【文档说明】疼痛规范化治疗课件.ppt，共(127)页，1.091 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-252917.html

以下为本文档部分文字说明：

疼痛的规范化治疗疼痛规范化治疗1内容提要➢规范化疼痛治疗的概念➢三阶梯止痛指导原则➢吗啡是三阶梯治疗的核心麻醉药品➢无创给药是癌痛治疗的首选给药途径➢麻醉药品常见副作用及处理➢控制癌痛的标准和误区疼痛规范化治疗2规范化疼痛治疗的概念疼痛规范化治疗3什么是规范化疼痛治疗•就是

要按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛治疗，规范化用药。CSCO.NCCN.•其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。疼痛规范化治疗4疼痛

的概念•疼痛是机体受到损伤时发生的一种令人不愉快的感觉和情绪性体验，伴有实质上的或潜在的组织损伤。•疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时,还是一种主观的心理经验。疼痛规范化治疗5判断患者疼痛的标准•“患者说痛，就是痛”•“患

者说有多痛，就有多痛”•患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向。疼痛规范化治疗6疼痛的机理有害刺激局部组织损伤疼痛感受器疼痛中枢原发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛释放至痛物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等游离神经末梢皮肤、内脏、肌肉、骨、关节C纤维A-纤维脊髓丘脑大脑疼

痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。疼痛规范化治疗7疼痛的分类1、从病程上：急性痛、慢性痛2、从部位上：头痛、颈肩痛、胸腹痛、腰腿痛等3、从疼痛来源上：软组织痛、关节痛、神经痛疼痛规范化治疗8急性

疼痛1、炎症性疼痛：（1）感染性痛：如阑尾炎痛、躯干，四肢，手脚部感染痛等。必须抗菌治疗。（2）非感染性痛：关节炎等可以使用止痛药治疗。2、外伤性痛：创伤、手术、烧伤、骨折等中重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使用阿片类药物。疼痛规范化治疗9慢性疼痛：不提倡使用哌替啶1、癌痛：复杂、剧烈、不易控

制。（1）正确评估疼痛。（2）及时、按时镇痛。（3）遵循三阶梯止痛指导原则，规范化使用阿片类药品。2、风湿和类风湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等。对症治疗配合止痛治疗，轻度首选非甾体类药（NSAID），重度可选用阿片类药品。疼痛规范化治疗10顽固性疼

痛常见于三叉神经痛、带状疱疹痛、椎间盘突出痛。痛觉过敏、异常疼痛、幻肢痛。少数癌痛。疼痛规范化治疗11疼痛的性质躯体痛（骨痛、软组织痛）割痛、锐利痛、酸痛。可定位一般为持续性。脏器痛(肝脏、肾脏、结肠等）钝痛、闷痛、胀痛、常为阵发性。

神经痛烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、触感痛等。持续性疼痛阵发性加剧。疼痛规范化治疗12疼痛与痛苦•疼痛(Pain)即生理性疼痛一般指受伤害后或神经病变后的感受性。•痛苦（整体性痛苦Totalsuffering）也是俗称

的难受、不舒服。它包括生理性疼痛、其它症状、心理问题、社会问题、灵性不安等。疼痛规范化治疗13疼痛对生存质量的影响（1）生理：功能减退力量和耐力降低恶心、食欲差睡眠不好或失眠疼痛规范化治疗14疼痛对生存质量的影响（2）心理：消遣、娱乐受限焦虑、恐惧加重抑郁、个人苦恼不能集中精神过

度考虑身体的疼痛失去自控疼痛规范化治疗15疼痛对生存质量的影响（3）社会：社会活动减少情感减低形象外貌改变增加家居和护理人员负担疼痛规范化治疗16癌症疼痛现状调查据世界卫生组织统计每年新发癌症患者每年癌症死亡人数每年癌症疼痛人数世界1000多万600

多万500多万中国180多万140多万100多万疼痛规范化治疗17癌症及癌痛流行病学•癌症确诊时约30~40%的患者有疼痛;•在接受治疗过程中约50%的患者有不同程度的疼痛;•癌痛患者中约50%有中到重度疼痛;•30%

