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危重病人的容量治疗惠安县医院张进辉输血指征和容量替代治疗1危重病人的容量治疗在急诊科，低血容量和休克是急诊科医生每天都要面临的问题输血指征和容量替代治疗2因此根据病人的病情如何合理使用各种容量治疗液体？危重病人的容量治疗输血指征和容量替代治疗3输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，

输入10250mlLR方能满足需要1000ml乳酸林格氏液20％血管内80％组织间隙出血2050ml输血指征和容量替代治疗4•机体细胞的新陈代谢•呼吸•皮肤蒸发•尿量•禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液危重病人生理需要液体量满足以下需要输血指征和容量替代治疗5第1个10kg需

要量100ml/kg第2个10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20-25ml/kg每日生理需要量计算方法输血指征和容量替代治疗6危重病人失血和血管扩张危重病人失血包括以下几部分1.出血2.术后渗血、渗出液3.可能存在的溶血输血指征和容量替代治疗7危重病人失血和血管扩张危

重病人血管扩张可能由以下方面引起1.感染，毒血症2.体温升高3.血管活性药物的使用4.其它因素围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液输血指征和容量替代治疗8VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexcl

usivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156标准Bern成分容量治疗计划出血量治疗方案

0~1000ml人工胶体按照失血量等量补充1000~5000ml浓缩红细胞:人工胶体=1:1>5000ml浓缩红细胞:FFP=1:1输血指征和容量替代治疗9各血液成分的主要功能血液成分功能水维持容量电解质电解质平衡/晶体渗透压平衡白蛋白维持胶体渗透压凝血

因子维持凝血机制红细胞维持携氧能力血小板维持止血功能细胞成分血浆输血指征和容量替代治疗10人体容量指标的耐受限度指标耐受下限相应失血比例及量适用的制剂血容量100%0%/0ml晶体、胶体红细胞压积80%20%/1000ml浓缩红细胞总血清蛋白50%50%/2500

ml白蛋白溶液凝血因子10%90%/4500mlFFP血小板20%145%/7500ml浓缩血小板输血指征和容量替代治疗11HHAAEESS--sstteerriill血容量(100%)人工胶体总血清蛋白(50%)凝血因子(90%)血小板(145%)红细胞压积(80

%)浓缩红细胞白蛋白新鲜冻干血浆浓缩血小板容量治疗的梯度原则容量治疗的梯度原则指标(失血量%)药物输血指征和容量替代治疗121.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序输血指征和容量替代治疗131.首先目

标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序输血指征和容量替代治疗14可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液➔生理盐水➔乳酸林格液➔其它电解质溶液天然胶体➔全血➔新鲜冻干血浆FFP➔人白蛋白溶液人工胶体➔明胶➔

右旋糖酐➔羟乙基淀粉输血指征和容量替代治疗15*全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld1965）*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量*病原体传播：HCV

,HBV,HIV*免疫抑制➢多一份血制品，多一份风险➢早一分钟输血，早一分钟危险➢健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品输血指征和容量替代治疗16020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30min60min9

0min240min微循环血流量肌肉肝脏肾脏胃肠道WangPetal.Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespiteflu

idresuscitation.CircShock1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注输血指征和容量替代治疗171.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。胶体液—扩容治疗的正确选择输血指征和容量替代治疗18第

二目标：保持血氧携带能力1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液输血指征和容量替代治疗

19不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供DO2CaO2(血氧含量)HRSaO2前负荷心肌收缩力后负荷CO(心排血量)×SVHb××HCTCOCaO2DO230%最佳25%正常20%下降输血

指征和容量替代治疗20卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其它脏器器质性病变急性大出血：出血量>30%血容量，可输入全血输血指征和容量替代治疗21第三目标：恢

复正常凝血状态和内环境稳定•补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态•根据需要补充血小板制剂•应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞输血指征和容量替代治疗22欣赏丁绍光先生的画丁绍光先生，1939年生于陕西，

11岁时，他开始习画。1955年进入中央美院附中，学习素描和水彩，1957年考入中央工艺美术学院，主攻装饰绘画。他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有中国情愫的现代艺术。丁绍光先生的作品，追求万物永恒和天、地、人合一的艺术主题，以

清新的笔调歌颂人世间的真情友爱，自然的美好与和谐，宣传和平之光。他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。输血指征和容量替代治疗23危重病人的气道处理上海中山医院麻醉科薛张纲输血指征和容量替代治疗24交流内容•呼吸道的解剖和评估•常用气道保护和处理的方法•特殊的气道保护方法•常见危重病人的

气道处理输血指征和容量替代治疗25呼吸道的解剖和评估输血指征和容量替代治疗26上呼吸道的组成•咽部•鼻咽部•口咽部•喉部输血指征和容量替代治疗27输血指征和容量替代治疗28输血指征和容量替代治疗29输血指征和容量替代治疗30输血指征和容量替代治疗31输血指征和

