言评价量表（VRS）012

34无痛轻度痛中度痛重度痛极重度痛◼数字评价量表（NRS）012345678910无痛最剧烈疼痛◼面部量表第三章疼痛的诊断学基础理学诊断病史采集◼一般资料强直性脊柱炎常见于青年男性，骨质疏松症多见于老年女性，长期伏案工作者易患颈椎病，未婚少女痛经的发生率较高。◼

发病的原因或诱因◼病程：病程指从起病到就诊的时间。疼痛的特征◼疼痛:钝痛、酸痛、刺痛、跳痛、绞痛、胀痛、灼痛、撕裂样痛、刀割样痛、麻木痛、放射痛、牵涉痛.◼既往史手术外伤史、重要脏器疾患史、药物过敏史、长期用药史以及

与本次发病有关的诊治史等◼个人史和家族史体格检查◼望诊、触诊、叩诊、听诊，全身和一般情况◼头面、颈望、上肢、胸腹、腰背、下肢顺序检查。◼先立位、后俯卧位、再仰卧位检查等。◼头面部检查◼颈项部检查☆一般检查☆颈部活动的正常范围颈项

部检查◼特殊试验☆椎间孔挤压试验☆臂丛神经牵拉试验☆压顶实验☆斜角肌实验◼肩及上肢检查☆一般检查☆肩关节自主运动范围◼肩及上肢特殊检查肩及上肢特殊检查☆杜加征搭肩实验☆雅格逊征肱二头肌抗阻试验☆弥勒征☆屈肌紧张实验☆拇

指屈收实验◼背、腹部检查◼腰、骶、臀部检查☆正常：前曲90度后伸90度侧曲侧旋均为30度☆立位：☆俯卧位:棘突、棘间、脊柱两侧脊肋角、腰3横突、髂腰角、臀上皮神经、梨状肌下孔、骶髂关节、坐骨结节、坐骨神经干

。☆仰卧位：髂前上脊、耻骨联合检查项目☆梨状肌紧张实验☆直腿抬高试验：上举达不到正常的高度（70°～90°），为阳性多见于腰椎间盘突出症。☆4字试验◼髋及下肢检查☆一般检查☆特殊检查影像学检查与诊断◼X线表现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱位。☆正位片；☆侧位

片；☆左右斜位片.骨纤维肉瘤骨囊肿◼CT检查☆CT检查具有很高的密度分辨率，颈、腰椎椎管病变的诊断。◼MRI检查☆可使各种组织形成对比，尤其是对软组织的空间分辨率较高，且无骨质对图像所造成的伪影。☆MRI可利用不同的扫描方法很好地显示脊髓-脑脊液之间的对比度。◼ECT检查☆ECT不

仅可显示脏器或病变组织的形态结构，而且还提供脏器或病变的功能和代谢信息，使用放射性核素进行体外显影检查。☆股骨头缺血坏死☆对转移性骨肿瘤的诊断价值☆灵敏；很少遗漏骨转移灶；诊断、恶性肿瘤的临床分期；恶性肿瘤病人。◼超声检查☆无创、简便、迅速、价廉和短期内可重复检查等优点。B型

超声为辉度调制型，能够显示脏器的细微结构，是目前临床最常用的一种超声检查。常用实验室检查☆血液检查☆红细胞沉降率检查☆抗链球菌素试验☆类风湿因子检查☆血尿酸检查☆C反应蛋白检查◼其他辅助检查☆肌电图检查肌电图可以通过神经肌肉单位活动的生物电流来判断神经肌肉的功能状态，区别病变是肌源性还是神经源性，

并可确定神经损伤程度和部位。◼脑电图检查☆是通过脑细胞群的自发性、节律性电活动来反映大脑功能有无受损和损伤程度，为诊断和治疗提供较为可靠的证据。主要适应证为癫痫、颅内占位性病变、脑血管病变、脑炎及脑外伤等。第四章疼痛的药物治疗麻醉性镇痛药

◼共同特点：☆镇痛效力；☆耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。☆手术前应用效果更佳◼吗啡☆作用：通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛。对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛。☆应用：术后镇痛、严重创

伤、心肌梗死的疼痛缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。☆不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛，以及成瘾性和耐受性等。☆忌用：婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严重不全者，慢性阻塞

性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人应吗啡。◼羟考酮羟二氢可待因中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。☆不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭

窄应慎用。☆应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。◼可待因甲基吗啡☆药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在阿片中含量约0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性的产物。☆镇痛作用：吗啡的1/2，其镇痛

作用持续时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加。◼美沙酮☆为μ阿片受体激动药，镇痛作用与吗啡相似或略强，镇痛效果好。☆起效慢，服用后30分钟左右起效，作用维持时间长，约6-8小时。☆适应症：创伤性痛、癌性剧痛、外科

手术后痛和慢性疼痛，神经病理性疼痛。☆不良反应：头痛、头晕、恶心呕吐和嗜睡，长期应用可出现身体和精神依赖，但较吗啡少。◼芬太尼及其衍生物☆芬太尼及其衍生物☆舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，为μ型阿片受体激动剂。☆镇痛强度约为吗啡的100-1

