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0疼痛概论和疼痛治疗课程编号：ME-101.2015课程类别：医学专业知识ME编写者：萌蒂(中国)医学事务部讲1目录NO.1疼痛的定义、发生机制及分类NO.2疼痛的药物治疗NO.3癌痛治疗原则肿瘤治疗NO.4肿瘤治疗与癌痛2疼痛的定义疼痛的发生机制疼痛的分类NO.1疼痛的定义、

发生机制及分类3疼痛的定义世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(internationalassociationforthestudyofpain,IASP，1986年)的定义-疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验-疼痛是一种

主观感受•病人说痛，就是痛•病人说有多痛，就有多痛——MargoMcCaffery,19684对疼痛认知的发展...华佗用刀割那骨头，发出“嘎吱嘎吱”的声音。旁边的人看了有的用手捂住了眼睛，有的吓得变了脸色，而关羽却照样有说有笑，一边饮酒，一边下棋，好像一点也不痛。5疼痛－第五大生命指征呼吸、血

压、脉搏、体温、疼痛疼痛是一类疾病”31.1995年美国疼痛学会提出2.2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出3.2002年第10届IASP大会专家共识疼痛被列入五大生命指征1对疼痛认知的发展“消除疼痛是患者的基本人权”2“慢性疼

痛是一类疾病”36疼痛的定义疼痛的发生机制疼痛的分类NO.1疼痛的定义、发生机制及分类7神经系统大脑小脑脊髓肋间神经肋下神经腰丛骶丛股神经阴部神经坐骨神经股神经肌支隐神经胫神经腓浅神经腓深神经腓总神经尺神经髂腹下神经正中神经桡神经肌皮神经臂丛闭孔神经生殖股神经神经系统中枢神经系统周围

神经系统脑脊髓内脏神经躯体神经感觉神经(传入神经)运动神经(传出神经)交感神经副交感神经传入神经传出神经8神经系统活动的基本方式•神经系统活动的基本方式——反射•反射的物质基础——反射弧，由感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器构成•神经元：构成神经系统的结构和功能的基本单位反射

弧的基本组成传入神经元（感觉神经）传出神经元（运动神经）9神经元根据功能和传导方向，将神经元分为：感觉神经元、运动神经元、联络神经元神经纤维：神经元较长的突起被髓鞘和神经膜所包裹，称为神经纤维突触：神经元与神经元之间

，或神经元与效应器之间，及感受器细胞与神经细胞之间特化的接触区域。大部分突触依靠化学物质-神经递质进行冲动的传递神经元(神经细胞)的结构和突触1010神经纤维分类神经纤维髓鞘纤维直径传导速度举例抗损伤能力A型发达最粗1-22μM很快，5-120m/s，根据平均传导速度快慢，分为α、β、

γ、δ四类大多数的躯体感觉和运动纤维很低，损伤后恢复较慢B型有较细1-3μM慢，3-15m/s植物性神经的节前纤维稍强，损伤后易恢复C型无最细0.5-1μM很慢，2m/s易恢复，再生较快1111疼痛的发生机制转导(痛觉传感)传递(痛觉上行传

递)感知(皮层和边缘系统的痛觉整合)调制(下行痛觉调控)•机械损伤•温度变化•化学因素A-纤维•释放致痛因子-PG、K+、-5-HT、缓激肽、-组胺、P物质等•分布于-皮肤、内脏、-肌肉、骨、-关节、结缔组织的游离神经末梢C纤维•

脊髓•丘脑•大脑有害刺激局部组织损伤伤害感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛1212感觉神经元脊髓大脑脊髓背角神经递质感觉神经元次级感觉神经元丘脑丘脑1313镇痛作用机制NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生

四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递阿片类药物作用机制：–作用于外周神经的阿片受体–与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内–作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下

行疼痛抑制作用曲马多作用机制：–弱的μ阿片受体作用–抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取疼痛创伤外周伤害感受器外周神经上行传导下行调控脊髓丘脑束脊髓背角背根神经节阿片类药物α2受体激动剂中枢性镇痛药物三环类药抗癫痫药

抗炎药(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID)局麻药阿片类物质α2受体激动剂选择性Cox-2抑制剂局麻药抗炎药物局麻药抗炎药物(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID)阿片类药物抗癫痫药1414刺激强度疼痛强

度异常疼痛正常疼痛反应伤害痛觉过敏对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉对非伤害性刺激引发伤害性反应，即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉疼痛敏化1515慢性疼痛的发生机制伤害感受器过度兴奋：反复慢性刺激促使脊髓背角细胞发生病理

变化，产生逆向动作电位（由神经传至传感器），神经末端释放P物质和神经生长因子，提高伤害感受器的兴奋性，增强外周痛觉信号向中枢的传递受损神经异位电活动：受损神经可在无任何外部刺激的条件下产生高频簇状放电，导致痛觉过敏和感觉异常痛觉传导离子通道和受体异常：慢性疼痛感觉扩散、泛化，促使痛觉过敏和感觉

异常，甚至发生感觉超敏现象中枢神经系统重构：导致“疼痛记忆”，进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和1616早期干预阻止慢性疼痛的发生急性痛急性痛慢性痛迁延化预防的重要性：慢性疼痛对生活的很多方面有严重的影响，应

该通过早期干预对经历疼痛的患者进行一级预防(如：髋骨骨折手术)和二级预防(急性痛过渡为慢性痛)1717疼痛的定义疼痛的发生机制疼痛的分类NO.1疼痛的定义、发生机制及分类1818疼痛的分类疼痛强度持续时间临床综合分类病理学特征轻度中度重度急性，慢性伤害感受性神经病理性头痛颌面部痛

颈肩痛上肢痛腹痛腰腿痛等；癌痛和非癌痛。1919轻度疼痛中度疼痛重度疼痛通常被定义为轻度不适。患者可意识到疼痛但不会显著影响日常生活影响日常活动和患者的工作非常强烈，以至于它充满整个意识而停止所有其他活动按疼痛强度2020按疼痛持续时间爆发痛–是一种特殊类型的急性疼痛

，通常指由于疼痛强度突然增加导致接收药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛–虽然它发作比较短暂，但可能是痛苦的，强度往往迅速升级–大约2/3伴有癌性疼痛的患者会经历爆发痛急性疼痛慢性疼痛持续时间持续时间短

暂(<3个月)持续时间较长(>3个月)病因病因明确病因可能不明预后可估计预后预后不明疼痛例子的描述锐痛，刀割样痛酸痛，烧灼样痛患者的表现焦虑的，害怕的孤僻的，抑郁的治疗常规应用镇痛药物治疗需多学科综合治疗举例创伤(如骨折)，术后痛

腰痛，癌痛，骨关节痛2121NCCN成人癌痛指南爆发痛定义、分类和治疗•爆发痛是指常规规律给予长效或缓释阿片类药物不能控制，可能需要额外剂量的阿片类药物。•爆发痛可以分为以下类型，这些类型对治疗产生影响。–事件性疼痛：疼痛由特殊活动或事件引发，需事先给予

短效阿片类药物。–剂量末疼痛：疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端，需增加按时给药阿片剂量或频率。–无法控制的持续疼痛：疼痛总是不能被按时给予的阿片类药物控制，需调整按时给药的剂量。2222按病理学特征•常更加弥散•表现为酸痛和痉挛痛•常发生于胸腹部脏器受到挤压、侵

犯或牵拉后伤害感受性神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害导致的，可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器引起躯体痛内脏痛•可精确定位•主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛•常由手术或创伤引起

2323伤害感受性疼痛vs.神经病理性疼痛伤害性疼痛神经病理性疼痛起源有害刺激(力学，热学，化学)对伤害感受器的刺激神经损伤神经功能正常不正常相关损伤或病理位置组织神经自身描述钝痛，锐痛，酸痛烧灼样痛，电击痛，刺

痛不正常的感觉(异常性疼痛等)无有对镇痛药的反应有效对镇痛药反应较差举例刀割，烧灼样，损伤后的疼痛，术后痛疱疹后遗痛，神经受压综合征，肿瘤侵犯神经系统造成的疼痛，幻肢痛，AIDS相关性疼痛2424小结疼痛的定义疼痛发生机制(4个步骤)NSAI

Ds、阿片类药物及曲马多的镇痛作用机制疼痛敏化的表现急性疼痛和慢性疼痛的区分爆发痛的分类和治疗伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的区分2525目录NO.1疼痛的定义、发生机制及分类NO.2疼痛的药物治疗NO.3癌痛治

疗原则肿瘤治疗NO.4肿瘤治疗与癌痛2626NO.2疼痛的药物治疗非甾体类抗炎镇痛药阿片类药物阿片类药物常见不良反应及处理阿片类药物成瘾性2727非甾体类抗炎镇痛药(NASIDs)•是一类具有解热，镇痛作用，绝大多数还兼具抗炎和抗风湿作用的药物。•特点为起效迅速，可减轻炎症

肿胀，缓解疼痛和改善功能，但无病因性治疗作用，不能根治，也不能防止疾病的发展及合并症的发生。2828磷脂(细胞受损，提供大量磷脂)磷脂酶A2花生四烯酸AACOX-1COX-2PG（参与机体正常生理活动，保护内环境稳定）PG（负责机体的炎症反应和疼痛）调节血管阻力保护胃黏膜维持

肾血流量调节血小板凝聚炎症胃肠道和肾不良反应提高疼痛的敏感性(-)NSAIDsCOX-2抑制剂(-)传统NSAIDs及COX-2选择性抑制剂的作用机制2929NSAIDs的常见副作用胃肠道溃疡和出血肾功能减低阻滞血小板凝集COX2抑制剂在治疗剂量下胃肠道和肾毒性较低，

但仍可能导致心血管副作用3030肿瘤患者NSAIDs应用•慎用NASIDs，尤其是长期服用患者，许多肿瘤患者是肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少症、出血性疾病的高危人群。•注意化疗的潜

在不良反应（特别是抗血管生成抑制剂），如血液（血小板减少或凝血病）、肾脏、肝脏和心血管系统毒性，可随着同时使用NSAIDs而增加。•对于某些患者，阿片类药物是一种安全且有效的NSAIDs替代镇痛药物。NCCNClinicalPracticeGuidelinesi

nOncology(NCCNGuidelines®).AdultCancerPainVersion2.2016.3131肿瘤患者NSAIDs应用•肾毒性高危人群–年龄>60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药

物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物•胃肠道毒性高危人群–年龄>60岁、消化道溃疡病或酗酒史（每日3杯或以上酒精饮料）、重要器官功能障碍（包括肝功能衰竭）、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物•心脏毒性高危人群–心血管病史或

心血管疾病或并发症高危患者，同时服用抗凝剂，如华法林或肝素，可显著增加出血风险NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®).AdultCancerP

ainVersion2.2016.3232肿瘤患者NSAIDs应用•NSAIDs治疗的进一步决策：–如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法。–如果NSAIDs治疗有效，但疗效受到毒性反应的限制，且这种毒性反应又不非常严重时，考虑试用其他NSAIDs。–如果无法全身给药，考虑局

部NSAIDs制剂。–抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险。–NSAIDs与阿司匹林联用会降低阿司匹林的效果，因此，建议避免联用NSAIDs，或者分开服用以避免这种可能性。–在预防和治疗抗凝过程中，避免使用NSAIDs。NCCNClinicalPracticeGuidelin

esinOncology(NCCNGuidelines®).AdultCancerPainVersion2.2016.3333对乙酰氨基酚(APAP)对乙酰氨基酚自1960年被批准用于镇痛药物以来，成为镇痛和退热的主流药物对乙酰氨基酚

提高痛阈的机理仍未阐明–损伤部位的局部效应(外周作用机制)–某种程度上的脊髓、脊髓上的中枢作用机制对乙酰氨基酚的治疗副作用–对乙酰氨基酚未显著抑制前列腺素，因此不会产生胃肠道的刺激作用或者抑制血小板的聚集–严重的副作用是肝脏毒性，当大剂量(10-15g)时，出现严重的肝脏副作用。在

不知情的情况下服用多种含有对乙酰氨基酸的药物可能引起意外性的药物过量。药物治疗剂量下(≤4g/天)一般不出现肝脏毒性，但是如果酗酒，正常剂量的对乙酰氨基酚也将引起肝脏毒性3434对乙酰氨基酚(APAP)剂量限制•NCCN成人癌痛指南2016版：–对乙酰氨基酚，在肝功能正常的

成年患者，650mg每4小时1次或1g每6小时1次（每日最高剂量4g/d）。由于肝脏毒性，对于长期服用对乙酰氨基酚的患者，日剂量上限为3g/d或更低。–考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂。–关于对乙酰氨基酚副反应和

用药的最新信息见FDA网站。•中国癌症疼痛诊疗规范2011版：–对乙酰氨基酚日限制剂量为2000mg/d。•中华人民共和国临床用药须知2010版：–镇痛治疗一日量不宜超过2g，不宜超过10日。3535常用NSAIDs/APAP药物分类药物举例水

杨酸类阿司匹林、二氟尼柳对氨基酚衍生物对乙酰氨基酚吲哚乙酸类吲哚美辛、舒林酸、依托度酸邻氨基苯甲酸类甲芬那酸、甲氯芬那酸异芳香乙酸类托美丁、酮咯酸、双氯芬酸芳香丙酸类布洛芬、萘普生、非诺洛芬、酮洛芬、氟比洛芬、奥沙普秦烯醇酸类（昔康类）吡罗昔康、美洛昔康烷酮类奈丁美酮考昔类（昔布类）

（COX-2选择性抑制剂）塞来考昔、伐地考昔*罗非考昔，2004年9月30日因为心血管安全性问题从市场撤出；帕瑞考昔，为伐地考昔前药，主要用于术后镇痛，可静脉注射，主要在欧盟国家，美国FDA拒绝准入；艾托考昔，临床长期应用心血管事件发生率高；鲁

米拉考昔，主要用于关节疼痛。后三种药物应注意心血管不良反应。3636NO.2疼痛的药物治疗非甾体类抗炎镇痛药阿片类药物阿片类药物常见不良反应及处理阿片类药物成瘾性3737阿片概述•阿片是罂粟科植物未成熟的果实中所含浆汁干燥物的总称，含有20多种生物

碱。吗啡是其中主要的活性成分，含量达10%左右。•阿片中所含的罂粟碱和蒂巴因本身无镇痛作用，但可作为合成吗啡类镇痛药或吗啡拮抗剂的原料。3838阿片类药物分类分类标准类别药物举例药物来源天然阿片生物碱吗啡

半合成羟考酮，丁丙诺啡完全人工合成芬太尼，哌替啶药效强弱弱阿片类药物可待因，二氢可待因，右丙氧酚等强阿片类药物吗啡，羟考酮，美沙酮，芬太尼，氢吗啡酮，哌替啶，丁丙诺啡等药物与受体结合的动力学完全激动剂（镇痛无封顶效应）吗啡，羟考酮，可待因，芬太尼，美沙