的患者为难以忍受的重度疼痛;•50%~80%的癌痛患者未能得到规范的止痛治疗。疼痛规范化治疗18癌症及癌痛流行病学70-90%的癌症患者在癌症进展期都会出现疼痛有25％的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世有一半以上的癌症病人的疼痛没有从治疗中得到完全的缓解几乎70

％的在家和60％的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨疼痛规范化治疗19癌症疼痛的特点•发生在特殊人群：他们经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫、经济拮据、沮丧、抑郁……•慢性持续性疼痛，如影随形

，伴随整个病程；•有严重的难以忍受的爆发痛；•顽固性疼痛（神经元性，神经病理性）的发生率较高。疼痛规范化治疗20癌痛治疗的现况疼痛规范化治疗21疼痛治疗的现况发生率高：1.2004年欧洲共同体的一项调查显示：在30701名反馈者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均

疼痛持续时间7年。2.在我国2004年对六城市18所医院的门诊统计一个月慢性疼痛门诊病人达130488人。疼痛规范化治疗22疼痛治疗的现况控制率低：1.2005一项国际调查数据显示：疼痛没有得到有效控制的比例在欧洲为40%、澳大利亚

64%、新西兰60%。2.芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控制患者比例都超过50%。3.我国有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治疗。4.距WHO提出的“让癌痛患者无痛”的目标甚远。疼痛规范化治疗232001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会消除疼痛是基本人权疼痛规范

化治疗242002年第10届国际疼痛大会（IASP）达成共识：1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征2、慢性疼痛是一种疾病疼痛规范化治疗25我们的责任要求无痛是患者的权利让患者无痛是医生的责任疼痛规范化治疗26NCCN成人癌痛临床实践指南•疼痛强度必须量化。•必须进行正规的

疼痛评估。•必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估。•必须提供社会心理支持。•必须向患者提供有关的教育材料。疼痛规范化治疗27NCCN成人癌痛临床实践指南•更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性。•更多关注患者的生活质量。满足患者对舒适度和功能需求的期

望目标。•更多注重不良反应的预防。包括消化系统、呼吸系统和神经系统等。疼痛规范化治疗28癌痛治疗•疼痛评估•药物治疗•阿片类药物副作用的处理•特殊疼痛的处理•非药物治疗疼痛规范化治疗29科学的疼痛评估•倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会患者及家属对疼

痛的评估方法。•仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解疼痛的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征。•评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。疼痛规范化治疗30疼痛的评估疼痛的分级（一）主诉疼痛分级

法（VRS）：0级：无疼痛1级：轻度疼痛2级：中度疼痛3级：重度疼痛疼痛规范化治疗31目视模拟法（VAS，化线法）：无痛最剧烈疼痛疼痛的分级（二）疼痛规范化治疗32疼痛的分级（三）数字分级法（NRS）：012345678

910无痛最剧烈疼痛0为不痛，1—3为轻度疼痛，4—6为中度疼痛，7—10为重度疼痛疼痛规范化治疗334、疼痛强度评分Wong-Baker脸谱法解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker脸适用于3岁及以上人群疼痛规范化治疗34疼痛

的分级（四）•无痛•轻度疼痛睡眠不受影响。•中度疼痛睡眠受影响,睡眠中被疼醒或辗转很难入睡,须用镇痛药。•重度疼痛疼痛不能入睡或被动体位。疼痛规范化治疗35三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓

解65%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除癌痛规范化治疗—三阶梯止痛疼痛规范化治疗36遵循三阶梯治疗原则-1•口服给药（无创给药）•能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择•警惕“一律使用P

CA泵给药或一律使用度冷丁”的做法疼痛规范化治疗37遵循三阶梯止痛原则-2•按时给药•按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予•目的是使疼痛得到持续的缓解•反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱疼痛规范化治疗38PR

N给药方案按时给药方案疼痛规范化治疗39遵循三阶梯止痛原则-3•按阶梯给药•根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物•反对无计划用药及错误的处方搭配•要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应•强阿片类药物

剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物疼痛规范化治疗40遵循三阶梯止痛原则-4•用药个体化•药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理•根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物。

