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室性早搏的治疗策略黄从新-2-22流行病学⚫健康人和器质性心脏病患者均可发生⚫健康人中PVC的检出率为5%（ECG）～50%（Holter）⚫随年龄增长，PVC的发生率也逐步增加⚫不同时间PVC的发生率具有很大的自发性差异⚫临床症状的有无或轻重与预

后呈非平行关系⚫室早本身的特点与基础疾病共同决定预后BallantyneCM.MetabolicsyndromeriskforcardiovasculardiseaseanddiabetesintheARICstudy.;32Su

ppl2:S21-4PVC危险分层处理流程不同起源室早的体表心电图提示复杂VA对预后具有较好的预测价值Brugada伴晕厥者注：早搏的级数越高表明Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视CASTI和CASTII研究JCardiovascElect

rophysiol,，1002-1008——QRS间期延长是死亡率的独立预测因子延迟心室肥厚、改善心功能心律失常药物治疗-两难窘境5-yearSCDratecomplexVPCsYES:NO;64(12):11

98–1201PVC和NSVT的自然变异率可高达70%;51(21):e1-62BiggerJTJr．Analysisofprognosticsignificanceofventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction

．ShortcomingsofLowngradingsystem．BrHeartJ，1981，45(6)：717-24ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpatientswithventriculararrh

ythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath—executivesummary[J].Lown分级注：早搏的级数越高表明发生室速的可能性越大级别室早情况0级无室早1级偶有单发室早(1/mi

n或≤30/h)2级频发室早（>1min或>30/h）3级多源性室早4级A.2个连发室早；B.3个或以上连发室早5级伴有RonT现象的室早LownB.Circulation.1971;44(1):130-42PVC频次的临床意义⚫临床意义，有＞无，频发＞偶发⚫病死率:YES:N

O=3:1⚫1000次心搏：PVC>10次较≤10次者猝死率高10倍⚫心梗者中PVC多少与猝死相关李庚山，黄从新.《心律失常现代治疗学》All-causesofdeathandVPCN=1739MI,5YearsCirculation.1981;64(2):297-305Lown分级存在的问

题⚫仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据⚫没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度⚫Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视⚫将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视

不够⚫Lown分级与预后关系的不确定性BiggerJTJr．Analysisofprognosticsignificanceofventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarcti

on．ShortcomingsofLowngradingsystem．BrHeartJ，1981，45(6)：717-24AbjornC.ActaMedScand,1977,201(1-2):119-25PVC形态与危险分层室

并多源多形特宽特矮平顶具有临床意义具有临床意义⚫PVC的QRS间期≥160ms，有明显切迹或顿挫者⚫QRS振幅<10ms或低于同导联QRS波群（矮小型室早）⚫ST段水平压低、抬高或T波与QRS波群主波方向一

致、或冠状T波⚫QRS波群升支与降支明显不对称⚫QT间期进行性延长和T波电交替或T波增宽者李庚山，黄从新.《心律失常现代治疗学》Plotof6-monthsurvivalofpatientsbyPVBs/hourGISSI-2:N=8676MI,6MMaggioniAP.Circulatio

n.1993;87:312–322Plotof6-monthsurvivalofpatientswithorwithoutPVBsGISSI-2MaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322QRSdu

rationandsurvivalN=46933,Fellowup=13yearsAseemDD.AJM，2006：19：600-606LBBBandsurvivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606RBBBandsur

vivalAseemDD.AJM，2006：19：600-606器质性心脏病与QRS时程Kalahasti研究915名心律失常高危患者，QRS时程>130ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长

可作为猝死的独立预测因子（风险比：）——QRS间期延长是死亡率的独立预测因子AmJCardiol2003;92:798–803QRS波宽度评价⚫QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系⚫LBBB是SCD的独立预测因素，一年内SCD的风

险增加35%，总死亡率将增加50%⚫QRS波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警GoldbergerJJ,etal.Circulation.;118(14):1497-1518R-on-TphenomenonBrheartJ,1982,47