酮部分激动剂（有封顶效应）丁丙诺啡激动拮抗剂（有封顶效应）喷他佐辛，布托啡诺，纳布啡，地佐辛等完全拮抗剂纳洛酮，纳曲酮，去甲纳曲酮等3939激动剂、部分激动剂及拮抗剂的作用机制阿片受体完全激动剂阿片受体部分激

动剂阿片受体拮抗剂激动剂恰好适合受体位点并激活受体激动剂适合受体位点，但并不像完全激动剂那么合适拮抗剂适合受体位点，但并不是能激活受体的正确形状4040Opioidreceptors阿片受体µ,δ和К–

可细分为µ¹,µ²,δ¹,δ²,К¹a,К₁b,К₂,К₃eК₄Є,σ和ORL-1BarkinRL,etal.In:Weiner’sPainManagement:APracticalGuideforClinicians,7thEdition.BoswellMV,ColeBE,eds.CRC

Press,TaylorandFrancisGroup,BocaRaton,FL:2006;FinePG,PortenoyRK.AClinicalGuidetoOpioidAnalgesia.Minneapolis,Minn:McGraw-Hill;2004.阿片受体的作用4141阿片受

体的作用µδκ脊髓上镇痛+++--脊髓镇痛+++++外周镇痛++-++呼吸抑制+++++-瞳孔收缩++-+减少胃肠蠕动+++++欣快感+++--烦躁--+++镇静++-++身体依赖性+++-+RangHP,e

tal.Pharmacology,5thEdition..London:ChurchillLivingstone,2003+表示有激动活性,–表示弱或无活性4242药物对阿片受体的选择1.RangHPetal.Pharmacol

ogy.FifthEdition.2003.2.DurogesicProductInformation,January2014.3.AnalgesicExpertGroup.TherapeuticGuidelines:Analgesic.Ve

rsion6,2012.4.NORSPAN®ProductInformation,March2013.5.GallegoAOetal.ClinTranslOncol2007;9:298-307.6.RileyJetal.Curr

MedResOpin2008;24(1):175-192.7.HartrickCT,RozekRJ.CNSDrugs2011;25(5):359-370.吗啡,可待因,芬太尼镇痛作用主要是由于激动µ受体1,2曲马多弱µ受体激动作用；抑制去甲肾上腺素和5-

羟色胺的再摄取3丁丙诺啡µ受体部分激动剂和κ受体拮抗剂4羟考酮镇痛作用由激动µ和κ受体产生5,64343常见阿片类镇痛药简介ForThailandOnly4444可待因可待因是吗啡的前体药物，在机体内5-10%代谢为吗啡HOgroupnotimportanttoactivi

tyHO机团使得药物具有活性OHOHNHCH3HO12345678910111213141516Morphine(Astramorph)HO-GroupisneededforactivityHO-Groupnot

importanttoactivityOHOHHCH3OCodeine(5XLESSpotentthInefficientlyconvertedtoHH3rph)tivityvityOHOHNHCH3CH3OCodeine(5XLESSpot

entthanmorphine)InefficientlyconvertedtoHOgroupintheliver在肝脏内部分被转换为HO机团可待因吗啡TrescotAM,etal.PainPhysician2008;11(2Suppl):S133

McCance-KatzEF,etal.AmJAddict2010;19:44545可待因:吗啡前体药物慢性疼痛的治疗，可待因应用需谨慎镇痛效果弱于强阿片类药物，不良反应相似FDAPrescribingInformation:C

odeine.Availableaturl:慢代谢型•镇痛无效白种人:5-10%快代谢型•潜在毒性•呼吸抑制中国和日本:0.5-1%西班牙人:0.5-1%白种人:1-10%美国黑人:3%北非人,埃塞俄比亚人,和阿拉伯人:16-28%4646吗啡剂型–硫酸盐或盐

酸盐–糖浆,片剂,胶囊,栓剂和注射剂–即释和缓释适应症–中-重度疼痛AmericanMedicalDirectorsAssociation.Painmanagementinthelongtermcaresetting.Col

umbiaMD:20124747羟考酮FDAPrescribingInformation:Oxycodone.Availableaturl:FDAPrescribingInformation:Oxycontin.Availablea

turl:OxyNEOProductMonograph.Availableaturl:剂型–口服或注射–即释和缓释–“坚硬”片剂(防止滥用)适应症–中-重度疼痛4848美沙酮剂型–口服液和片剂适应症–重度疼痛–不可用于阿片未耐受患者ProductMonograph–MethadoneHy

drochlorideTablets,Mar.2009FDAPrescribingInformation:Methadone.Availableaturl:ethadone.html4949美沙酮：谨慎使用益处风险➢多个作用机制•用于体弱老人不能耐受其他阿片类药物➢对于以下疼痛的治疗是有

效的•癌痛，神经病理性疼痛，难治性疼痛➢很少的肾排泄•适合在晚期肾功能不全患者使用➢代谢和消除半衰期长且存在差异➢复杂的药物相互作用•会导致威胁生命的不良反应➢中等剂量能够导致QTc间期延长以及导致致命的心律失常•患者有心脏疾病或服用导致QTc间期延长的药物时，应谨慎使用。Amer

icanMedicalDirectorsAssociation.Painmanagementinthelongtermcaresetting.ColumbiaMD:20125050经皮丁丙诺啡FDAPres

cribingInformation:BuTrans.Availableaturl:LikarR.TherClinRiskManag2006;2:115•阿片受体部分激动剂，对μ受体具有高亲和力且解离慢，拮抗kappa受体•经皮贴剂以极小的量(mcg/hr)释放丁丙诺啡•代谢产物无

临床相关活性•肾功能受损患者不需要调整剂量•适应症–中到重度持续性疼痛5151SmithHS.MayoClinProc2009;84:613FDAPrescribingInformation:Duragesic.Availableaturl:Transd

ermalfentanyl-Syntheticopioid•阿片受体完全激动剂，μ受体高亲和力(镇痛效能比吗啡高80倍)•经皮贴剂以极小的量(mcg/hr)释放芬太尼–提供72小时镇痛(镇痛持续时间范围可能在48-96小时)–首次给药达峰时间18–24小时

•代谢产物无临床相关活性•适应症–中到重度持续性疼痛经皮芬太尼5252经皮芬太尼-不可用于阿片未耐受患者•FDA公告(2005)关于严重的威胁生命的肺通气不足:“[芬太尼贴剂]应该仅仅用于已经接受阿片类药物治疗且耐受患者，日剂量等效剂量至少在25mcg

/hr.”5353NCCN成人癌痛指南关于使用芬太尼透皮贴剂的特别提醒•使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制。不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者。芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。•发热、局部加热（如使用烤灯、电热毯等）或者用力挤压会加速芬太尼透皮贴剂

的吸收，是芬太尼透皮贴剂的禁忌症。避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下。温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量和死亡。•芬太尼贴剂不能剪开或刺破•按需给予短效吗啡或者其他短效阿片类药物，尤其在起始使用的8-24小时。•当在至少2-3天达到稳态后，再增加透皮贴剂的剂量就基于每日固定所需（

必要时）的阿片药物剂量。当透皮贴剂释放剂量达稳态后仍然继续对爆发痛的必要时用药。•透皮贴剂的作用持续时间为72小时，但部分患者需要每隔48小时进行贴剂更换。5454曲马多曲马多，最初被认为是传统的阿片类药物，曲马多对于μ受体的亲和力极低，与阿片类药物可待因相比，更接近于非阿片类的

丙咪嗪曲马多的代谢产物M1与μ阿片受体的结合比其原型更强，但是阿片类药物拮抗剂纳洛酮不能逆转所有的曲马多相关的抗伤害作用和镇痛作用，那么必然有其他的药物作用机制与其镇痛作用相关多项研究表明曲马多抑制5-羟色胺和去甲肾

上腺素的再摄取，这2种化学递质协同作用增强阿片类药物的作用这种双相作用机制可以解释为什么曲马多的副作用－如滥用、呼吸抑制以及其他阿片类药物的副作用发生率下降的原因，这也可以解释为什么曲马多对于长期疼痛状态阿片类药

物抵抗，以及其他非常痛苦的状态下使用仍然有效的原因55NO.2疼痛的药物治疗非甾体类抗炎镇痛药阿片类药物阿片类药物常见不良反应及处理阿片类药物成瘾性5656阿片类药物副作用的处理原则对便秘以外的副作用

，患者都会逐渐耐受–可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用–如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换有必要进行多系统评估要认识到疼痛很难独立于疾病（例如癌症）之外进行单独治疗，副作用可能来源于治疗和疾病本身5757便秘的常见原因非药物因

素药物因素胃肠动力下降粪便质量变化肠道梗阻排便习惯改变活动减少、排便无力、高钙血症、低钾血症、神经受累致排便反射中断等饮水少或合并脱水、进食量下降、饮食结构不合理常与便秘互为因果长期卧床，不能正常排便多因素所致“排便畏惧”镇痛药物其它药物抗胆碱药、抗组胺药、吩噻

嗪类利尿剂钙离子拮抗剂、抑酸药、氟哌啶醇止泻药、止吐药、神经毒性化疗药物阿片类止痛剂、非阿片类止痛剂(如非甾体类止痛药物)、三环类抗抑郁药物5858容积性导泻药(膨胀性)刺激性导泻药渗透性导泻药胃肠动力剂润滑性导泻药代表药物麦麸、果蔬纤维等纯纤维制剂蒽醌类：番泻叶、大

黄芦荟、决明子联苯酚类：果导片聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克镁盐-硫酸镁甘露醇(灌肠液)西沙必利莫沙必利甘油、石蜡、蜂蜜作用部位胃、小肠、大肠大肠为主,部分作用小肠小肠、大肠胃、小肠、大肠胃、小肠、大肠作用机理加速胃肠道运转，吸附水分，使大便松软

可促进益生菌生长，增加细菌的排泄，增加粪便的重量直接刺激结肠的肌间神经丛刺激黏液和氯化物的分泌改变肠腔渗透性，将水分保持在肠腔中，增加肠道中的液体量，使粪便软化作用于5-羟色胺受体润滑肠壁，渗入直肠软化粪便优点安全、温和适用于慢性便秘起效快，适用于急性便秘矿物盐起效快，

适用急性便秘，乳果糖类适合于慢性便秘定量准确、疗效确切，适用于慢性便秘安全、温和适用于慢性便秘缺点作用缓慢，疗效不确切、剂量大、胀气、影响营养物质的吸收峻泻、副作用大、某些毒性成分在小肠吸收，产生全身不良反应，长期使用可引起肠肌神经丛变性，导致继发性便秘

，切忌长期使用峻泻、可造成体内电解质紊乱、口味差、剂量大、胀气，长期服用可产生耐药性，对张力弛缓型(老年)便秘疗效不佳不良反应多引起心脏毒性作用缓慢疗效不确切影响营养物质的吸收便秘的防治药物分类5959便秘的防治策略积极预防有效治疗再评估和随访•多摄入纤维饮食•适量饮水•适

量增加活动量•养成良好的排便习惯•少用引起便秘的药物药物干预非药物措施•番泻叶±多库酯钠•车前蕃泻颗粒•多库酯丹蒽醌胶囊分析原因及程度明确有无梗阻查体及辅助检查•甲基纳曲酮0.15mg/kgsubq2days-qd•比沙可啶10-15mg

qn-tid保证每1-2日能不费力排便一次！粪石阻塞时•直肠栓剂或灌肠•局麻下人工直肠取便再评估原因及程度药物治疗•比沙可啶栓qd-bid•聚乙二醇1匙bid•乳果糖30-60mlbid-qid•山梨醇30mlq2hX3

→prn•氢氧化镁30-60mlqd-bid药物治疗•胃复安10-20mgpoqid专科会诊6060恶心呕吐阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约为30%，一般发生于用药初期，症状大多在4-7天内缓解癌症患者出现恶心、呕吐时，应排除其他原因所致的恶心、呕吐，如便秘、中枢神经系统病变、化疗

、放疗、高钙血症等治疗•轻度恶心可选用甲氧氯普胺、地塞米松或氟哌啶醇•重度恶心呕吐应按时给予止吐药，必要时可用恩丹西酮或格拉西酮•便秘可能加重恶心呕吐反应，对于严重恶心呕吐的患者，应注意及时解除便秘症状•恶心呕吐

持续1周以上者，需减少阿片类药物用药剂量或换用药物，也可改变用药途径预防初用阿片类药物的第一周内，最好同时给予甲氧氯普胺(胃复安)等止吐药预防6161嗜睡及过度镇静治疗•减少阿片类药物用药剂量•或减低分次用药量而增加用药次数•换用其他镇痛药物，或改变用药途径•除茶、咖啡等饮食调节

外，必要时给予兴奋剂治疗，如：✓咖啡因100-200mg，口服，q6h；哌甲酯5-10mg，分别于早上和中午用药✓右苯丙胺5-10mg，口服，1次/日临床症状•少数患者在用药的最初几天可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多

自行消失•部分患者因长期受疼痛困扰而失眠，初用阿片类药物镇痛治疗数日内的过度镇静状态可能与理想控制疼痛后思睡有关•如果患者出现显著的过度镇静症状，需评估导致过度镇静的其他原因，如中枢神经系统病变、其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、

缺氧。可减低阿片类药物用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛•如患者症状持续加重，应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等不良反应6262尿潴留同时使用镇静剂、椎管内麻醉后、合并前列腺增生等可能增加尿潴留的风险预防治疗•避免同时使用镇静剂•避免膀胱过度充盈•给患者良好的排尿时间和空间•

诱导自行排尿-流水诱导法-热水冲会阴部法和(或)-膀胱区按摩法•诱导排尿失败时，可考虑导尿•对于难以缓解的持续尿潴留患者可考虑换用镇痛药物6363预防治疗瘙痒皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者，使用阿片类镇痛药时容易出现皮肤瘙痒•

皮肤护理，避免加重药物性瘙痒的不良刺激•注意皮肤卫生，避免搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，贴身内衣宜选择质地松软的棉制品•轻度瘙痒，给予适当皮肤护理即可，不需全身用药6464严重瘙痒或瘙痒持续存在症状严重者瘙痒持续存在•考虑改用另一种阿片类药物•考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激

动拮抗剂，纳布啡0.5-1mg，按需每6小时静脉给药•考虑持续输入纳洛酮，0.25μg/kg/h，最大可调整至1μg/kg/h，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果•局部用药-无刺激性止痒药-皮肤干燥可选用凡士林、羊毛脂等润肤剂•全身用药(抗组胺药物)-苯海拉

明，每次25-50mg，静脉或口服给药，每6小时1次-或异丙嗪，每次12.5-25mg，口服，每6小时一次6565谵妄治疗•如果无法确诊病因，考虑更换阿片类药物•考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的

剂量•考虑使用氟哌啶醇，每4-6小时口服或静脉注射0.5-2mg，或奥氮平每6-8小时口服或舌下给药2.5-5mg；或利培酮0.25-0.5mg，每日1-2次临床症状•在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，视幻觉及视错觉的内容多为生动而鲜明

的形象性的意境，如见到昆虫、猛兽等•有的内容具有恐惧性，患者常产生紧张、恐惧情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋•患者的定向力全部或部分丧失，夜间加重，昼轻夜重•评估引起谵妄的其他原因(如高钙血症、CNS病变、肿瘤转移、其