80倍。☆芬太尼透皮贴剂◼哌替啶、度冷丁、唛啶、地美露☆人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药☆镇痛强度为吗啡的1/10。☆去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。世界卫生组织提出，哌替啶

不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。◼丁丙诺啡☆镇痛作用强于哌替啶，是吗啡的30倍芬太尼的1/2。☆起效慢，作用持续时间长，舌下用药15-45分钟起效，维持6-8小时。术后镇痛、癌痛、脱毒治疗非甾体类抗炎药非甾体抗炎药◼非甾体抗炎药根

据其对环氧化酶作用的选择性，可分为非选性COX抑制药和选择性的COX-2抑制药；按化学结构又可分为水杨酸类、苯胺类、巴吡唑酮类及其他有机酸类等。NSAIDs共同特征是具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。副作用有其共性和个性。◼阿司匹林又名乙酰水杨酸，它通过抑制体内PG的生物合成和从细胞中释放

而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。◼吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。◼布洛芬又名异丁苯丙酸，作用强度相似于阿司匹林，选择性抑制COX-2的作较强。◼双氯芬酸钠又称双氯灭痛。◼酮洛酸（Ketoro

lac）◼吡罗昔康（Piroxicam）又名炎痛昔康。◼美洛昔康◼塞来昔布抗抑郁、抗癫痫与神经安定药抗抑郁药临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用药物始用量(mg/d,口服)维持量(mg/d,口服)镇痛效力体位性低血压三环类阿米替林10～30010～150++++++丙咪

嗪20～30020～150++++++++多虑平30～30030～200++++++麦普替林75～30075～125+++++5-HT再摄取抑制药氟西汀5～205～60帕罗西汀20～5020～50◼抗癫痫药☆卡马西平☆拉莫三嗪☆加巴喷丁：加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱

疹后神经痛均有显著疗效。神经安定药◼分类：吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类☆对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用；☆对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的作用；☆对精神疾病引起的疼痛效果最好；☆

对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制目前任不清楚。◼吩噻嗪类：氯丙嗪氟奋乃近奋乃近三氟拉嗪◼硫杂蒽类氯普塞吨氟哌塞吨◼丁酰苯类氟哌啶醇糖皮质激素类药◼地塞米松（dexamethasone）为糖皮质激素的长效◼利美达松（

limethason）◼得宝松（diprospan）◼泼尼松龙（prednisone）强的松龙。◼曲安奈德（triamcinoloneacetonide）曲安缩松，◼抑制炎症反应◼减轻红肿热痛◼糖皮质激素因抗炎作用缓解肌肉骨骼系统疾病◼囊内、关节腔内、腱鞘内注射控制关节囊滑膜层的炎

症◼阻滞神经阻滞☆疼痛或病灶周围的注射☆适用于各种骨科和皮肤科类疾病☆在骨科和皮肤科应用广泛糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素抗炎特性短效氢化可的松(Hydrocortisone)1可的松(cortisol)0

.8中效强的松(Prednisone)4泼尼松龙(prednisolone)4甲泼尼松(methylprednisolone)5曲安奈德(triamcinolone)5长效利美达松（limethason）60-150地塞米松(dexamethasone)30倍他米松(betameth

asone)35局部麻醉药◼局部麻醉药起效时间穿透性作用时间应用浓度安全剂量毒性作用利多卡因快强1H0.2-1%200-400mg中(5)布比卡因较快较强5-6H0.125-0.25%150mg心脏大(1)罗哌卡因较快较弱4-5H0.2%150mg小(2)左旋布比卡因较快较

强3-6H0.25-0.5%小其他药物◼曲马多☆人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。☆镇痛强度约为吗啡的1/10.☆应用:中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛均有效。☆注意:酒精、安眠药、镇痛

药或精神药物所致的急性中毒者应禁用曲马多。◼可乐定、可乐宁、氯压定，为a2-肾上腺素能受体激动药。◼氯胺酮凯他敏：☆镇静、镇痛、遗忘作用曾广泛用于临床麻醉。☆高血压、颅内高压、严重心功能不全病人禁用氯胺酮。◼维生素☆维生素B1盐酸硫胺用于神经炎

神经痛☆维生素B12氰钴胺神经病理性疼痛的治疗◼高乌甲素拉巴乌头碱关节痛、肩周炎、带状疱疹、扭伤及术后疼痛。对癌性疼痛不仅可以镇痛，而且有治疗作用。第五章神经阻滞疗法第一节概述：定义：直接在末梢神经干、丛、脑脊神经根、交感神经节等

神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。分类：可逆性阻滞：用局麻药物永久性阻滞：高浓度的局麻药或神经破坏药物物理性阻滞：加热、加压、冷却。⚫神经阻滞疗法的机理：（一）阻断痛觉的神经传导通路局