疼痛规范化治疗41注意具体细节-5•目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量•密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应疼痛规范化治疗42注意具体细节•患者对镇痛药物的个体差异

很大•权衡镇痛效果和副作用的关系•良好的治疗效果是:镇痛效果满意、而无不可接受的副作用•合理确定给药的间隔时间•推荐使用缓释制剂，但同时配合适当剂量的即释吗啡（控制爆发痛）疼痛规范化治疗43三阶梯治疗

方案非阿片类药物：解热镇痛药NSAIDs第一阶梯弱阿片类药物代表：可待因强阿片类药物代表：吗啡轻度疼痛中度疼痛重度疼痛第二阶梯第三阶梯疼痛规范化治疗44止痛药物分类非甾体类抗炎药物：（NSAID类药物为常见的非阿片类药物）：如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等…….阿

片类药物：（1）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美散痛、哌替啶、羟考酮等（2）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、曲马多等辅助用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞平等疼痛规范化治疗45非甾体抗炎药（NSAIDs)•原则：任何患者过去使

用过的认为有效的NSAIDs类药物均可使用。•有胃肠道反应或肾毒性风险的患者使用NSAIDs需要特别慎重。•NSAIDs治疗的考虑1.连续使用两种NSAIDs药物无效应换其它镇痛药品。2.如一种NSAIDs药物有效但副作用较大，可考虑换另一种NS

AIDs药物。疼痛规范化治疗46弱阿片类药物•弱阿片类药物复合药物较多。因此仍受封顶效应的成分所限制（如复方制剂中的NSAIDs类药物的限制）。•弱阿片类药物增加剂量也不能变成强阿片类药物。•弱阿片类药物在癌痛治疗中的使用日渐减少。疼痛规范化治疗47强阿片类药物•对所有类型疼痛均有效；•

器官毒性小、副作用可控；•品种繁多，剂型多样；•多种给药途径。疼痛规范化治疗48阿片类药物的分类•天然阿片（吗啡、可待因）•半合成阿片（羟考酮、丁丙诺啡）•人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬太尼）疼痛规范化治疗49阿片类药物的处方、滴定和维持•持续性

疼痛，按时给予控缓释吗啡，同时给即释吗啡治疗爆发痛。•阿片类药物治疗稳定时，尽量使用长效控缓制剂。•有爆发痛时，给予即释吗啡。•患者在使用控缓释吗啡的同时，如需继续使用即释吗啡，应按同等计量换成控缓释吗啡。疼痛规范化治疗50两种滴定方法1、用即释吗啡滴定：第一天：固

定量＝吗啡即释片5-10mgq4h。解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救q4h。解救量＝当日总固定量的10%控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。疼痛规范化治疗51两种滴定方法2、直接用控释吗啡滴定：第一天：固定

量＝吗啡控释片10－30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量q12h解救量＝当日总固定量的10%不良反应稍小，疼痛控制稍慢。疼痛规范化治疗52吗啡剂量的增加与疼痛强度疼痛强度考虑剂量增

加7—1050—100%4—625—50%2—325%疼痛规范化治疗53阿片类药物的合理选择•最佳的镇痛药物选择取决于疼痛强度，治疗史和伴随疾病。•美国最常用的阿片类药物为：吗啡、芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮。•如一种阿片类药物副作用大，可更换等效剂量的其他阿片类药物。•不

推荐癌痛治疗的药物：哌替丁、或安慰剂等。疼痛规范化治疗54辅助疗法1.物理疗法：热敷、冷敷、按摩、针灸、或使用简易的理疗仪器。2.另类疗法：芳香疗法、淋巴按摩、艺术疗法、气功疗法、音乐疗法。3.心理、社会、文化、灵性照顾。疼痛规范化治疗

55疼痛类型与治疗的选择伤害感受性疼痛骨、软组织轻、中度非阿片类（需要时也可用阿片类)重度阿片类+非阿片类内脏痛轻度非阿片类（需要时也可用阿片类)中、重度阿片类+非阿片类疼痛规范化治疗56用于轻度疼痛的非甾