容量替代治疗32输血指征和容量替代治疗33输血指征和容量替代治疗34气道评估的依据•张口度•头颈部活动度•牙齿和上、下颌骨•甲—颏间距离•口腔和咽喉部是否有新生物•实验室检查输血指征和容量替代治疗35Mallampati张口度评估法输血指征和容量替代治疗36输血指征和

容量替代治疗37输血指征和容量替代治疗38输血指征和容量替代治疗39输血指征和容量替代治疗40常用气道处理的方法输血指征和容量替代治疗41常用气道处理方法•面罩通气•口咽或鼻咽通气道•喉罩通气道•经口或经鼻气管插管•气管造口输血指征和容量替代治疗42输

血指征和容量替代治疗43输血指征和容量替代治疗44输血指征和容量替代治疗45输血指征和容量替代治疗46输血指征和容量替代治疗47输血指征和容量替代治疗48输血指征和容量替代治疗49输血指征和容量替代治疗50输血指征和容量替代治疗51输血指征和容

量替代治疗52输血指征和容量替代治疗53输血指征和容量替代治疗54输血指征和容量替代治疗55输血指征和容量替代治疗56输血指征和容量替代治疗57输血指征和容量替代治疗58输血指征和容量替代治疗59气管插管•经口气管插管•明视经口气管插管（常用）•盲目经口气管插管•经鼻气管插管•明视经鼻气管插管•盲

目经鼻气管插管输血指征和容量替代治疗60两种气管插管方法的比较较困难较容易护理难易较易耐受难以耐受病人舒适性内径小，长内径大，短导管内径、长度长，>7天短，<7天放置时间经鼻气管插管经口气管插管输血指征和容量替代治

疗61经口气管插管的步骤•气道评估主要目的是了解是否存在困难气道•麻醉处理•气管插管及固定输血指征和容量替代治疗62气道评估的依据•张口度•头颈部活动度•牙齿和上、下颌骨•甲—颏间距离•口腔和咽喉部是否有新生物•实验室检查输血指征和容量替代治疗6

3解剖结构和插管难度的关系上、下颌骨骨折面部水肿巨舌颈椎弯曲度胸骨向前突出上门齿前突颞颌韧带钙化短颈（如肥胖病人）气道病变，肿瘤寰枕关节的伸展度下颌角—下颏距离下颌骨长度颏胸间距缩短下颌脱位喉结高，仅见硬腭Mallampati评估输血指征和容量替

代治疗64Mallampati张口度评估法输血指征和容量替代治疗65输血指征和容量替代治疗66输血指征和容量替代治疗67输血指征和容量替代治疗68输血指征和容量替代治疗69经口气管插管的麻醉•局部麻醉•局部浸润•表面麻醉•全身

麻醉•静脉快速诱导•吸入麻醉输血指征和容量替代治疗70输血指征和容量替代治疗71输血指征和容量替代治疗72口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线输血指征和容量替代治疗73头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线输血指征和

容量替代治疗74头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线输血指征和容量替代治疗75输血指征和容量替代治疗76选择合适的气管导管•经口气管插管•男性病人7.5~8.5mm•女性病人6.5~7.5mm•经鼻气管插管•

男性病人7.0~8.0mm•女性病人6.0~7.0mm输血指征和容量替代治疗77气管造口•在危重病人处理时十分有效•主要优点•护理方便•可进食，有利于营养支持•病人比较舒适•可以长期保存输血指征和容量替代治疗78特殊情况的气道处理输血指征和容量替

代治疗79昏迷病人的气道处理•是否有反流和误吸的危险•是否存在上呼吸道梗阻•是否呼吸中枢损伤造成通气障碍•呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气输血指征和容量替代治疗80上呼吸道梗阻•原因•舌根后坠•咽、喉水肿•新生物

•异物•肥胖输血指征和容量替代治疗81上呼吸道梗阻的处理•头后仰，托下颌手法•去除异物•放置口咽或鼻咽通气道•放置喉罩•气管插管•气管造口输血指征和容量替代治疗82昏迷病人饱胃•应尽快采取措施保护气道•最快速、有效的手段：气管插管•气管插管的方法•降低胃内酸度•放置胃管吸引后拔除胃管•快速诱导

和sellic手法•清醒气管插管输血指征和容量替代治疗83头、面部创伤病人的气道保护•危险来源•骨折•出血•上呼吸道梗阻•气管插管有很大困难•处理原则•防止血液侵入气道•立即放置口咽或鼻咽通气道•寻求麻醉和五官科医生帮助输血指征和容量替代治疗84小结•在危重病人，气道保护

至关重要•在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅•气道保护的策略有•非侵入性面罩、通气道和喉罩等•侵入性气管插管和气管造口等输血指征和容量替代治疗85小结•各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用•遇到特殊情况时应•沉着、冷静，积极处理•寻求帮助输血指征和容量替代治疗86谢谢大家输血指

征和容量替代治疗87