他精神活性药物等)6666呼吸抑制疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂解救•谨慎使用解救药物。如需解救半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑输注纳洛酮•如果出现呼吸异常或急性意识障

碍，考虑给予纳洛酮。用9ml生理盐水稀释1安瓿纳洛酮(0.4mg/1ml)，稀释后总体积为10ml。每30-60秒给药1-2ml，直至症状改善•做好重复给药准备(阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮长)•如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1mg，考虑其他神智改变的原因临

床表现•呼吸次数减少(<8次/分)和/或潮气量减少、潮式呼吸、发绀•针尖样瞳孔•嗜睡状至昏迷•骨骼肌松弛•皮肤湿冷•有时可出现心动过缓和低血压•严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡6767

常用镇痛药物汇总分类NSAIDs和对乙酰氨基酚塞来昔布、布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚弱阿片曲马多、可待因、丁丙诺啡强阿片吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮神经病理痛辅助用药抗惊厥：加巴喷丁、普瑞巴林抗抑郁：氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀、

度洛西汀、文拉法辛、阿米替林抗癫痫：卡马西平其它药物泼尼松、地塞米松、安定、阿普唑仑68NO.2疼痛的药物治疗非甾体类抗炎镇痛药阿片类药物阿片类药物常见不良反应及处理阿片类药物成瘾性6969药物依赖性WHO药物依赖性定义–反复用药引起的机体对该药心理和(或)生理的依赖状态，表现出渴望

继续用药的行为和其他反映，以追求精神满足和避免不适躯体依赖性精神依赖性•亦称生理依赖性：-由于多次用药造成的机体对药物的适应和依赖状态-一旦停药，机体立即出现严重生理功能紊乱(即戒断综合征)两者的区别在于躯体依赖性可产生明显的戒断症状而精神依赖性则否•亦称心理依

赖性：-指药物可使人产生一种愉快，满意的感觉，并在精神上驱使人们具有一种继续用药的欲望以获得满足感-停药后，不出现躯体戒断症状-精神的欣快感给人留下的记忆和渴求非常强烈-精神依赖性非常顽固，难以消除，是戒毒者复吸的主要原因7070鉴别诊断

•假成瘾(Pseudoaddiction)：由于处方的药物剂量不足以控制疼痛而导致患者有额外的药物需求的现象,又称为“医源性综合症”•根本原因为没有充分镇痛，当增加药物剂量，疼痛充分缓解时觅药行为可消失Wei

ssmanDE,HaddoxJD(1989)Opioidpseudoaddiction-aniatrogenicsyndrome.Pain36:363–366KahanM,SrivastavaA,WilsonL,GourlayD,MidmerD(2006)Mis

useofanddependenceonopioids:studyofchronicpainpatients.CanFamPhysician52:1081–1087ComptonP,DarakjianJ,MiottoK.

Screeningforaddictioninpatientswithchronicpainand‘‘problematic’’substanceuse:evaluationofapilotassessmenttool.JPainSy

mptomManage1998;16:355–3637171成瘾与假成瘾(医源性综合症)的区别药物成瘾的典型表现：•注射口服阿片类药物•通过非医疗途径获得药物•酒精滥用或非法滥用药物•使用阿片类药物后工作生活社会活动明显受影响•不顾及阿片类药物对产生的不良躯体或

心理效应而反复使用药物假成瘾的表现：•抱怨需要更高剂量的药物才能减轻身体症状•未经医师批准使用药物治疗另外一种症状•出现意料之外的心理效应•疼痛再次发生时对治疗剂量的药物出现耐受性不良反应真成瘾：异常行为更为突出如注射口服药物假成瘾：异常行为较轻，如抱怨药物的处方量不足以镇痛7272

鉴别诊断•躯体依赖（药物戒断）:由于突然停药、迅速降低药物剂量或药物的血药浓度迅速下降或服用拮抗剂产生的一种典型的药物戒断症状•不仅发生于阿片类及苯二氮卓类等产生奖赏效应的药物，β2受体阻滞剂、皮质类固醇和三环类抗抑郁药物等的运用也会产生躯体依赖•合理治

疗可以避免SavageSR,JoransonDE,CovingtonEC,etal.Definitionsrelatedtothemedicaluseofopioids:evolutiontowardsuniversalagreement.JP

ainSymptomManage2003;26:655–677373鉴别诊断-耐受性•耐受性：暴露于某种药物导致的药物药效降低的现象，需要增加药物剂量才能达到预期的药效•是一种可逆的生理效应，停止用药后，耐受性可逐渐消失•产生依赖性的过程中，多数伴有耐受性的产生，产生

耐受性的药物不一定引起依赖性2•药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在，不影响癌痛病人继续使用阿片类止痛药1.DavidN.Juurlink&IrfanA.DhallaJ.DependenceandAddictionDuringChronicOpioidTherapyMed.Tox

icol.(2012)8:393–3992.麻醉药理学，人卫出版社，第三版，2011：P1827474鉴别诊断-耐药性•耐药性是指化疗药物长时间应用后，病原体或肿瘤细胞对药物产生各种各样的抵抗作用而导致药效下降，需加大剂量才能起效，或者改用其他药物。•耐受性与耐药性相似之处：两者表现出的症状类

似，都表现为连续使用同一药物后药效减弱，病人需要增大药量。•耐受性与耐药性区别：–耐受性，是指机体对药物产生了耐受现象，也就是说短期内反复使用导致机体对该种药物不敏感了。如果暂停一段时间，机体可能会重新恢复对该药物的敏感性。耐受性的主体是人，客体是药物。–耐药性

，是病原体或肿瘤细胞对药物产生的抵抗作用，表明耐药性的主体是病原体或肿瘤细胞，而客体是药物，是病原体或者肿瘤细胞通过基因突变或者耐药质粒的转导而获得了对药物的抵抗性，从而使药效下降。7575小结NSAIDs的作用机

制和不良反应肿瘤患者NSAIDs应用对乙酰氨基酚的不良反应和剂量限制阿片类药物分类阿片类药物常见不良反应及处理阿片药物依赖性7676目录NO.1疼痛的定义、发生机制及分类NO.2疼痛的药物治疗NO.3癌痛治疗原则肿瘤治疗NO.4肿瘤治疗与癌痛7777NCCN

成人癌痛指南7878癌痛的筛查与评估全面筛查评估疼痛处理疼痛筛查疼痛无痛预计会出现疼痛的事件和操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)每次后续联系时重新筛查•确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PA

IN-A)•重度未控疼痛属急症，应立即进行诊疗•进行全面疼痛评估(见PAIN-C)以确定疼痛的-病因-病理生理-特殊癌痛综合征(见PAIN-D)-确定患者对舒适度和功能需求的期望目标与肿瘤急症无关的疼

痛阿片类药物未耐受的患者阿片类药物耐受的患者b预计会出现疼痛的事件和操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分≥4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)的阿片类药物耐受患者的疼痛处理参见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症相关的疼痛：-骨折或承重

骨骨折先兆-致神经受损的神经轴索转移-与感染相关的疼痛-内脏器官梗阻或穿孔(急腹症)除进行肿瘤急症的针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外，根据上述步骤进行镇痛NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version2.2016.7979阿片未耐受与耐受患者•阿

片未耐受是指没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。•阿片耐受包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。–FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿

片类药物达到一周或更长时间视为耐受。NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®).AdultCancerPainVersion2.201

6.80800级I级(轻度)II级(中度)III级(重度)•无痛•有疼痛但可忍•能正常生活•睡眠不受干扰•疼痛明显•不能忍受•要求用止痛剂•睡眠受干扰•疼痛剧烈•不能忍受•睡眠受严重干扰•可伴有自主神经•紊乱

或被动体位疼痛强度评估患者主诉简易分级法（VRS法）8181用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字013245678910无痛剧痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛疼痛强

度评估-数字分级法（NRS）8282划一长线(一般长为10cm)，一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度无痛剧痛×视觉模拟评分法(VAS)8383面部表情疼痛评分法•由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部

表情疼痛评分量表》（下图）进行疼痛评估。•适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。8484全面疼痛评估•综合疼痛评估的目标是找到疼痛的原因并确定最佳的治疗方法。疼痛个体化治疗是基

于疼痛特征，导致疼痛的原因，患者的临床状况，及以患者为中心的护理目标的治疗。•应该检查疼痛的病因和病生理情况，包括病史（包括心理因素）、体格检查、实验室指标及影像学检查。–病因包括肿瘤本身、抗肿瘤治疗（化疗、放疗、手术）、操作或

几种因素同时作用，以及非癌性疼痛（如：关节炎）。–病生理包括伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、内脏痛、效应、行为及认知因素8585疼痛经历全面疼痛评估•疼痛部位，牵涉痛的部位，疼痛有无放射•疼痛强度–持续24小时和现在疼痛–静息

时和活动时•对正常活动的干扰–一般性活动、情绪、行走能力、工作能力、与他人的关系、睡眠、食欲、爱好•时间：发作时间、持续时间、过程、持续性或间断性•描述或性质–酸痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛与皮肤、肌肉、骨骼躯体痛有关–咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与

器官或内脏的内脏痛有关–刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病理性疼痛有关•加重和缓解因素•其他目前症状；症状群•当前疼痛处理计划，包括药物和非药物性计划。若使用药物，请确认：–使

用什么药物，处方药和/或非处方药？–剂量，给药途径，频率？–目前处方者？8686疼痛经历（续）全面疼痛评估•当前治疗的效果◇疼痛缓解◇患者用药依从性◇药物副作用，比如便秘、镇静、认知缓慢、恶心、其他•阵发爆发痛，现有治疗方案

不能控制；参见爆发痛（PAIN-E10-3）•既往的疼痛治疗◇治疗原因、持续时间、效果、停药原因、曾遇到的不良反应•疼痛相关的特殊问题◇疼痛对于患者及其家庭/护理人员的意义和后果◇患者及其家庭/护理人

员对于疼痛和镇痛药物，的知识和信心◇对疼痛、疼痛表达和治疗的文化信仰◇精神、宗教考虑、生存痛苦◇患者对于疼痛处理的目标和期望◇评估使用替代或补充疗法，筛查潜在不利的相互作用或影响8787全面疼痛评估•社会心理因素（参见PAIN-H）–患者抑郁参见NCCN

抑郁治疗指南–家庭和其他支持；评估对照护者的负担和影响，并推荐恰当的资源–精神病史，包括当前或者之前患者、家属/护理人员，或家族性药物滥用史–镇痛药物滥用或转换的危险因素•通过细致的患者评估1或筛查工具来识别患者因素、环境因素及社会因素（如SOAPP-R2,ORT3)

–疼痛治疗不充分的危险因素•儿童、老年患者、少数民族、女性患者、交流障碍、药物滥用史、神经病理性疼痛以及文化因素•病史–肿瘤治疗，包括当前以及之前的化疗、放疗以及手术治疗–其他严重疾病，状态–既往所患的慢性疼痛•体格检查•评估疾病

进程的相关实验室和影像学检查8888阿片未耐受患者的疼痛治疗(PAIN-3)•阿片类药物用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）•预防与治疗镇痛药物副作用(PAIN-F)•针对特殊疼痛综合征(PAIN-D)考虑添加辅助镇痛用药(PAIN-G)•提供社会心理支持(PAIN-H)•对患者及其家

庭/照顾者进行相关教育(PAIN-I)•优化非药物性介入治疗(PAIN-J)•考虑应用非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚（参见PAIN-K）•对于急性疼痛危象患者，考虑入院治疗以达到患者个体化疼痛管理目标中度疼痛评分4-6

•参看上述所有程度疼痛的处理以及•进行短效阿片类药物剂量滴定(PAIN-4)➢开始针对肠道症状进行处理(PAIN-F)轻度疼痛评分1-3•参看上述所有程度疼痛的处理以及•考虑进行短效阿片类药物剂量滴定(PAIN-E)➢开始针对肠道症状进行处理

(PAIN-F)重度疼痛评分7-10所有程度的疼痛持续治疗(PAIN-7)在每一次随访进行疼痛再评估和按需满足患者对舒适度、功能与安全的个体化目标•参看上述所有程度疼痛的处理以及•快速进行短效阿片类药物剂量滴定(PAIN-4)➢开始针对肠道症状进行处理(PAIN-F)在每一次随访进行疼痛再

评估和按需满足患者对舒适度、功能与安全的个体化目标持续治疗(PAIN-7)NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version2.2016.8989短效阿片类药物的滴定疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者

(未达到疼痛控制的目标)口服(60分钟达峰)剂量增加50-100%在初始24小时内按需给予当前有效剂量2-3个剂量周期后，考虑静脉滴定和或进行后续疼痛的处理和治疗(PAIN-6)重复相同剂量参见后续疼痛的处理和治疗(PAIN-6)阿片类药物未耐受的患者阿片类药物耐受的患者初始剂量

后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服5-15mg即释硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和副作用疼痛未变或加重疼痛减轻但未达足够控制疼痛改善且得到足够控制NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version2.201

6.9090指南推荐缓释药物背景滴定•EAPC指南2012版：–即释或缓释剂型的口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定。无论采用这两种剂型中的哪一种进行阿片剂量滴定,都应按需给予即释型阿片作为补充药物治疗爆发痛。•中

国癌症疼痛诊疗规范2011版：–对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。•NCCN成人癌痛临床实践指南中文版2010版：–对于疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上备用

短效阿片类药物，用于滴定剂量。9191缓释药物背景滴定方法张力.浅析缓释药物为背景的滴定方案.中国医学论坛报.2014，A10.1阿片未耐受患者：包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。美国食品与药物管理局（FDA）将每日至少接受60mg吗啡，每日至

少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受2阿片耐受患者：包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他

等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受9292盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案梁军.中国医学论坛报,2015➢第二天根据患者睡眠或爆发痛次数调整剂量➢第二天羟考酮缓释片直接加量，不根据第一天的量进行计算9393后续疼痛管理所有程度疼痛⚫对于持续性疼痛，阿片类药物按时给药并按需加用解救药物⚫便

秘持续管理（参见PAIN-F）⚫提供心理社会支持（参见PAIN-H）⚫对患者与家庭成员/照护者进行教育（参见PAIN-I）⚫优化综合干预（参见PAIN-J）⚫考虑填加或调整辅助用药（参见PAIN-G）重度疼痛7-10参看上述所有程度疼痛的处理以及⚫重新评估阿片药物滴定（

参见PAIN-E）⚫结合全面疼痛评估重新评估疼痛诊断（参见PAIN-C）⚫考虑特殊疼痛综合征问题（参见PAIN-D）⚫考虑疼痛专业科室咨询（参见PAIN-L）⚫考虑阿片轮换中度疼痛4-6参看上述所有程度疼痛的处理以及⚫继续阿片药物剂量滴定（参见

PAIN-E）⚫考虑特殊疼痛综合征问题（参见PAIN-D）⚫考虑疼痛专业科室咨询（参见PAIN-L）⚫考虑阿片轮换轻度疼痛0-3参看上述所有程度疼痛的处理以及⚫再评估并调整治疗方案以使副作用最小化（参见PAIN-E和PAIN-F）在每