体类药物分类半衰期（ｈ）常用有效剂量给药途径主要副作用（ｍｇ／４－６ｈ）过敏，胃刺激，阿斯匹林★２－３２５０－１０００口服血小板功能障碍扑热息痛２－３５００－１０００口服肝，肾毒性布洛芬２２００－４００口服胃肠道刺激，血小板

减少消炎痛４－５２５－５０口服胃肠道刺激萘普生１０－２０２５０－５００口服胃肠道刺激加合百服宁２５００－１０００口服肝，肾毒性意施丁２５－７５／１２ｈ口服，药效可胃肠道刺激维持２４小时★为代表性药物疼痛规范化治疗57临床注意事项•止痛封顶效应〈消炎效应〈解热封顶•均有封顶效应•高蛋

白结合率〉90%以上•不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效疼痛规范化治疗58用于中度疼痛的“弱”阿片类药物分类常用有效剂量给药途径主要副作用（mg/4-6h）可待因※250-1000口服便秘，呕吐30皮下头痛右旋丙氧酚50-100口服幻觉，精神错乱曲马多50-100口服、皮下头晕，恶

心，呕吐双克因1-2片/12h口服，药效维持12小时便秘，恶心，呕吐，尿潴留奇曼丁50-150mg/12h口服，药效维持12小时疲劳※为代表性药物疼痛规范化治疗59可待因（甲基吗啡）•天然阿片类药物•体内仅有10%脱甲基成为吗啡•非肠道给药的效力不到吗啡的1/12•口服给药的效

力为吗啡的1/4—1/3•口服常用剂量：30mg-60mgQ4h-Q6h•5%-10%的人群不能将可待因转化为吗啡•副作用与吗啡相似—只是较轻微，便秘较明显•剂型：针剂、片剂、糖浆疼痛规范化治疗60曲马多•人工合成的中枢止痛剂，可待因的类似物•具有阿

片和非阿片双重性质•体内代谢为去甲曲马多,（其效应比曲马多强2-4倍）•非肠道给药的效力为吗啡的1/10•口服常用剂量：50mg-100mgQ4h-q6h•副作用较轻微，只有很少的便秘、呼吸抑制•药物依赖倾向性相当小疼痛规范化治疗61临床使用说明•“弱”阿片类药物也是阿片受体结合，但不是100%饱

和结合•如果弱阿片常规用量无效时，应改用效果肯定的强阿片药•不能像袋鼠跳跃那样，从弱阿片跳到弱阿片•复合制剂由于非甾类抗炎药的存在，有封顶效应和相关的副作用疼痛规范化治疗62用于重度疼痛的“强”阿片类止痛药物分类常用有效剂量给药途径峰值时间持

续时间主要副作用（mg/4-6h)(h)(h)吗啡※5-30口服1.5-24-6便秘，呕吐，镇静10皮下0.5-13-5低血压及晕厥，缩瞳美沙酮5-20口服4-6便秘，恶心，呕吐10皮下0.5-1.54-6呼吸抑制，蓄积而引起镇静哌替啶300口服1-23-6

呼吸抑制，类阿托品中毒症状二氢吗啡酮8口服1-23-4与吗啡同，作用时间较短皮下0.5-13-4吗啡控释片10-60mg/12h口服2-312便秘，恶心，呕吐芬太尼透皮贴剂25ug/h起始经皮12-18

72恶心，呕吐，头晕，便秘但便秘发生率明显低于吗啡※为代表性药物疼痛规范化治疗63丁丙诺非•镇痛作用是吗啡的30倍•阿片受体激动-拮抗剂（部分激动剂）•一旦与受体结合就不容易解离而维持较长时间的药理作

用，作用持续时间达8小时•首过效应明显，不能口服，舌下含服吸收好，生物利用度75%，可通过胎盘和血脑屏障•存在镇痛极限，具有封顶效应，每日3-5mg为镇痛高限（相当于吗啡180mg-300mg）疼痛规范化治疗64丁丙诺非•属于长效镇痛剂，单独或低剂