麻药抑制神经细胞内外细胞膜变性神经破坏药钠离子和钾离子流动细胞坏死╳神经传导（二）阻断疼痛的恶性循环：●疼痛肌紧张或小血管平滑肌痉挛疼痛加剧●局部缺血组织缺氧、代谢产物P物质刺激感觉神经疼痛（三）改善血液循环：感觉神经╳外周末梢血管扩张疼痛例如：闭塞性脉管炎、雷诺氏痛等。（四）

抗炎症作用：血液循环白细胞抗炎功能。⚫神经阻滞疗法的适应症与禁忌症：适应症全身各部位各种性质的疼痛都可以使用神经阻滞疗法。1．各种急慢性疼痛；2．多种非疼痛性症状与疾病。例如：面神经麻痹、痉挛、视网膜血管闭塞症、高血压、甲亢、月经失调等。禁忌证1．不合作者，包括精神失常者；

2．穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者；3．有出血倾向或正在进行抗凝治疗者；4．对局麻药过敏者；5．低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞；6．诊断不明确的疼痛；7．严重高血压、糖尿病、活动性溃疡、妊娠初期情况者进行神经阻滞时，应慎用激素。第二节脑神经阻

滞疗法◼三叉神经分支阻滞☆眶上神经阻滞☆眶下神经阻滞☆上颌神经阻滞☆颏神经阻滞☆下颌神经阻滞眶上神经阻滞眶上神经阻滞上.下颌神经阻滞颏神经阻滞颏神经阻滞◼面神经阻滞◼舌咽神经阻滞第三节神经节阻滞疗法星状神经节阻滞◼适应证头及颌面部疾病上肢及胸壁疾病复杂性区域疼痛综合征幻肢痛心肺疾病其他不定陈诉综

合征更年期综合征◼并发症：喉返神经麻痹、误入血管内的中毒反应、蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞、臂丛神经阻滞、气胸.◼半月神经节阻滞◼腰交感神经节阻滞第四节神经丛、神经干阻滞疗法◼枕大、小神经阻滞◼颈椎旁神经阻滞◼肩胛上神经阻滞枕大、小神经阻滞肩胛区域阻滞◼肋间神经阻滞◼胸椎旁神经阻滞

◼腰神经丛阻滞◼坐骨神经阻滞◼股神经阻滞◼股外侧皮神经阻滞◼闭孔神经阻滞第五节神经刺激器定位技术在外周神经阻滞中的作用第六节硬膜外腔阻滞疗法第七节骶管阻滞疗法第八节蛛网膜下腔阻滞疗法第九节痛点注射◼肩背部痛点注射☆常见痛点：肩部喙突、肱

骨大、小结节、结节间沟、冈上、下窝、斜方肌顶点、肩胛提肌止点、三角肌、大、小菱形肌、肩峰上、下滑囊、三角肌下滑囊等。☆适应证：肩背部肌筋膜综合征、颈肩综合征、肩周炎。☆注意事项：位于肩背部的痛点阻滞时进针深度不宜过深，以避免发生气

胸。肘部痛点注射☆常见痛点肱骨内、外上髁，肱桡滑囊，尺骨鹰嘴。☆适应证肱骨内上髁损伤或炎症，肱骨外上髁损伤或炎症。☆注意事项定点应准确无误，避免损伤神经和误入血管。腕及手部痛点注射☆常见痛点：尺骨茎突，各指伸、屈肌腱鞘。☆适应证：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、腕周围韧带损伤，腕、手部扭伤。

☆注意事项：避免损伤神经、肌腱和误入血管。腰骶臀部痛点注射☆常见痛点双脊肋角，双L3横突，腰骶棘突、棘间，椎旁小关节，髂腰角，髂后上棘，臀上肌、臀中肌，坐骨结节下滑囊，尾骨等。☆适应证：腰、骶、臀部肌筋膜综合征，腰椎间盘突出症，脊神经后支嵌压症，强直性脊柱炎，腰椎棘突过敏，棘上、棘间韧带损伤

等。膝部痛点注射☆常见痛点：胫骨内、外上髁及前缘、双膝眼，内、外侧韧带及关节缝，髌下滑囊，膝后侧股二头肌，半腱、半膜肌止点，月国窝滑囊等。☆适应证：膝骨性关节炎、膝关节滑膜炎。☆注意事项：定位准确，避免

损伤血管、神经和误将药物注入血管踝足部痛点注射☆常见痛点：距下关节、跟腱、跟骨滑囊、跟骨前沿等。☆适应证：踝足部痛点阻滞适用于跟痛症、跟骨刺。☆注意事项：避免损伤肌腱和误注药入血管。踝足部痛点注射◼第一章绪论疼痛的概念重要意义发展史我国

的发展◼第二章疼痛的基础知识机制疼痛分类基本检查方法疼痛评估◼第三章疼痛的诊断学基础理学诊断影像学诊断试验室检查其他检查◼第四章疼痛治疗的药物麻醉性镇痛药非甾体抗炎药抗抑郁抗癫痫神经安定药糖皮质激素药局部麻醉药其它药物

◼第五章神经阻滞疗法作用机制适应证禁忌证脑神经神经节神经丛干硬膜外骶管蛛网膜下腔痛点阻滞