一次随访进行疼痛再评估和按需满足患者对舒适度、功能与安全的个体化目标达到未达到参见维持治疗（PAIN-7）⚫参见全面筛查与评估（PAIN-2）⚫考虑疼痛专科咨询⚫考虑介入治疗策略（PAIN-M）或其它治疗方法⚫考虑姑息治疗

咨询（参见NCCN姑息治疗指南）治疗目标NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version2.2016.9494维持治疗⚫从胃肠外给药转换为口服用药/透皮给药（如有可能），包括缓释或长效剂型及解救用药（转换细节参见PAIN-E

）➢简化止痛方案以便于改善患者依从性（如有可能）⚫常规随访➢在每一次门诊时评估患者疼痛，或对入院患者至少每天评估一次或更频繁，基于以下内容：✓患者病情✓机构标准✓法规要求⚫监督已处方的止痛药使用情况，特别是对存在风险因素或

药物滥用史的患者⚫提供书面随访疼痛计划，包括处方药物使用情况（参见PAIN-I）⚫与药剂师合作⚫确保患者能获得足够的处方药物，尤其在不同医疗地点转换过程中➢确认哪位医生将一直为患者处方止痛药物⚫解决系统性障碍➢止痛药成本

/效益优势➢止痛药可获得性➢当地法律/法规➢从社会服务机构获得援助⚫提醒患者重视下列问题（参见PAIN-I）➢遵循疼痛治疗计划并记录➢保持门诊随诊➢如果疼痛恶化或副反应难以控制，联系临床医生，包括获得急诊援助➢安全地处理与处置止痛药物⚫在患者目前疾病

状况与可获得的治疗情况下，重新评估以患者为中心的治疗目标⚫保持与疼痛专业人员及相关从业者交流与协作，尤其在不同医疗地点转换过程中在每一次随访进行疼痛再评估和按需满足患者对舒适度、功能与安全的个体化目标达到未达到继续常规随访⚫参见全面筛查与评估（PAIN-2）⚫考虑疼痛专科

咨询⚫考虑介入治疗策略（PAIN-M）或其它治疗方法⚫考虑姑息治疗咨询（参见NCCN姑息治疗指南）NCCNGuidelines.AdultCancerPain.Version2.2016.9595一般用药原则阿片类药物的用药原则、处方、滴

定、维持和安全性•适当的镇痛剂量是指在整个用药期间既可以缓解患者疼痛又无不可耐受的副作用的剂量。•一般而言，口服是最常用的给药途径；但其它途径（静脉，皮下，直肠，经皮，经粘膜）能最大程度的增加患者舒适感时也可考虑采用。•根据前24小时内使用的阿片类药

物的总剂量（按时给药及按需给药的剂量）来计算增加剂量。•增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。参见阿片耐受患者的疼痛处理（PAIN-5）。9696一般用药原则阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性•常规服

药后约5个半衰期内可以达到稳态药物水平。•如果需要减少阿片类药物剂量，可按10-25%的原则减量，并再次评估，进一步调整剂量。•如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分≤3分，考虑阿片镇痛药减量10-25％，然后再评估镇痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛无加重，且

患者无戒断症状。•如果疼痛控制不佳或不良反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物。转换成其他阿片类药物的情况还包括：超出医疗支出、医保限制等。9797阿片类药物维持治疗的原则阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性•对于持续性疼痛，应当按时给予镇痛药物，

同时处方短效药物治疗爆发痛。•对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效制剂，以提供镇痛背景剂量。•转换长效阿片类药物起始剂量为短效日剂量的50%。•如果可能，短效和缓释剂型最好采用相同的阿片

类药物，排除作用时间长的美沙酮。•短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服剂量的10%～20%，需要时每1小时给药。如果需要反复多次给予解救剂量，提示需要调整按时给予的阿片类药物剂量。9898阿片类药物维持治疗的原则阿片类药物的用药原则、处方、滴定、维持和安全性•爆发痛是指常规规律

给予长效或缓释阿片类药物不能控制，可能需要额外剂量的阿片类药物。爆发痛可以分为以下类型，这些类型对治疗产生影响。（复习）–事件性疼痛：疼痛由特殊活动或事件引发，需事先给予短效阿片类药物。–剂量末疼痛：疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量

间期末端，需增加按时给药阿片剂量或频率。–无法控制的持续疼痛：疼痛总是不能被按时给予的阿片类药物控制，需调整按时给药的剂量。9999阿片类激动剂肠外剂量口服剂量转换系数(静脉:口服)镇痛持续时间1可待因--200mg--

3-4小时吗啡10mg30mg33-4小时羟考酮--15-20mg--3-5小时不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量(单次剂量)以及与吗啡的相对效能换算表100100吗啡转换为芬太尼透皮贴剂的剂量换算表芬太尼透皮贴剂吗啡静脉注射/皮下注

射﹡口服12mcg/时10mg/天30mg/天25mcg/时20mg/天60mg/天50mcg/时40mg/天120mg/天75mcg/时60mg/天180mg/天100mcg/时80mg/天240mg/天⚫口服吗啡转换成芬太尼贴剂:200mg/d口服吗

啡=100mcg/h芬太尼贴剂（4小贴）⚫芬太尼贴剂转换成口服吗啡:上述的转换系数不适用101101神经痛：通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施是补充处理手段。癌痛综合征的其他干预措施•神经压迫或

炎症–试用激素•神经病理性疼痛：–试用抗抑郁药参见PAIN-G–和/或–试用抗惊厥药参见PAIN-G–和/或–考虑局部用药参见PAIN-G•对于难治性疼痛，考虑咨询疼痛专家或者使用介入策略”。102102辅助镇痛药物使用原则神经病理性疼痛的辅助镇痛药物•抗抑郁药和抗惊厥药是

治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物。•这些药物对于那些给予阿片类药物仅对疼痛有部分反应的患者有所帮助。•对癌症患者使用辅助镇痛药物治疗仍然常常仅由零散的临床经验或者源于非癌痛患者的数据作为指南。•只有评估

确定疼痛性质后，才可预期治疗有效。大部分辅助镇痛药物在治疗神经病理性疼痛是有效的。•正如阿片类药物一样，不同辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间会有所差异。•药物的选择可能会受到其他症状和合并症的影响。如对于失眠的患者镇静剂可能提供帮助。•对患者的

教育要强调治疗的实验性并可能出现错误，使患者不要失去信心。•应当增加剂量直至获得镇痛效果，或副作用难以处理，或者达到最大常规剂量。103103不伴有肿瘤急症的骨痛：通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施

是补充处理手段。癌痛综合征的其他干预措施•给予NSAIDs并滴定至有效剂量参见非阿片类止痛药的处方原则（非甾体类抗炎药（NASID）和对乙酰氨基酚）（PAIN-K）•考虑试用骨改良剂（如：双磷酸盐、狄诺塞麦）•弥散性骨痛：考虑内分泌治疗、化疗、糖皮质

激素治疗，和/或全身给予放射性同位素治疗。•局部骨痛：考虑采用局部放射治疗或者神经阻滞（如，肋骨痛），椎体成型术，射频消融术。•考虑理疗参见专科会诊（PAIN-L）•如果可能，可考虑骨科会诊以稳定骨结构•对于难治性疼痛，考虑咨询疼痛专家或者使用介入策

略”。（参见介入策略PAIN-M）104104通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施是补充处理手段。癌痛综合征的其他干预措施•炎症相关性疼痛–试用非甾体类抗炎药或糖皮质激素•

肠梗阻–恶性肠道梗阻是腹部或盆腔肿瘤患者常见的并发症，肠梗阻患者管理的第一步是评估出现梗阻的病因。–评估肠梗阻的病因，如果由于肿瘤引起的，可考虑姑息手术、放疗和（或）化疗来控制肠梗阻的症状。–晚期肿瘤患者，或全身状况较差的不适合进行上述治疗的患者则需其他姑息治疗的措施来缓解梗阻状况。–肠梗阻的姑息

治疗包括镇痛、肠道休息、鼻胃管引流减压(或经皮胃造瘘引流术)、糖皮质激素以及奥曲肽治疗。105105癌痛治疗原则其他指南信息106106WHO三阶梯止痛原则按阶梯给药口服首选按时给药个体化给药注意具体细节107107Adaptedfrom:WorldHealthOrganiz

ation.CancerPainRelief.1984.按阶梯给药非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度108108

PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneA,etal:ActaAnesthesiolScand1982;74(suppl):102.首选口服给药简单、

经济易于接受血药浓度稳定与静脉注射同样有效剂量调整方便更有自主性不易成瘾及产生耐药109109给药途径口服给药经皮吸收给药舌下给药直肠给药肌注给药静脉给药首过效应++--+--药物吸收的影响因素少：消化道pH值、胃排空、肠蠕动等多，不易控制。如外界温度/体温变化、皮肤湿度

，脂肪厚度等药物溶解性口腔pH值药物是否接触直肠壁直肠内有无粪便等注射部位的无菌性炎症-吸收完全，胃肠均有吸收，小肠吸收为主，吸收面积大有较多的残留，约40-45%不稳定，水溶性不易吸收，脂溶性易吸收较完全，但直肠吸收面积小吸收迅速最迅速、有效、精确剂量调整容易，易实现3天内满

意止痛不容易，单独使用约6天达满意止痛-较容易-容易经济性及对生活的影响经济、方便、患者易接受昂贵局部皮肤不适感影响生活习惯(如淋浴等)口腔局部不适部分患者不易接受价格较贵，除药品外，注射需另加费用，有创给药方式，使用不方便费用

昂贵，有创给药方式，长期使用不方便专家建议适用人群慢性癌痛患者首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者考虑其他给药途径无法口服的患者突发性疼痛临时处理无法口服的患者或儿童急性疼痛临时止痛治疗其他给药方式

效果不佳或副作用大的患者不同给药方式的比较110110按时给药678121234591011按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而非按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。111111镇痛药的给药原则过量镇

痛疼痛PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTw

ycross,1982.时间时间112112个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，因此阿片类药物并没有标准量凡可使疼痛得到缓解且副反应最低的剂量即最佳剂量113113注意具体细节对用止痛药的患者要注意监

护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用却最小，提高患者生活质量114114三阶梯止痛方案的疗效90%癌症患者疼痛得到有效缓解>75%晚期癌症患者疼痛得以解除10-20%难治性疼痛怎么办？115115癌痛综合治疗金字塔Keller,19

84;Takeda,1986;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988;Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Scug,Zech,andDorr,1990;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990;Hiraga,Mizuguch

i,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Palce,1993神经阻断、姑息手术与部分切除术，1-5％硬膜外和鞘内止痛药2-6％静脉和皮下用药5-20％口服、经皮和直肠用药75-80％116116WHO三阶梯止痛原则的现代观点117117WHO三阶梯止痛原则还有效吗？

该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？118118第二阶梯还有必要吗？Meta分析显示：NSAIDs、弱阿片类药物、NSAIDs+弱阿片类药物治疗癌痛的有效性无差异WHO第二阶梯药物治疗是否是最佳的治疗方案?是否应直

接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物的治疗？并无充足的证据支持或反对NSAID联合弱阿片类药物治疗中度癌痛EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005119119Eise

nbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005轻度疼痛：起始非阿片类药物。若疼痛控制不佳，应根据患者的个体需要，加用低剂量强效阿片类药物并进行滴定中度疼痛：起始低剂量强效阿片类药物治疗并滴定±非阿片类药物重度疼痛：立即使用强效阿片类

药物±非阿片类药物当有指征时：在任何阶段都可以使用辅助药物2005年提出的治疗建议1201202012年ESMO癌痛治疗指南WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议-无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性，现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明

确差异-第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物-弱阿片类药物存在“天花板效应”-许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛RipamontiCI,eta

l.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.1211212012年EAPC阿片类药物镇痛指南•低剂量第三阶梯药物可作为第二阶梯的替代药物药物特点和评论可待因仅属第二阶梯药物;单

药或与对乙酞氨基酚联合使用;每日剂量不超过360mg。曲马多仅属第二阶梯药物;单药或与对乙酞氨基酚联合使用;每日剂量不超过400mg。氢可酮仅属第二阶梯药物;在某些国家可作为可待因的替代品。羟考酮低剂量（每日剂量≤20mg）时属于第二阶梯药物吗啡低剂量（每日剂量≤30mg

）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量（每日剂量≤4mg）时属于第二阶梯药物1221222011年中国癌症疼痛诊疗规范•如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。123123目录NO.1疼痛的定义、发生机制及分类NO.2疼痛的药物治

疗NO.3癌痛治疗原则肿瘤治疗NO.4肿瘤治疗与癌痛124124肿瘤的流行病学全球癌症统计最新数据于2015年2月4日发布，数据显示：2012年，全球约有1410万新发癌症病例，同时有820万患者死于癌症1中国癌症最新的流行病数据显示：全国2011年新发恶性肿瘤病例约337

2175例，死亡病例2113048例。全国恶性肿瘤发病率为250.28/10万，全国恶性肿瘤死亡率为156.83/10万。发病排名第1位是肺癌，每年新发病例约65万，其次为女性乳腺癌、胃癌、肝癌和结直肠癌2按死亡率排列，我国危害严重的恶性肿瘤依次为胃癌

、肝癌、肺癌、食道癌、大肠癌、白血病和恶性淋巴瘤、子宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌等肺癌发生率近年明显增加，在有些国家已成为发病率和死亡率最高的恶性肿瘤恶性肿瘤可发生于各年龄段，发病率随年龄增加而增加，尤其是>40岁的人群2005年癌症医疗费用占我国总卫生费用的10%，达9

00多亿元人民币1.TorreLA,etal.CACancerJClin.2015,65(2):87-108;2.陈万青,等.中国肿瘤.2015,24(1):1-10125125肿瘤的定义肿瘤机体的细胞异常增殖形成的新生

物，常表现为局部肿块。这种异常增殖一般是克隆性的肿瘤的形成，是在各种致瘤因素作用下，细胞生长调控发生严重紊乱的结果根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，将肿瘤分为良性与恶性肝癌肺癌胃癌乳腺癌126126肿瘤的形成过程正常细胞DNA损伤DNA修复失败体细胞基因组突变活化促进生长的癌基因

灭活肿瘤抑制基因改变凋亡调节基因细胞生长失控细胞凋亡减少克隆性扩增侵袭和转移肿瘤的演进恶性肿瘤血管形成免疫逃逸附加突变致癌因素：•化学•物理•生物•遗传•慢性刺激等127127肿瘤的形状与生长方式息肉状乳头状结节状分叶状囊状弥漫性肥厚状溃疡状浸润性包块状外生性生长外生性生长膨胀性生

长膨胀性生长膨胀性生长外生伴浸润性生长浸润性生长浸润性生长128128良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤生长速度缓慢迅速分化程度分化好，异型性小分化差，异型性大生长方式膨胀性、外生性生长浸润性、外生性生长包膜有无境界清楚