量使用时会产生激动作用，发挥镇痛作用•高剂量时发生拮抗作用•不能与吗啡同时应用•肌肉注射：0.15-0.3mgq6h-q8h•舌下含服：0.2-0.6mgq6h-q8h•仅用于部分使用较低剂量吗啡的患者，不能代替吗啡•产生的呼吸抑制不能被纳洛酮拮抗疼痛规范化治疗65难治性疼痛处理癌症

骨转移引起的骨痛晚期癌症60％－－84％出现骨转移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨转移率达85％。1、NSAIDS如阿司匹林扑热息痛2、双磷酸盐类如氯磷酸二钠3、有创性治疗如放射治疗等疼痛规范化治疗66难治性疼痛处理神经损伤、压迫引起

的神经元性疼痛和神经细胞的异常放电有关卡马西平：100-400mg1-4次/d加巴喷丁：100-200mg3次/d疼痛规范化治疗67难治性疼痛处理伴有抑郁情绪或症状在足够阿片类制剂使用的基础上，选择：阿米替林：10mg25mg5

0mg或以上/d40岁以上剂量不应过大多塞平：25-200mg/d疼痛规范化治疗68难治性疼痛处理伴有焦虑情绪或症状在足够阿片类制剂使用的基础上，选择苯二氮卓类药物配合治疗，但要注意剂量，因为此类会加强阿片类药物的镇静作用。疼痛规范化治疗69难治性疼痛处理有创性治疗:神经阻断神经毁损镇

痛泵等疼痛规范化治疗70三阶梯镇痛核心药物：吗啡癌痛：每日无极量限制每次处方不超过15日量。疼痛规范化治疗71吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物疼痛规范化治疗7273疼痛规范化治疗73中国浙江北京上海发展中国家2003年口服吗啡用量的比

较0.190.210.6680.920.5100.20.40.60.81吗啡用量(kg/百万人口年用量）中国浙江北京上海发展中国家疼痛规范化治疗7475疼痛规范化治疗7576253281415458548129851359414196161341735503000600090001

2000150001800020022003200420052006公斤年中国美国数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2007年报告2002-2006年中国/美国吗啡消耗量疼痛规范化治疗7677中国约占

世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%疼痛规范化治疗7778全球阿片类药物总消耗趋势疼痛规范化治疗7879世界各国哌替啶的生产、消耗和库存图疼痛规范化治疗79吗啡的药理学特点1、吗啡镇痛作用强。无“天花板效应”。2、无器官毒性。3

、有特效解毒药——纳洛酮。吗啡是最经典的强阿片类药物疼痛规范化治疗80FriedrichWilhelmSertürner(1783-1841)1805年，Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名吗

啡的分离提纯已有近200年的历史疼痛规范化治疗81吗啡吗啡是罂粟中提取的主要生物碱疼痛规范化治疗82吗啡类药物之最最古老最有效最具亲和力研究最透使用最广用量最大最安全价格便宜结论：目前，人类尚未发现比阿片类药物更强大

的止痛药物，其“龙头老大”地位尚无可取代。疼痛规范化治疗83吗啡类药物镇痛机制－1任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。阿片受体激动剂对这两方面都有影响。阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于

伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。疼痛规范化治疗84吗啡类药物镇痛机制－2•阿片受体－－－功能Mu（μ）镇痛、镇静、缩瞳、减少胃肠蠕动、呼吸抑制、精神欣快Kappa（κ）镇痛、呼吸抑制（较Mu轻）、缩瞳（

较Mu轻）镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状Delta（δ）镇痛、Sigma（σ）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑。疼痛规范化治疗85阿片类药物的正确理解镇痛耐受身体依赖成瘾疼痛规范化治疗86耐受性长期使用药物

后，对该药物或同类药物作用的反应性降低的状态。疼痛规范化治疗87身体依赖性为了维持个体正常机能活动需要药物存在的状态。突然停药可引起身体的病态，即戒断综合症。疼痛规范化治疗88身体依赖和耐受性皆为连续用药后对药物正常的药理学反应，不能与成瘾性相互混淆。

疼痛规范化治疗89成瘾性即精神依赖性，也称心理依赖性。它是一种行为模式，其特征表现为抑制不住的寻找药物的行为，这种行为导致不可抑制的使用和获取麻醉药品。癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见。控释吗啡用于中重度疼痛极不易成瘾。疼

痛规范化治疗90为什么癌痛患者按三阶梯原则治疗不易成瘾？1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.适时的剂量调整和严格的医学监护。疼痛规范化治疗91无创给药是癌痛治疗的首选给

药途径疼痛规范化治疗92给药途径•无创给药与有创给药途径相比，在治疗慢性癌痛中的优势是显而易见的•口服给药与其它无创给药径相比，也被推荐为治疗癌痛的首选给药方式疼痛规范化治疗93不同无创给药途径的比较-1•口服给药的特点：•口服是最易被普遍接受的给

药方式•药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等•吸收完全•调整剂量方便•经济、方便、患者依从性强•但有首过效应疼痛规范化治疗94不同无创給药途径的比较－2经皮肤给药的特点：•无首过效应•药物吸收影响因素较多，如：皮下

脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制。•吸收不完全，残留较量大，不容易剂量调整。•使用方便，依从性好。疼痛规范化治疗95不同无创给药途径的比较-3直肠给药的特点：•首过效应很少•吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物

在直肠中的位置等•吸收较完全•剂量调整较容易•但一些患者无法接受疼痛规范化治疗96不同无创给药途径的比较-4•舌下给药的特点：•没有首过效应•药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响•药物吸收较完全•专家建议：•由

于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要疼痛规范化治疗97口服给药的优势•简单，经济，方便•药物吸收规律，医生易于控制剂量•疗效确切，安全性高•便于剂量调整•长期应用，患者依从性好，独立性强疼痛规范化治疗98口服—癌痛治疗的首选给药途径•WHO

三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)•EAPC(欧洲姑息治疗学会）推荐癌痛治疗首选口服给药途径（EAPCrecomm

endationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)疼痛规范化治疗99口服—癌痛治疗的首选给药途径•癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径(摘自：最新姑息医学牛津教科书）(Theoralrouteofopioidadmin

istrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)疼痛规范化治疗100因

此，口服吗啡是治疗重度癌痛的首选用药。疼痛规范化治疗101麻醉药品常见副作用及处理疼痛规范化治疗102使用阿片类药物治疗癌痛可能出现的副作用恶心、呕吐便秘12疼痛规范化治疗103副作用的处理恶心预防措施：1.使用阿片类药物出现的恶心、呕吐，一般情况下在5—7天会逐渐减轻或消失。2.

在服用阿片类药物的同时给予止吐药。3.初期可服用灭吐灵或胃肠动力药，症状较重者可使用盐酸格拉斯琼。疼痛规范化治疗104副作用的处理便秘预防措施：1.在服用阿片类药物的同时给予润肠药或通便泻药。2.阿片类药物增加剂量润

肠药剂量也应增加。3.增加膳食纤维，液体摄入，如可能的话，也可适当运动。疼痛规范化治疗105便秘•是使用阿片类药物最普遍发生的并发症•几乎人人都要发生，或早或晚•由于阿片类药物抑制肠蠕动、胃排空延迟造成•应给所有使用阿片类药物的病人规律服用刺激

性泻药以预防便秘•导泻药物：番泻叶，高渗药物（乳果糖或山梨醇），通便灵，麻仁润肠丸•多食用富含纤维的蔬菜和水果疼痛规范化治疗106呼吸抑制预防措施：1.谨慎使用解救药物。2.可适当的人为刺激。3.如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。副作用的

处理疼痛规范化治疗107过度镇静预防措施：1.根据病人的用药史和临床状态，建议减少起始用量。2.如果阿片类药物必须增加剂量，建议小剂量增加，如25%。3.如果发生镇静可更换阿片类药物，或采取相应的处理方式。副作用的处理疼痛规范化治疗108其他副作用1.过敏2.尿潴

留3.精神症状副作用的处理疼痛规范化治疗109控制癌痛的标准和误区疼痛规范化治疗110控制疼痛的标准-1•数字评估法的疼痛强度<3或达到0•24小时疼痛危象次数<3•24小时内需要解救药物次数<3（三