不清侵袭性无或弱强继发改变很少发生坏死、出血常发生出血、坏死、溃疡播散性无有复发很少较多对人体危害小大命名原则组织/细胞类型的名称后加一个“瘤”字，如腺瘤、平滑肌瘤根据其起源分为癌、肉瘤、淋巴瘤和白血病129129恶性肿瘤的分类恶性肿瘤癌

(源自上皮细胞)淋巴瘤和白血病鳞状细胞癌(源自鳞状上皮细胞)腺癌(源自腺体细胞)肉瘤(发生在间叶组织中，如软骨和肌肉)淋巴瘤(源自淋巴细胞)白血病(源自骨髓或淋巴系统的细胞)130130恶性肿瘤的扩散局部浸润和直接蔓延：随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细

胞常常沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官和组织转移：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤。转移是恶性肿瘤最本质的表现131131肿瘤的浸润D.肿瘤细胞移出A.细胞间连接松动B.肿瘤细胞与基底膜紧密附着C.细胞外基

质降解132132肿瘤的侵袭和转移肿瘤在一个部位生长，细胞之间紧密结合一个或更多细胞获得脱离其邻近细胞的能力肿瘤细胞在循环系统中移动直至嵌入新组织中的血管内肿瘤细胞黏附在血管壁上肿瘤细胞挤过血管壁肿瘤细胞再次开始分裂，形成新的转移性肿瘤

肿瘤细胞侵入邻近血管内133133转移途径1.血道转移：是肉瘤常见的转移途径，肝癌、肺癌和绒癌也易经血道转移。血道转移最常见侵及的是肺，其次是肝。2.淋巴道转移：是癌常见的转移途径。癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴液引流到邻近淋巴结形成转移癌，再经输出淋巴管到过另一组淋巴结形成转移癌。3

.种植性转移：体腔内脏器官恶性肿瘤的细胞侵入浆膜时，瘤细胞脱落像播种一样，散落在器官表面形成多个转移性肿瘤。134134肿瘤转移的常见部位淋巴系统–大部分癌症最初通过淋巴系统传播。肿瘤细胞侵袭的淋巴结通常会增大

。颈部、腋窝和腹股沟内较大且表浅的淋巴结转移偶尔会造成皮肤表面溃疡肝脏–肝脏是是结肠、直肠、胃和胰腺癌等腹部恶性肿瘤转移的主要部位。肝组织经常发生显著的出血和坏死，转移性肝癌通常伴有黄疸肺脏–大多数转移性肿瘤来源于侵入体循环外

周毛细血管和小静脉的肿瘤细胞。肉瘤常转移到肺脏。肺内的转移性肿瘤通常与不同程度的水肿，充血，溢血和感染有关。较大的转移性肿瘤可能阻塞外围的气道，导致大面积的肺塌陷。肺功能受损可以导致死亡骨骼–骨转移几乎总是由血循环中带有的肿瘤细胞所引起。转移性骨肿瘤破坏骨组织造成病理性骨折，邻

近组织受压，如脊髓和神经根体腔–在晚期恶性疾病中，经常发现肿瘤已经侵入体腔。包括腹膜腔(腹部器官周围的空隙)，胸膜腔(肺与胸膜间的空隙)和心包腔(包绕心脏两层纤维囊之间的空隙)绒癌肝转移淋巴管癌栓肝癌肺转移腹膜种植转

移肝癌骨转移135135肿瘤的诊断1.询问病史2.体格检查3.常规检查4.影像学/内镜检查5.免疫学检查6.病理检查7.诊断性手术8.肿瘤的病况评估9.肿瘤的扩散10.肿瘤诊断原则136136治疗相关综合症•造血

生长因子(CSF)•镇吐药•化疗保护剂…肿瘤的治疗方法抗肿瘤治疗外科手术放疗化疗内分泌治疗免疫治疗及生物治疗相关治疗和对症治疗肿瘤相关症状•镇痛药物•双膦酸类药物…137137姑息治疗定义——WHO姑息治疗是通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和

正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。WHODefinitionofPalliativeCare.Availableat:http:///WHO:WorldHeathOrga

nization(世界卫生组织)138138姑息治疗内涵病人关怀卫生中心当地医院私人诊所民间医师NGO健康保健ART诊所心理的心理咨询社会工作者训练有素的志愿者HIV心理辅导员病友支持组织妇女团体青年组织家庭支持居家服务志愿者家庭成员心灵

的个人当地宗教领导信仰团体的志愿者社会工作者家庭成员团体信仰团体妇女团体医院探访团队儿童团体社会的社会的非政府组织宗教组织食物供应工作艾滋病孤儿团体创收项目小额贷款项目药品供应医院药房当地药店咨询和支持当地医生/护士/临床执业人员当地

物理治疗师国家姑息关怀协会日间关怀支持住院关怀服务门诊关怀服务居家关怀服务医院姑息关怀团队个体专业人士社会工作者遗嘱法律顾问相关的其他人员社区领导当地中学和大学社区团体NGO,非政府组织ART,抗逆转录病毒药物疗法姑息关怀知识手册.世界姑息关怀联盟.帮助生命末期关怀组织.2008.躯体的13913

9姑息治疗团队成员组成➢肿瘤内科医师：负责症状控制➢心理咨询师（或精神心理科医生）：负责精神心理问题处理➢姑息护士：负责护理咨询及患者症状护理➢社工：负责寻求社会资源支持、患者及家属心灵沟通等➢义工：患者

陪伴及居家时的照顾➢国外部分姑息治疗团队成员还包括牧师、物理治疗师、营养师等140THANKYOUSUCCESS2023/5/17141141姑息治疗应贯穿癌症诊治全过程抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗诊断死亡癌症医疗资源分配现状(不正确的位置)推荐发达国家

的癌症医疗资源分配(正确的位置)推荐发展中国家的癌症医疗资源分配(早诊条件缺乏造成的现实)诊断死亡诊断死亡142142姑息治疗实践流程筛查评估干预措施再评估居丧NCCNPalliativeCare,2013(Version2).Availableat:143143什么是肺癌•起源于肺

部的一种恶性程度很高的恶性肿瘤•可局限于胸腔•也可转移到全身各重要器官（骨骼）脑肝骨骼淋巴结肺胸腔原发性肺癌简称肺癌144144肺癌的危害•全球和我国癌症的头号杀手–男性所有恶性肿瘤中，发病率–女性所有恶性肿瘤中，发病率仅次于

乳腺癌•我国每年新确诊50万患者•发病率和死亡率正以每年4.5％的速度增加•好发年龄40岁以上•男多于女2.3：1145145肺癌发生的原因吸烟环境污染外因职业因素家族遗传既往病史内因多因素参与、多步骤组成的复杂过程146146•早期可无明显症状，当病情发展到一定程度

时，常出现：–慢性咳嗽、咳痰–气短、哮喘、喘息–咯血、胸痛–声嘶–胸部疼痛咳嗽痰血胸痛肺癌的症状–不明原因的发热–不明原因的食欲减退或体重下降–反复发作的支气管炎或肺炎–转移部位症状，如骨痛147147•手术后疼痛•残肢痛•幻肢痛•便秘(阿片类药物引

起的)•放射后炎症/纤维化•粘膜炎、口腔炎•化疗相关的神经毒性•骨坏死癌痛的来源•关节炎•头痛•伴随糖尿病•其他伴随疾病癌痛•褥疮•肌肉痉挛•便秘•淋巴水肿•带状疱疹后遗神经痛•肺栓塞•感染148148癌症引起的疼痛组织浸润•肿

瘤可以直接造成疼痛•或浸润周围组织造成肿胀和炎症进而引起疼痛器官阻塞•肿瘤可以阻塞空腔脏器、血管或管道内的中空区域(如血管、淋巴管、胃、肠道、胆管和膀胱)•一条静脉堵塞意味着受其运输的组织内液体聚集，通常情况下应该被排掉•重要动脉被阻塞将导致坏死(组织的节

段性死亡)神经压迫•肿瘤压迫神经组织，导致神经性疼痛、麻木或麻痹骨转移•肿瘤经常转移到骨骼，导致骨骼的破坏，这是癌症患者最常见的疼痛原因癌性疼痛149149肺癌-疼痛•有的肺癌早期患者可伴有胸痛—多为轻到中度疼痛•肺癌晚期患者可伴有剧烈胸痛及骨痛—多为

中到重度•因此，胸痛及骨痛也是肺癌患者一个主要的首诊症状150150vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007Sep;18(9):1437-49.70%55%59%54%60%消化道肺/气管乳腺泌尿生殖系头颈部妇科肿瘤52%各类肿瘤的

癌痛发生率151151癌痛1.BreivikH,etal.AnnalsofOncology.2009August1,2009;20(8):1420-33.2.FoleyKM.PalliativeMedicine.2011July

1,2011;25(5):398-401.3.PharoGH,ZhouL.JournaloftheAmericanOsteopathicAssociation.2005;105(suppl5):S21-S8.56%肿瘤患者每月都会感到疼痛125-35%会在诊断时伴有疼痛270-80%患者在肿瘤晚

期会感到疼痛3152152癌痛的影响•肿瘤患者最普遍的症状之一•肿瘤患者最恐惧的症状之一•未缓解的疼痛显著影响患者各方面生活质量•越来越多的证据显示疼痛控制与肿瘤患者生存期相关•疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分。疼痛NCCNClinicalPracticeGuidelin

esinOncology,AdultCancerPain,Version2.2014.153153作者出版年研究类型患者癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好的比例）DeandreaS,etal.12008综述1987-2008各期癌症患者43%指标为PMI(PainMan

agementIndexes,疼痛管理指数)。该研究结果显示，约43%的患者的PMI为负值。BreivikH,etal.22009电话调查2006-200711个欧洲国家和以色列，癌痛患者63%给予镇痛治疗的患者，约63%发生爆发痛ApoloneG,etal.3200

9开放性回顾性研究110家意大利中心25.3%指标为PMI(疼痛管理指数)。该研究结果显示，约25.3%的患者的PMI为负值。注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗)到+3(患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值≥0分表示患者接受充

分的镇痛治疗1.AnnalsofOncology2008;19:1985-1991.2.AnnalsofOncology2009;20:1420-1433.3.BritishJournalofCancer.2009;100

:1566-1574.癌痛治疗：控制不好154154癌痛患者心理障碍和误区•认为阿片类药物有成瘾性和（或）依赖性；•认为癌痛不可避免，自我意志力可战胜癌痛；•认为癌痛治疗与抗肿瘤治疗存在冲突；•担心癌痛加剧是疾病进展的标志；•唯恐打搅医生，倾向于表现讨好医生而非“抱怨”。

•临床工作中，部分患者可能隐瞒疼痛病史，或陈述病情时降低疼痛的等级。155155癌痛的筛查与评估(复习)全面筛查评估疼痛处理a未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者b阿片类药物耐受的患者

包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者疼痛筛查疼痛无痛预计会出现疼痛的事件和操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)每次后续随访时重新筛查•确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A)•重度未控疼痛属内科急症，应立即进行诊疗•进行全面疼痛评估(见PAIN-C)以确

定疼痛的-病因-病理生理-特殊癌痛综合征(见PAIN-D)-确定患者对舒适度和功能需求的期望目标与肿瘤急症无关的疼痛未使用过阿片类药物的患者a阿片类药物耐受的患者b预计会出现疼痛的事件和操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分

≥4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)的阿片类药物耐受患者的疼痛处理见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症相关的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-脑转移-硬膜外转移-软脑膜转移-与感染相关的疼痛-内脏器官梗阻或穿孔(急腹症)除进行肿瘤急症的针对性治疗(

如手术、激素、放疗、抗生素)外，根据上述步骤进行镇痛156156临床病例•65岁男性无吸烟史•2010年3月，因咳嗽、咳痰、胸闷1月，加重5天入院•无胸痛，无午后低热及盗汗•近一月来体重减轻5Kg•PS评分为1•既

往史：既往身体健康•家族史：父亲死于食管癌157157痰液细胞学检查胸部X线片CT、MRI、PET扫描病理诊断是肺癌最重要的诊断手段，被称为“金标准”，通过手术、活检、穿刺取出的组织，在显微镜下找到肿瘤细

胞能发现更小的病灶精确度更高，误诊率更低准确率比较高，确诊率可以达到90%以上，受肿瘤部位的局限性当前常用筛查手段支气管镜检查经皮细针抽吸活检肺癌的诊断方法158肺癌的组织学分类（病理类型）•小细胞肺癌(SCLC)：肺癌中恶性程度比较高的一种类型，如果不处理

生存期往往只有6-17周；小细胞肺癌对化疗和放疗的敏感性比较强，但小细胞肺癌复发率非常高，手术治疗的作用并不是很大，5年生存率往往<10%。•非小细胞肺癌(NSCLC)：只要能较早诊断，可以获得较好的存活率（I期患者5年存活率约为60-80%、IV期患者<

1%）。–腺癌：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌–鳞癌：乳头状型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞样型–大细胞癌：大细胸神经内分泌癌、复合性大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌，多为外周型159159肿瘤的病理进程癌前病变：如慢性蒌缩

性胃炎、宫颈的非典型性增生等，可分为轻、中、重度(前二者只累及上皮层下部的1/3-2/3处)原位癌：指粘膜上皮或皮肤表层内的非典型性增生达重度，累及上皮的全层，但未侵破基底膜者，如子宫颈原位癌浸润癌：附着、细胞外基质的降解、癌细胞的移出，成为临床癌症

转移癌：血行、淋巴、种植和直接播散角化层颗粒细胞层棘细胞层基底细胞层正常宫颈鳞状上皮组织(分层排列)不典型增生轻度不典型增生不超过上皮层1/3不典型增生中度不典型增生增生达上皮层1/3-2/3原位癌原位癌基底膜重度不典型增生及原位癌不典型增生累及上皮全

层基底膜完整癌巢基底膜宫颈原位癌伴早期浸润癌巢突破基底膜1601601.CT2.痰液脱落细胞检查3.肿瘤标记物检查4.PET-CT5.CT下肺穿刺6.EGFR基因检测辅助检查1611.CT检查结果：双侧胸廓对称，纵隔、气管居中，各

叶段支气管开口通畅，左侧下叶背段可见一团块状软组织密度影，大小约2.4cm×2.1cm，边缘毛粗糙不规则，有分叶，CT值31HU，纵隔内未见肿大淋巴结。增强扫面后可见明显强化。1621622.痰液脱落细胞学检查结果：痰液中查到可疑瘤细胞，考虑为腺癌

，建议进一步检查以明确诊断。1631633.肿瘤标记物检查•CEA：36ug/L（正常值：0-5ug/L）•Cyfra21-1：22ng/ml（正常值<3.3ng/ml）•NSE：6.5U/mL(正常值<12.5

U/mL）1641644.PET-CT检查结果：空腹6小时以上，静脉注射18F-FDG7.0mCi，安静休息60分钟后行CT及PET断层显像，PET图像经CT衰减校正，迭代法重建后行多层面、多幅显示，并与CT图像进行融合，影像清晰。左肺下叶可见一直

径约2.4*2.1cm软组织密度影，浅分叶，界尚清，代谢异常增高，最大SUV9.2。胸部、腹部、盆腔、骨骼未见异常放射性摄取增高灶及异常密度灶。1655.肺穿刺检查病理结果：镜检:（左）肺伴有粘液分泌的实性腺癌,低分化.酶标:CK+,CK7+