个3标准）疼痛规范化治疗111控制疼痛的标准-2•睡眠不受疼痛影响•白天安静时无疼痛•站立活动时无疼痛疼痛规范化治疗112规范化疼痛处理注意事项-1科学的疼痛评估科学地评估是控制癌痛的前提•疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及

用药后的症状和体征•评估每次疼痛的发生、治疗后效果及转归疼痛规范化治疗113规范化疼痛处理注意事项-2科学的使用镇痛药•初始剂量滴定保证不用过量药物，否则会增加患者耐受性•要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整疼痛规范化治疗114规范化疼痛处理注意事项-3患者疼痛的特点重视对心理及精神问题的处理•医

生应视缓解疼痛为己任•要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响疼痛规范化治疗115规范化疼痛处理注意事项-4•避免“走马灯”的治疗方法●避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物或

二阶梯复方制剂的相互转化●避免长期一种强阿片类药加另一种强阿片类药疼痛规范化治疗116规范化疼痛处理注意事项-5杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。•止痛作用为吗啡的1/8。•止痛时间可维持2.5~3.5h。吗啡的止痛时间可维持4~6h。•杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，

去甲杜冷丁的止痛效果为杜冷丁1/2，而半衰期为3~18h,是杜冷丁的10倍，神经毒作用是杜冷丁的2倍。大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒性反应。疼痛规范化治疗117规范化疼痛处理注意事项-6（急性吗啡过量的临床表现及处理）•临

床表现：呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低。•处理纳络酮0.4~2mg溶于10ml盐水中，静脉缓入，每分钟用药0.5ml(0.02mg)，随呼吸调节，直至呼吸恢复正常。如5分钟不恢复呼吸，

再加50~70%的起始量。如伴有循环衰竭，心律紊乱时应按常规处理。疼痛规范化治疗118阿片类药物的戒断综合征•被称为阿片类药物的生理依赖性•一般在突然停用阿片类药物或同时服用纳洛酮时才出现•典型症状：焦虑、易怒、寒战及热斑、关节痛、流泪、鼻溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻•最轻的阿片类药物戒断

综合征可与病毒性的流感样综合征相混淆•半衰期较短的阿片类药物停药后６－１２小时内会出现戒断症状２４－７２小时达到高峰•半衰期较长的阿片类药物可延迟到停药后２４小时或更久才出现，而且程度可较轻疼痛规范化治疗119阿片类药物撤药方案可以避免出现戒断综合征•最初两天每天用前一天的一半剂量•之

后每两天减少２５％的剂量至每日总量为３０mg/日•用３０mg/日两天后即可停药•一般用２５％维持量即可预防急性阿片类药物的戒断综合征疼痛规范化治疗120癌痛处理的误区对癌痛治疗“全或无”的看法影响疼痛的规范化处理“无”—癌痛不可治，癌痛治疗不是我的专业担心：阿片药成瘾

、不良反应、多一事不如少一事。“全”—阿片万能、错误理解阿片药物无极限避免：在疼痛未得到控制时，不进行剂量滴定，一个剂量用到底。疼痛规范化治疗121癌痛处理的误区•病人方面：痛时才服药。怕药物副作用。不愿或不敢诉说疼痛。怕病情严重时无药可用。•医师方面：不

愿承担风险，多一事不如少一事。不相信病人主诉。不会规范化镇痛用药。•社会方面：怕成瘾。怕严重的副作用。怕社会压力。疼痛规范化治疗122癌痛治疗的体会1.迅速控制疼痛危象；2.及时进入常规治疗；3.重视处理难治性疼痛；4.切忌“一方到底”；5.及时处理毒副作用；6.尽量无创給药；7.

发挥护士作用；8.注意心理调适。疼痛规范化治疗123结束语•癌症一个沉重的话题•让癌症患者无疼痛一个急迫的目标•规范化使用麻醉药品一个行之有效的止痛措施•阿片类控缓释制剂一个可靠止痛的有力武器疼痛规范化治疗124结束语•规范化使用麻醉药品消除癌痛

•是患者的权利•是医生的职责•是管理部门能力的体现•是人道主义的义务疼痛规范化治疗125疼痛规范化治疗126此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！疼痛规范化治疗127