,TTF1+,SOA-CK20-,Vim-,Villin-,CA123+,TG-,CD10-肿瘤的异型性1．肿瘤组织无论在细胞形态还是组织结构，与其起源组织都存在着差异性，这种差异性称为异型性。2．异型性与分化的关系分化：指幼稚细胞向成熟细胞发育的全过

程。肿瘤细胞分化程度高，成熟程度高，异型性小。反之，异型性大。异型性的大小是区别良、恶性肿瘤的主要组织学依据。1666.EGFR基因检测基因检测结果：应用ARMS方法进行检测，其19和21号外显子突变。EGFR—theepidermalgrowthfactor表皮生长因子受体EGFR突变---最

重要的肺癌靶向治疗途径TumorTypeNSCLC肺腺癌Overexpressing(%)40%-80%40%167诊断结合患者的症状、体征、一般检查及活检病理诊断为：原发性肺腺癌Ⅰ期（PT1bN0M0）168分期基于TN

M系统肺癌分期的依据是什么肿瘤原发灶T区域淋巴结N远处转移M169169TNM系统----TTX：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所

包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径≤2cm。T1b：肿瘤最大径>2cm且≤3cm。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径>3cm;但不超过7cm；累及主支气管，

但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径>5cm且

≤7cm。T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7c

m；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。170170TNM系统----NNX：区域淋巴结不能评估。N

0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。171171TNM系统----MMX：远处转移不能评估。M0：无远

处转移。M1：有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。172172I-IV期非小细胞肺癌是怎么评定的分期TNMIAT1a,bN0M0IBT2aN0M0IIAT1a,bN1M0T2aN1M0

T2bN0M0IIBT2bN1M0T3N0M0IIIAT1-3N2M0T3N1M0T4N0,1M0IIIBT4N2M0T1-4N3M0IVT任意N任意M1a.b173173临床医生把肺癌分为四期早期：I期、II期中

期：III期晚期：IV期肺癌的分期诊断对患者的治疗起着指导性的决定作用肺癌的分期174174肺癌的治疗•治疗原则：综合治疗，根据患者的机体状况、肿瘤的细胞学、病理学类型、侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地

应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段。外科手术治疗手术切除是肺癌的主要治疗手段，特别是早期患者多选择手术治疗放射治疗放射治疗也是治疗肺癌的主要手段之一药物治疗-化学药物治疗-分子靶向药物治疗-对症

支持治疗（如止痛、提高免疫治疗）175175姑息治疗——肿瘤诊断时➢患者入院后，姑息治疗小组及时了解患者的信息➢姑息治疗小组在和主管医生探讨病历后与患者及家属见面沟通•关于疾病诊断，具体疾病的病程和可能出现的问题•对患者现有

的症状负担进行了评估，并采取针对性治疗•对患者进行了心理疏导•和患者家人讨论了疾病和可能的应对措施➢姑息治疗小组随后和主管医师再次讨论了患者的病情，并为主管医师提供了治疗和护理建议176176姑息治疗——肿瘤诊断时◼姑息治疗小组评估内容躯体的•无疼痛；时有咳嗽、咳痰；偶

有胸闷心理的•在医生进行了病情告知后，患者面对可能威胁到生命疾病，存在焦虑心灵的•在医生进行了病情告知后，患者对人生的意义产生了质疑社会的•患者妻子非常关心患者疾病进展到底会如何，医生如何开展治疗及治疗效果如何177177姑息治疗——肿

瘤诊断时➢姑息治疗小组与患者主管医生一起，再次对患者及其妻子进行了病情沟通，确定先采用手术治疗➢患者存在咳嗽、咳痰症状，临床医生已加用雾化治疗等措施➢患者存在焦虑，采用汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxietyScale，HAMA）进行评估，得分15分，进行心理疏导，暂不采

取药物治疗➢患者对人生意义有质疑，姑息治疗小组中的社工与患者进行谈话，引导患者以积极的态度面对现实178治疗患者明确诊断后转入胸外科，无绝对手术禁忌，择日行手术治疗，切除病变缓解症状，明确病理，指导下一步治疗。手术名称：剖左胸左肺下

叶肿瘤切除术麻醉方式：全麻179术后病理病理诊断：（左）肺伴有粘液分泌的实性腺癌。支气管断端未见癌。区域淋巴结状态：支气管周（0/2）、3组（0/2）、5组（0/4）、7组（0/1）、8组（0/1）、9组（0/2）、10（0/2）组、11组（0/1）。180术

后情况患者术后恢复良好术后7天可下床活动术后10天手术切口拆线术后12天出院嘱患者注意休息、加强营养，每3个月复查一次胸部及颅脑CT、肿瘤标记物等检查。181181姑息治疗——肿瘤缓解期➢患者住院治疗终止后，即将出院，其身份由住院患者，转换为“肿瘤生存者”，即：经过抗肿瘤治疗后，可以康复或病

情稳定或进入缓解期，且存在较长的预期生存期➢随着患者身份的转换，其姑息治疗的内容和流程也将由医院转换到社区➢应进行针对出院的针对性姑息访视，进行出院后姑息治疗的指导182182姑息治疗——肿瘤缓解期➢患者偶有咳嗽，经常感到疲劳➢担心病情加重或复发➢

患者因为家庭经济条件一般，担心没钱进行持续的肿瘤治疗183183姑息治疗——肿瘤缓解期➢姑息治疗小组经过和社区进行合作，由社区医生对患者进行每月1次的常规访视➢每次访视期间，社区医生会通过症状量表对患者进行打分。和患者及家人沟通交流后，对于患者的症状给予相应的处理。访视后会收集量表并将访视情况和量

表反馈姑息治疗小组➢当症状量表显示患者存在症状明显加重或超出社区医生处置范围的治疗需求时，姑息治疗小组会和患者及家庭取得联系，进行访视并提供姑息治疗➢社工每月1次进行常规家庭访视，鼓励患者积极面对生活，为能回到工作中做准备18418410分钟185185复诊CT检查结果双侧胸廓对称，纵隔、

气管居中，各叶段支气管开口通畅，右侧上叶背段可见一团块状软组织密度影，大小约2.2cm×1.9cm，边缘毛粗糙不规则，有分叶，CT值32HU，纵隔内未见肿大淋巴结。增强扫面后可见明显强化。肿瘤标记物检查CEA：47ug/L（正常值：0-5ug/L）；Cyfra21-1：1

9ng/ml（正常值<3.3ng/ml）NSE：10.5U/mL(正常值<12.5U/mL）➢诊断：从影像学和肿瘤标志物可以判断，患者手术后复发；已无手术可能，需进行全身化疗。根据医嘱，每3个月患者复查一次胸部及颅脑C

T、肿瘤标记物等患者在手术后第9个月，第三次来医院复查186186化疗的定义•化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式。•它是一种全身性治疗手段，对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用。•但是

化疗治疗肿瘤在杀伤肿瘤细胞的同时，也会将正常细胞和免疫（抵抗）细胞一同杀灭。近期毒性远期毒性•骨髓抑制•胃肠道反应•肝功能损害•肾功能损害•心脏毒性•肺毒性•神经毒性•过敏反应•其他：脱发、色素沉着•局部毒性：组织坏死•致癌：如HN2、甲基苄肼、

美法兰等•不育：大多数抗癌药物可抑制精子和卵巢功能187187➢起始于二战➢吉尔曼和菲利浦斯两位医生试用芥子气治疗白血病，但未获成功；吉尔曼和菲利浦斯应用氮芥治疗恶性淋巴瘤➢1943年美国斯布尔教授等对氮芥类化合物进行临床试验，进一步证

实对霍奇金病有非常明显的缓解作用➢1946年路德斯等作了综合性的研究报告后，氮芥就普遍应用于治疗恶性淋巴瘤、淋巴肉瘤、慢性白血病等疾病开端化疗的历史188188194850年代60年代70年代化疗的历史发展80年代90年代世纪初未来189化疗的临床应用

➢姑息化疗：减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量、延长生存期。➢根治性化疗：达到治愈目的，用于化疗敏感肿瘤。肿瘤细胞减少至106，最后通过自身免疫机制或生物治疗达到治愈。➢辅助化疗：术后、放疗后化疗。消灭残存病灶及亚临床灶。术后2周左右开始。➢新辅助化疗：术前辅助化疗，肿瘤缩小，降低分期，减少转

移，增加手术切除机会。一般术前化疗2-3周期。➢同步化疗：放疗同时化疗，提高治疗敏感性与疗效。1901901.确定治疗目标根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等2.了解类型及分期根据各

项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。3.了解患者的既往治疗既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；若为复治病人，应考虑改用二线化疗方案。4.肿瘤化疗的个体化

了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。5.尽可能采用联合化疗在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。NSCLC、原发性腺癌、低分化型、EGFR突变型既往接受过

手术治疗，未接受过化疗ECOG1分、肝肾功能正常身体情况良好，可以采用联合化疗方案制定化疗方案的原则该患者的治疗目标为治愈，因此进行根治性化疗191191功能状况评估ECOG(WHO)评分评分Karnofsky正常活动0100正常、无症状和体征有症状，

但几乎完全可自由行动190能进行正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常生活，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常活动或工作有时卧床，但白天卧床时间不超过50％260偶尔需要扶助，但大多数时间可自理50常

需人帮助或医疗护理需要卧床，卧床时间白天超过50％340生活不能自理，需要特别护理和帮助30生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险卧床不起420危重，需住院积极支持治疗10病危，临近死亡死亡50死亡192192一线化疗药物的选择含铂化疗方案延长生存、改善症状控制、

提高生活质量，优于最佳支持治疗组织学类型对于药物的选择尤为重要非鳞型患者，顺铂+培美曲塞方案在疗效和毒性反应方面优于顺铂+吉西他滨有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗193193一线化疗方案➢患者组织学类型为非鳞型，ECOG=

1分，肝肾功能正常➢患者身高170cm，75kg，体表面积为：1.875m2➢化疗方案为：顺铂（DDP）+培美曲塞（PEM）4个周期⚫治疗方案：✓培美曲塞500mg/m2*1.875m2，静脉输注，第1天✓顺铂75mg

/m2，静脉输注，第1天、第2天、第3天✓21d为1个周期✓首次培美曲塞给药前7d，每次肌肉注射维生素B121000μg，每天口服叶酸400μg✓培美曲塞用药前日、当日和次日口服地塞米松，每次8mg➢由于经济原因，不联合

使用靶向药物和抗血管生成药物194194肿瘤疗效评价－近期疗效观察指标✓完全缓解(completeresponse，CR)–所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周。✓部分缓解(partialresponse，PR)–靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周。✓疾病稳定(

stabledisease，SD)–靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。✓疾病进展(progressivedisease，PD)–靶病灶最大径之和至少增加≥20%，及其绝对值增加至少5mm，出现新病变也视为PD。➢总缓解率（overallresponserate，ORR）

=CR+PR➢疾病控制率（diseasecontrolrate，DCR）=CR+PR+SD➢RECIST靶病灶评价标准195195肿瘤疗效评价－远期疗效观察指标➢总生存（OverallSurvival，OS）：-从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间➢无病

生存（DiseaseFreeSurvival，DFS）:-随机选择某个时间直到肿瘤复发或因各种原因出现死亡➢无进展生存时间（ProgressionFreeSurvival，PFS）：-从随机化开始至疾病复发或由于各种原因导致

患者死亡*的时间*依据方案不同而有不同定义➢疾病进展时间（TimeToProgression，TTP）：-从随机化开始至出现疾病进展的时间196196维持治疗➢定义所谓的晚期非小细胞肺癌维持治疗是指非小细胞肺癌患者在完成一线化疗的标准周期且疾病处于客观

缓解或稳定后继续接受细胞毒性药物或靶向药物治疗，直到出现疾病进展或出现不可耐受的毒性反应，目的是最大限度地获得肿瘤缓解率及延长生存期。➢维持治疗分为两类1.继续维持治疗，指在一线治疗4～6个周期之后，如果无疾病进展，使用至少一种一线治疗曾用药物继续进行治疗；2.换药维持治疗，指在一线治疗4～

6个周期之后，若无疾病进展，使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。➢维持治疗常用药物培美曲塞、吉西他滨、多西他赛、吉非替尼、贝伐单抗陈小东.晚期非小细胞肺癌的维持治疗［J/CD］.中华临床医师杂志：电子版，2013，7（18）：8

088-8091.197197维持治疗方案继续维持治疗和换药维持治疗NCCN指南指出：组织学非鳞型的患者，使用顺铂+培美曲塞一线化疗后，使用培美曲塞维持4-6个周期（一类证据）➢患者在接受了4个周期一线化

疗后，疾病稳定（SD），身体情况良好（ECOG=1），尚可耐受维持治疗➢根据指南，使用培美曲塞维持治疗4个周期，每个周期21天，如果疾病进展，停止治疗➢治疗方案：✓培美曲塞500mg/m2*1.875m2，静脉输注，第1天✓21d为1个周期✓首次培美曲塞给药前7

d，每次肌肉注射维生素B121000μg，每天口服叶酸400μg✓培美曲塞用药前日、当日和次日口服地塞米松，每次8mg198198疾病进展➢患者在维持治疗第二周期时，疾病出现进展✓胸部CT提示：右侧上叶背段阴影增

大✓颅脑CT提示：左额顶混杂密度转移瘤，周围水肿明显➢停止维持治疗方案，考虑二线治疗方案199199二线治疗多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼单药是常用的二线治疗药物多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺➢多西他赛是指南推荐的可以用于二线治疗的药物，并且一线治疗和维持治疗均未使用过该药物，因此，

二线治疗使用多西他赛单药治疗➢治疗方案：✓多西他赛75mg/m2﹢0.9%氯化钠注射液250ml静滴一小时，每3周重复，✓治疗3个周期，如果疾病进展（PD），停止治疗✓化疗前一天及化疗第1－2天常规口服地塞米松8mg，每日

2次✓以预防过敏反应及液体潴留，预防性使用5－HT3拮抗剂作为止吐药200200化疗所致周围神经病变（CIPN）•定义：化疗药物对周围神经或自主神经损伤产生的一系列神经功能紊乱的症状和体征。•临床表现：

•各种抑郁症状、功能损伤、降低生活质量•常规基于阿片药物的镇痛方案疗效受限•导致化疗剂量减低或中断：减少生存期•化疗所致周围神经病变的管理最佳方式是多模式镇痛：钙通道阻滞剂、阿片类药物、去甲肾上腺素再吸收抑制剂、苯二氮卓类

药物、钠离子通道阻滞剂。201201复诊◆根据医嘱，每3个月患者复查一次胸部及头颅CT、肿瘤标记物等◆患者术后二线化疗3个月，来医院复查202202症状咳嗽，活动后加重，少痰，色白，无痰中带血，无声音嘶哑；腰部及双下

肢疼痛，腰部隐痛，双下肢及膝盖灼热痛伴麻木，目前口服泰勒宁止痛，服药不规律，过去24小时疼痛评分最高10分，最低3-4分，平均7-8分，睡眠受影响，食欲差，二便正常。203203体征神清，精神可，Bp120/95mm

Hg，全身浅表淋巴结未及肿大，胸廓呈术后表现，左肩胛下见长约20cm左右弧形手术疤痕，伤口愈合良好，双肺叩清，呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，HR84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双

侧肾区无叩击痛，双下肢不肿。204肿瘤标记物检查➢CEA：31.85ug/L（正常值：0-5ug/L）➢Cyfra21-1：49ng/ml（正常值<3.3ng/ml）➢NSE：11.4U/mL(正常值<12.5U/mL）205胸部CT结果胸部CT提示：1.左肺下叶切除术后，双肺多发转移，

纵膈多发小淋巴结。2.心影不大，主动脉壁及冠脉未见钙化。206头颅CT结果头颅CT提示：左额顶转移灶未见明显进展。207EGFR基因检测基因检测结果：应用ARMS方法进行检测，其19和21号外显子突变。20

8诊断左肺下叶低分化腺癌术后IV期双肺转移纵膈淋巴结转移多发脑转移多发骨转移结合患者病史、症状、体征、实验室及影像学检查，诊断为209诊疗计划考虑患者既往已行左肺下叶低分化腺癌切除术，术后经一线化疗顺铂（DDP）+培美曲塞（PEM）4周期治疗，疗效SD（

疾病稳定）。后以培美曲塞维持治疗2周期，疗效PD（疾病进展）。经多西他赛单药二线化疗3周期，出现脑转移、骨转移。此次复诊发现疾病进展，因此，结合患者存在EGFR基因突变，根据2014NCCN指南推荐，可考虑给予分子靶向治疗作为三线治疗，同时，根据患者疼痛评估，进行规范化止痛治疗。210姑

息治疗——中晚期患者◼姑息治疗小组评估内容躯体的•腰部及双下肢疼痛，全身多发骨转移痛，疼痛平均7-8分心理的•患者情绪低落，失眠，甚至整夜不睡，经常流泪，曾经有过一次自杀行为心灵的•极度的痛苦，经常自怨自艾，痛恨自己为什么以前经常喝酒和打牌，

感觉人生已经没什么意义社会的•儿子在国外读大学，需要钱，治病也需要钱，经济极其困难•患者妻子还要上班，无法长时间照顾患者211姑息治疗——中晚期患者◼姑息治疗➢患者此前镇痛治疗不规范，疼痛评分平均7-8分，本次入院后使用阿片药物重新滴定控制疼痛（详见后续规范化疼痛治疗）➢对患者采用汉密尔顿抑郁量

表（HAMD）进行评估，患者得分30分，判断有严重抑郁障碍，请心理科会诊后，加用度洛西汀肠溶胶囊，20mg，口服，Bid进行治疗➢灵性关怀：由护士与社工对患者进行灵性启发，采取倾听与同理心的方法，逐渐让患者接受现实，理性看待死亡➢社会问题解决：由社工联系了公益慈善机构，争

取慈善捐助，联系义工对患者进行生活上的照顾和平时妻子不在时的陪伴212姑息治疗——中晚期患者◼姑息治疗再评估➢经过规范镇痛治疗，患者疼痛评分降低到2-3分（详见后续规范化疼痛治疗）➢对患者再次采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评估，患者得分

17分，抑郁障碍有所好转➢通过灵性关怀，患者逐渐可以以比较理性的心态面对现实，能理性的思考在剩余的时间里可以做哪些事情，如何能活得充实➢社会问题解决：由公益慈善机构在社会上发起了爱心捐助，筹得费用25万元，解决了经济问题；联系到了1

名XX大学大四学生作为义工陪伴患者213定义分子靶向治疗依据已知肿瘤发生中涉及的异常分子和基因，设计针对这些特定分子和基因靶点的药物，选择性杀伤肿瘤细胞。这种治疗方法称为肿瘤药物的分子靶向治疗（Moleculartargetedtherapy）。药物靶向治疗的效果取决

于靶向药物的自身特性和肿瘤内是否存在靶向药物作用的分子靶点及其异常状态。214分子靶向药物的共同特点分子靶向治疗毒性作用和临床表现与细胞毒药物有很大区别具有调节作用和细胞稳定作用临床治疗不一定需要达到剂量毒性（DLT）和最大耐受量（MTD）与常规治疗

（化疗、放疗）合用，常有更好的疗效直接针对引起癌变分子机制，比传统化疗更有选择性和有效性215分子靶向治疗的病理生理机制生长因子肿瘤血管Disseminating肿瘤细胞InvasionCellcyclecontrolProliferating肿瘤细胞血管生成信号转导216分子

靶向治疗的信号转导途径及靶点217为什么非小细胞肺癌靶向药物选择前需要驱动基因突变检测？218非小细胞肺癌的“驱动基因”•近50%NSCLC驱动基因已经被发现•双基因同时突变罕见•驱动基因突变状态与人种、性别、

病理类型、吸烟状况等有关，不同类型用药不同•基因检测决定了分子靶向治疗•2011年我国制定了:中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识219非小细胞肺腺癌的常见驱动基因LCMC(美国)MSN(法国)中国日本EGFR17%13

%40%50%ELM4-ALK7%2%7%5%BRAF2%2%2%1%HER21%1%NA3%PIK3CA1%1%4%NAPTENNANA6%NAMET扩增1%1%5%4%Nil46%33%29%22%Kris

ASCO2011PlanchardELCC2012WuJSMO2011MitsudomiJCCO2010220EGFR信号转导途径221抗EGFR靶向治疗采用小分子化合物在细胞内阻断酪氨酸激酶，达到抑制和阻断信号通路的目的单克隆抗体与生长因子或受体结

合，从而竞争性地阻断信号通路的传导。222如何选择非小细胞肺癌分子靶向治疗药物？223非小细胞肺癌靶向治疗药物224➢ALK融合基因主要出现在不吸烟或少吸烟的肺腺癌患者，且通常与EGFR基因突变不同时存在于同一患者。NSCLC患者中ALK融合基因的发生率约为5％，而在

EGFR、KRAS、HER2或TP53等基因无突变的NSCLC患者中，ALK融合基因阳性率达25％➢我国EGFR和KRAS均为野生型的腺癌患者中ALK融合基因的阳性率高达30％～42％。其他靶向治疗途径--ALK融合基因225血管生成抑制剂➢破坏或者抑制肿瘤的新生血管生成，有

效地阻止肿瘤的生长和转移的药物称之为肿瘤新生血管生成抑制剂（tumorangiogenesisinhibtor,TAI）。➢常用血管生成抑制剂•抑制血管生长因子活化：Avastin---贝伐单抗•直接抑制内皮细胞增殖：Endostatin---重组人血

管内皮抑制素226患者靶向治疗诊疗方案➢本例患者经驱动基因检测为EGFR突变患者，因此，原应于一线予EGFR-TKI药物治疗，考虑经济方面因素，一线、二线均予化学治疗。➢根据2014NCCN指南原则，应予吉非替尼或厄洛替尼

作为三线治疗。考虑厄洛替尼较吉非替尼能延长患者总生存期（OS），因此，入院后予厄洛替尼150mgQD，直至病情进展。227227规范化止痛治疗228患者既往镇痛史（院外）➢症状：腰部及双下肢疼痛，腰部隐痛，双下肢及膝盖灼热痛伴麻木。➢院外口服泰勒宁325

mg1片/次止痛，服药不规律，疼痛控制不佳。过去24小时疼痛NRS评分最高8分，最低2-3分，平均5-6分，爆发痛3-4次/日。229229患者癌症疼痛评估/诊断•部位：腰部及双下肢疼痛•描述：腰部隐痛，双下肢及膝盖灼热痛伴麻木•性质：神经病理性疼痛

•疼痛强度：NRS5-6分，中度疼痛•爆发痛情况：每日约3-4次•疼痛减轻及加重因素：无明显诱因，夜间疼痛加重•疼痛对患者的影响：生活质量下降，影响睡眠、食欲差•患者类型：阿片未耐受患者23023014:00盐酸吗啡片10mg时间NRS评分药物用量增量原则NRS:7分NRS:7

分13:0015:0016:00NRS:6分盐酸吗啡片20mg盐酸吗啡片20mgNRS:3分初始计量5-15mg即释吗啡NRS在4-6之间，维持原有剂量NRS=3，按需给当前有效剂量盐酸吗啡片20mgNRS未变，增量50%-100%患者口服吗啡即释片滴定过程（入

院第一天）18:00NRS:5分次日13:00NRS:3分盐酸羟考酮缓释片30mgQ12h计算前24小时阿片类药物总量，转换成盐酸羟考酮缓释片q12h给药盐酸吗啡片20mg第一天的总剂量为：口服吗啡90mg第二天维持治疗:口服吗啡：口服羟考酮=1.5:1口服吗啡90mg=口服羟考酮60mg2

31231入院第一天的辅助用药及不良反应处理•加巴喷丁300mg（晚间服用一次）辅助用药•四磨汤预防便秘•恶心、呕吐：胃复安注射液10mgimst、法莫替丁片20mgBid不良反应处理232232盐酸羟考酮缓

释片持续治疗（第2~7天）日期NRS评分药物剂量辅助用药爆发痛的处理不良反应入院第2天3奥施康定30mgQ12h加巴喷丁300mg（Prn）出现爆发痛2次，每次给予即释吗啡10mg处理爆发痛予四磨汤预防便秘出现恶心，予胃复安10m

gBID治疗恶心、呕吐入院第3天2奥施康定30mgQ12h加巴喷丁300mg（Prn）出现爆发痛1次，给予即释吗啡10mg处理爆发痛同上入院第4天3奥施康定30mgQ12h加巴喷丁300mg（Prn）出现爆发痛1次，给予即释吗啡10mg处理爆发痛出现便秘，予硫酸多库酯钠600mg

QD+番泻叶30g泡水TID治疗便秘，予胃复安10mgBid、地塞米松片1.5mgBid治疗恶心、呕吐入院第5-7天2奥施康定30mgQ12h加巴喷丁300mg（Prn）出现爆发痛1次，给予即释吗啡10mg处理爆发痛同上患者癌痛管理经历（院内）233233日期NRS评

分药物剂量辅助用药爆发痛的处理不良反应入院第8天7奥施康定30mgQ12h加巴喷丁300mg（Prn）易瑞沙25mgQD出现爆发痛3次，每次给予即释吗啡10mg处理爆发痛同上入院第9天7奥施康定40mgQ12h加巴喷丁300m

g（Prn）易瑞沙25mgQD出现爆发痛2次，给予即释吗啡20mg处理爆发痛同上入院第10天2奥施康定50mgQ12h加巴喷丁300mg（Prn）易瑞沙25mgQD出现爆发痛1次，给予即释吗啡20mg处理爆发痛便秘加重，予半乳果糖15mlTID+枸橼酸

莫沙比利5mgTID，必要时予甘油灌肠剂灌肠，予胃复安10mgBid、地塞米松片1.5mgBid治疗恶心、呕吐入院第11~13天2~3奥施康定50mgQ12h加巴喷丁300mg（Prn）易瑞沙25mgQD出现爆

发痛1~2次，给予即释吗啡20mg处理爆发痛同上患者癌痛管理经历（院内）盐酸羟考酮缓释片持续治疗（第8~13天）234234非小细胞肺癌骨转移病史•患者腰痛3月余，加重伴双下肢疼痛1月余。疼痛进行性加重，夜间常痛醒，活动后加剧，目前患者因疼

痛无法下地，视觉模拟评分（VAS）8分。•查体：腰3棘突处压痛明显，叩痛，无放射痛，余未见明显异常。235235辅助检查•ECT报告腰3、5椎体核素浓聚同位素全身骨扫描(ECT）236236•CT：腰3椎体骨质破坏，椎旁软组织肿块腰椎CT检查辅助检查237237•MR

I：腰3椎体转移腰椎磁共振辅助检查238238诊断•结合患者病史、症状、体征、实验室及影像学检查，诊断为•左肺下叶低分化腺癌术后IV期双肺转移瘤纵膈淋巴结转移瘤骨转移瘤239239恶性肿瘤骨转移的现状•恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤的常见并发症，几乎所有恶性肿瘤均可发生骨转移•常见于乳腺

癌、肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤等•由于乳腺癌和前列腺癌患者中位生存期较长，因此更多的患者在发生骨转移后仍会面临治疗的问题•肺癌患者中位生存时间较短，由于肺癌的高发生率，但骨转移仍是需要引起注意的问题之一肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）240240骨转移癌临床表现➢疼痛（

50%-90%）➢病理性骨折（5%-40%）➢高钙血症（10%-20%）➢脊柱不稳和脊髓压（<10%）➢骨髓抑制（<10%）恶性肿瘤骨转移的临床表现WeilbaecherKN,GuiseTA,McCauleyLK.Cancertobone:afatalattra

ction[J].NatureReviewsCancer,2011,11(6):411-425.241241•肺癌骨转移的发病率为30~40%,1年生存率40~50%(中位生存6~10月)•肺癌骨转移的好发

部位在脊柱和躯干骨近端•病变特征包括：溶骨型、成骨型和混合型成骨型骨转移常见于前列腺癌、膀胱癌，约占骨转移的10%。溶骨型骨转移占70%，常见于肺癌和乳腺癌•约46%的肺癌骨转移患者并发骨相关事件SRENSCL骨转移特点➢骨相关事件（SRE)：病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等肺癌骨转移诊疗专

家共识（2014版）242242肺癌骨转移的高危人群：①骨痛/骨折②脊髓或神经受压症状③碱性磷酸酶升高④高钙血症对怀疑有骨转移的肺癌病人推荐病人进行以下检查：1放射性核素骨扫描（ECT）检查或PET-CT检查2E

CT检查阳性的部位行X线平片3ECT检查阳性的部位行CT及/或MRI检查4血常规、肌酐、肝功能、电解质、血清钙等生化指标检查NSCL骨转移诊断肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）243243骨转移癌的治疗目

标治疗肺癌骨转移的目标：提高生活质量、延长生命缓解症状及心理痛苦预防或处理病理性骨折解除神经压迫等骨相关事件肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）244244主要抗癌方法的适应症：化疗及分子靶向治疗：多发骨转移

灶放疗：孤立骨转移灶（体外放射治疗）、多发骨转移灶（放射性核素治疗）、脊髓外压迫、外周神经肿瘤性压迫或侵犯所致疼痛或功能障碍手术：病理性骨折及脊髓压迫固定术镇痛药：骨痛双膦酸盐：诊断明确的骨转移心理治疗：出现抑郁或焦虑的患者NSCL骨转移

治疗肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）245245化疗及分子靶向治疗•含铂化疗方案或联合贝伐单抗是非小细胞肺癌骨转移的标准一线治疗方案•对携带EGFR敏感性突变或ALK融合基因的患者，推荐尽早使用EGFR-TKI或克唑替尼治疗肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）246246肿瘤的放射治疗

肿瘤放射治疗学：是研究、应用放射物质、放射能治疗肿瘤的原理和方法的一门学科，它建立在放射物理学、放射生物学、放疗技术学和临床肿瘤学基础之上放射物理学：主要研究各种放射源的性能和特点、剂量和防护放射生物学：主要研究机体正常

组织和肿瘤组织对射线的反应及如何人为地改变这些反应的质和量放疗技术学：主要研究具体运用各种射源及设备治疗肿瘤病人，包括射野配置、定位、体位固定、摆位操作等技术设施万德森主编.临床肿瘤学(第二版).科学出版

社2006.247247放射物理学基本知识当高能射线与物质作用时，物质中的电子从原子或分子轨道移动发生电离。电离是射线引起物质物理、化学变化及生物效应的主要机制放射剂量单位：吸收剂量，单位为戈瑞(Gray,Gy)，1Gy-1kg

物质吸收1J能量放射源分类：•放射线同位素释放出的α、β、γ射线•X射线治疗机和各类加速器产生不同能量X射线•各类加速器产生的电子束、质子束、中子束、负π介子束以及其他重粒子束基本照射方式：•外照射：又称远距离照射，位于体外一定距离(30-100cm)，集中照射人体某一部位

，可采用X射线机、60Co治疗机、加速器等治疗机•近距离照射：分腔内和组织间照射，以同位素为主如192Ir，设备多为后装机内用同位素治疗万德森主编.临床肿瘤学(第二版).科学出版社2006.248248放射线的生物效应直接作用

：射线直接作用在靶分子上，引起电离间接作用：射线使机体内的水分子电离或激发产生活性很强的氢氧自由基并弥散到关键的靶(DNA)上造成损伤细胞的放射反应：•细胞增殖性死亡：正在分裂或还能进行分裂的细胞照射后不可

逆的丧失无限分裂增殖的能力•细胞间期死亡(细胞即时死亡)：细胞照射后，所有细胞功能都停止，最终发生细胞溶解细胞损伤的主要影响因素：细胞损伤程度与照射剂量、剂量率、射线的能量、照射方式(单次，分次)和氧含量等有关万德森主编.临床肿瘤学(第二版).科学出版社2006.2492

49肿瘤对放射线的反应肿瘤对放射线的反应与肿瘤的内在敏感性有关根据放射敏感程度，可将肿瘤分为3类：•放射敏感肿瘤：如淋巴肿瘤、白血病、精原细胞瘤、神经母细胞瘤等•中度放射敏感肿瘤：如人体各部位的鳞状细胞癌•放射不敏感或抗拒肿瘤：如大多数腺癌、黑色素瘤、软组织

肉瘤等万德森主编.临床肿瘤学(第二版).科学出版社2006.250250放射治疗的临床应用放射治疗的特点：•是一种局部治疗手段，放射敏感肿瘤可被根治•常规放射治疗具有剂量限制性毒性•适应证广，效果确切，广泛使用于综合治疗中万德森主编.临床肿瘤学(第二版).科学出版社2006.251251

放射治疗的原则诊断明确：治疗前尽可能获得病理组织学或细胞学的证实并根据其病理学类型来确定治疗方式和剂量重视首程治疗，选择最佳方案：根据具体病情慎密考虑手术、放射、化疗顺序及综合治疗的具体方案综合性放疗：

通过与手术、化疗、热疗等综合应用以提高疗效、最大限度地保存肢体或器官功能为目的制订放疗计划力求符合临床剂量学原则：通过各种检查手段确定治疗范围，如肿瘤区(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)适当辅助治疗：放射治疗前适当的辅助治疗可以保证放疗顺利进行，避

免或减少并发症的发生万德森主编.临床肿瘤学(第二版).科学出版社2006.252252放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位•Tubiana等在1999年报道，45%的恶性肿瘤可治愈。其中手术治愈22%，放射治疗治愈18%，化

学药物治疗治愈5%•1973年统计了北京、上海、广州及杭州四家肿瘤医院治疗的病人中，其中65%~75%的患者在病程中接受过放射治疗•在美国每年约有60%的癌症患者接受过放疗李晔雄,汪华.中国肿瘤.2008;17(9):775-77

9.253253放射治疗的适应证和禁忌证万德森主编.临床肿瘤学(第二版).科学出版社2006.适应证禁忌证•根治性治疗：以达到消灭肿瘤的原发和转移灶，又能给予不同肿瘤及靶区相应根治量为目的•姑息性治疗：对晚期病例，以抑制肿瘤生长，减轻痛苦，延长寿命，提高生存质量为

目的•晚期肿瘤造成的严重贫血、恶液质•肿瘤侵犯已出现严重合并症•外周血像过低•伴严重肺结核、心脏病、肾脏病或其他使病人随时发生危险的疾病•接受过根治量放疗的组织器官已有放射损伤出现时一般不宜行再程放射治疗254254放射反应放射反应：是指在射线作用下出现的暂时性且可

恢复的全身或局部反应万德森主编.临床肿瘤学(第二版).科学出版社2006.全身反应：常表现为头晕、头痛、失眠或嗜睡、疲乏或易激动，食欲下降，恶心呕吐局部反应：照射后组织或器官发生不同程度的反应，如皮肤反应、黏膜反应等放射性损伤：射线作用引起组织器官不可逆永久损伤，将给

病人带来极大的痛苦✓放射性食管炎✓放射性直肠炎✓放射性膀胱炎✓放射性皮炎✓放射性口腔炎、黏膜炎✓放射性肺损伤✓放射性脑水肿并发症255255•放射治疗是肺癌骨转移有效的治疗方法之一，能够减轻/消除症状、改善生活质量、延长生存，还能预防病理性骨折和脊髓压迫的发生及缓解脊髓压迫症状•放射治疗包括外照

射和放射性核素治疗两类肿瘤的放射治疗肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）256256体外放射治疗是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法体外放射治疗适应症：有疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能选择性的用于负

重部位骨转移的姑息性放疗骨痛需要放疗的SRE定义：①非承重骨的骨转移，伴骨痛（VAS≥4分）经中度止痛药无效而接受放疗属于SRE②承重骨骨转移，伴疼痛（VAS≥4分）接受放疗属于SRE体外放射治疗肺癌骨转移诊疗专家共识（20

14版）257257放射性核素治疗是肺癌骨转移的一种有效的治疗手段适应症：①骨转移肿瘤患者伴有明显骨痛②经临床、CT或MRI、全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨转移患者且全身骨ECT显像病

灶处有放射性浓聚③原发性骨肿瘤未能手术切除或残留者，或伴转移者④WBC>3.5×109/L，PLT>80×109/L禁忌症：①骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；②严重骨髓、肝、肾功能障碍的患者；③近期（6周内）进行过细胞毒药物治疗的患者放射性核素治疗肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）

258258体外照射：局部或区域放疗，骨转移放射治疗的常规放疗方法体外放疗常用的剂量及分割方法：①每次300cGy，共10次②每次400cGy，共6次③每次400cGy，共5次④每次800cGy，单次照射放疗可常规联合双膦酸盐治疗骨转移姑息性放射治疗及选择体外照射肺癌骨转移诊疗专

家共识（2014版）259259放射性核素：全身性内照射放疗，是肺癌骨转移的一种有效的治疗手段目前骨转移癌放射性核素治疗的常用药物包括：89Sr和153Sm常用剂量及方法：①89Sr的常用剂量为1.48M

Bq（40μCi）/Kg体重，或111-148MBq（3-4mCi）/次，3-6个月后可重复应用；②153Sm的常用剂量为18.5-37MBq（40μCi）/Kg体重，必要时每月1次，连续给药。给药方法：一次静脉注射骨转移姑息性放射治疗及选择放射性核素肺癌骨转移诊疗专家共识（2

014版）260260骨转移疼痛药物治疗•放疗对于骨转移疼痛有明确缓解效果•2010年的一项研究发现放疗患者在接受放疗后至少需要33天才降到2分一下放射治疗患者癌痛缓解的时间进程TakumaNomiya,KazuhideTer

uyama,HitoshiWada,etal.TimeCourseofPainReliefinPatientsTreatedWithRadiotherapyforCancerPain.ClinJPain,2010,26(1):38-42.261261外科治疗原则：预计病人可存活

三个月以上；全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉；预计外科治疗后较术前更好的生活质量，能够立即活动，要有助于进一步治疗和护理；预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限、骨密度增高；孤立的骨转移病灶；病理骨折风险高者外科禁忌症：对于下列因素应

考虑非手术治疗：高度恶性侵袭性原发肿瘤；预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期短于3个月；经全身治疗后，骨转移灶的溶骨骨转移外科治疗肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）262262双膦酸盐适应症适应症：①骨转移引起的高钙血症②骨转移引起的骨痛③ECT异常，X线或C

T、MRI证实骨转移④ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏⑤无骨痛症状，但影像学诊断为骨破坏下列情况不推荐使用双膦酸盐：①ECT异常，X先正常，CT或MRI也未显示骨破坏②存在骨转移风险（LDH或ALP增高）的患者双膦酸盐肺癌骨转移诊疗专

家共识（2014版）263263骨转移疼痛药物治疗•放疗与双磷酸盐虽可缓解骨转移所致疼痛，但疼痛起效时间均较长，国外研究放疗33天，双磷酸盐12周•镇痛药物为其他治疗措施起效前的基础用药，部分患者虽给予放疗、双膦酸盐治疗仍无法获得疼痛缓解，需要终生服用镇痛药物

治疗•骨转移疼痛特点：渐进性疼痛、夜间痛、活动后疼痛•目前骨转移相关疼痛发生机制涉：肿瘤侵犯局部损伤炎症及细胞因子神经损伤及神经重塑成骨与破骨细胞失衡导致的骨质重构264264肿瘤侵犯局部损伤炎症及细胞因子神经损伤及神经重塑骨质重构肌肉反应性痉挛阿片类药物NISAIDs

及皮质激素抗惊厥、抗抑郁药物双磷酸盐缓解肌肉痉挛药物骨转移相关疼痛——机制角度的药物干预HuiD,BrueraE.Apersonalizedapproachtoassessingandmanagingpaininpatientswit

hcancer[J].JournalofClinicalOncology,2014,32(16):1640-1646.265265•夜间肾上腺皮质激素分泌降低•夜间炎症因子分泌增加•固定地位，局部水肿加重•持续维持固定体位的肌肉

痉挛•夜间患者注意力集中骨痛的夜间发作的原因：骨转移相关疼痛特点266266治疗计划•规范的癌痛诊疗缓解患者疼痛，为后续抗肿瘤治疗获取患者支持•骨转移病灶的体外放射治疗•双磷酸盐预防骨相关时间发生•必要时手术治疗稳定

脊柱结构267267•按阶梯镇痛：•奥施康定40mgq12h+西乐葆0.2q12h•备即释吗啡处理爆发痛•NRS2-3•甘露醇、地塞米松治疗——缓解组织水肿及放疗期间的疼痛加重•辅助用药：麻仁软胶囊，杜密克镇痛治疗268268•单次大分割照射虽然在实施上更方便，

但是在长期疼痛复发率上高于分次照射；•入院检查未见放疗相关禁忌症•放疗计划：30Gy10Fx•放疗期间给予激素、甘露醇预防放疗脊髓损伤及放疗疼痛加重•密切观察患者神经系统症状放射治疗269269双磷酸盐•入院检查无双磷酸盐用药禁忌，近期无口腔手术史•

唑来膦酸4mg4周/一次•定期复查患者肝肾功能、电解质•嘱患者治疗期间禁止行口腔手术270270•单后野局部常规放疗（30Gy/10f）•照射1周后骨痛症状即有明显缓解•镇痛药物逐渐减量•放疗结束后疼痛完全缓解治疗疗效271271手术化疗化疗、放疗放疗

双膦酸盐肺癌骨转移治疗手段死亡确诊出现骨转移出现骨痛化疗骨痛缓解骨痛骨痛缓解放疗止痛剂骨骼手术治疗：必要时272272姑息治疗——终末期➢患者在进入终末期后，其姑息治疗需求转变为•对于生存期有限的疾病的认识•权衡收益和副反应来选择治疗•处理经

济上的困难•缓解逐渐加重的症状•加强和家人亲友的关系273273姑息治疗——终末期➢姑息治疗小组在患者再次入院时，便对患者以及家属分别进行了访视➢患者病情进展，提示生存期更短，如果患者治疗效果不佳，可能就进入终末期➢姑息治疗小组和患者妻子接触，对患者病情和生存期进行了交流，明确后

续的治疗方案以支持治疗为主，改善患者疼痛及呼吸困难症状，并引导妻子关注患者去逝后的丧葬事项➢姑息治疗小组对患者进行死亡教育，并由护士与社工继续灵性的关怀，启发患者超越自我274274姑息治疗——终末期•死亡教育➢敬畏和尊重生命

，珍惜现在，作好自我，超越自我➢生于忧患，苦难死亡是生命的一部分，运用积极的方法去面对➢生死尊严：活的充实，死的尊严➢优生优逝➢死亡的意义•丧葬服务➢与患者家属沟通，是否已进行患者的丧葬准备➢与患者家属沟通，是否已明了死亡销户等手续的办理275275姑息治疗——居丧服务居

丧服务的内容：•帮助居丧者办好葬礼或遗体告别仪式•患者的配偶、子女、父母等近亲属已转化为服务的主要对象•心理辅导是居丧期姑息医学服务的重要内容•姑息治疗团队中的心理专家、社会工作者、经过培训的志愿者、宗教人士是该阶段姑息医学服务的主要参与者276276姑息治疗——居丧

服务•患者于2013年3月去逝，其妻子在社工帮助下，3天后在殡仪馆举行了简短遗体告别仪式；告别仪式后，社工帮助患者妻子完成了遗体火化及骨灰安放•悲伤反应：患者妻子在患者去世后出现了悲哀、焦虑等心理反应，不相信亲人已逝。时常感觉胸部有压迫感、憋气、肌肉无力、疲乏等感

觉。经常失眠、食欲不振、经常叹气、常梦见失去的亲人277277姑息治疗——居丧服务•姑息治疗小组在1年内每月定期进行家庭访视，每周电话沟通，指导患者妻子求助于教会组织、社会工作者以及心理咨询机构等•鼓励患者妻子用笔书写丧亲此刻真实的悲伤情感，书面表达哀思之

情；记录患者妻子对逝者思念的话语，特别提供空白篇幅鼓励意外丧亲的家属写下对亲人未尽之事、愧疚之情•音乐疗法：为患者妻子配置内置音响、耳机，提供能够缓解紧张、焦虑情绪以及悲伤情感的乐曲：古典音乐可以松弛人的紧张；低音调、慢节奏的音乐可以改善焦虑、紧张的情绪；音乐可引导居丧者尽情

发泄直至涕泪横流，有助于化解心中郁结的悲哀，逐渐放松心情，再聆听平静舒缓的乐曲患者妻子在患者去逝1年后，情绪恢复平稳，躯体症状消失，生活与工作恢复正常278278小结了解肿瘤患者主要治疗手段掌握肿瘤患者癌痛治疗经过279Thanksforyo

urattentions！280THANKYOUSUCCESS2023/5/17经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePo

werfulYouWillBe写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力LearningIsNotOver.IHopeYouWillContinueToWorkHard演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日