:55-61R-on-TphenomenonandSCD5-yearSCDratecomplexVPCsYES:NON=1739MI,5YearsCirculation.1981;64(2):297-3055-yearSCDrateRonTYES:NOR-on-T现象评价⚫

心梗后R-ON-TVPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8%⚫R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期⚫多数研究证实：R-ON-T与VF密切相关AnnInternMed.1978;88:221-5Circulation.1981,64(2):2

97-305AmJCardiol,2000,85,289-293PVC与心功能状态危险分层⚫LVEF≤40%是识别高危患者的分界线⚫LVEF为30%~40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%⚫Holter发现N

SVT，LVEF<30%者相对危险度是VEF≥30%且不伴有NSVT者的倍⚫多项循证医学结果表明，LVEF<30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高⚫多变量分析中，LVEF降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子ACC/AHA/ESC2006g

uidelinesformanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath—executivesumm

ary[J].EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140curvesofsurvivalaccordingtoLVEFWatanabeJ.Circulation.2001;104:1

911-1916N=5438withoutHF3YearsComplexPVBsandheartfunctionGISSI-2WithoutLVdysfunctionWithLVdysfunctionFrequencyPVBsaccordingtoheartfunctionWithout

LVdysfunctionWithLVdysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312–322GISSI-27例患者（4男，38±7y）IntJCardiol.AnnInternMed.长期依赖心室起搏，CRT治疗合理（IIaC）起搏处的体表12导

联QRS波与自发室速/室早QRS波形态完全一致，则判为靶点ACC/AHA/HRSGuidelines.PVC和NSVT的自然变异率可高达70%MaggioniAP.β阻滞剂治疗AMI长程效益比较配对间期极短PVC引发多形性VTN=1739MI,5Years27例（13男，41±14y）

，23例植入ICD注：早搏的级数越高表明Purkinje室早触发LQTS的室颤多数研究证实：R-ON-T与VF密切相关All-causemortalityandejectionfractionEMIAT：N=1486MI,L

VEF≤40%,21msurvivingmonthsarrhythmiadeathandcardiacarrestandEFEMIATLancet.1997;349:667–674survivingmonthsPVC与心脏疾病危险分层器质性心脏

病与PVC/NSVT⚫PVC/NSVT是冠心病猝死的独立预测因素⚫PVC对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间,早↑晚↓⚫非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率⚫Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率与PVC相

关VismaraLA.AmJCardiol.1977;39(6):821-8在非心梗者中的意义⚫Calvert发现冠心病者中86％有室早，多形及连发的室早占全组的63％，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关⚫一项856例研究表明：Lown分级在1～2级的病人其心肌梗死发生率、室速室

颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于≥3级的病人ChettyS.SAfrMedJ.1990;77(4):190-3CalvertA.AmJCardiol.1977;39(5):627-34PiwowarskaW.KardiolPol.1990;33(3

):151-7⚫Pelliccia研究：104例DCM并VA者死亡率58%而无VA者28%,(P<0.025)。提示复杂VA对预后具有较好的预测价值⚫Unverferth研究：69例DCM者中，VA对预后有一定的

预测价值IntJCardiol.1990;29:47–54AmJCardiol.1983;51:507–512非缺血性心肌病与PVC心脏病患者中PVC的意义⚫PVC和NSVT的自然变异率可高达70%⚫心梗后PVC的阳性预测价值5%~15%，阴

性预测价值≥90%⚫NSVT的阳性预测价值低（20%~50%），阴性预测价值高达72%~93%⚫资料显示，心梗伴心衰者PVC和NSVT与猝死的风险有相关性GoldbergerJJ,etal.Circulation.;118(14):1497-1518无创技术指标评价⚫无创技术对室早在心脏

性猝死（SCD）危险分层中有一定作用⚫LVEF、Holter等指标的联用意义更大⚫评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究IVF与PVC的危险分层⚫猝死家族史⚫配对间期极短PVC引发多形性VT⚫猝死幸存者⚫LQT、SQT伴晕厥者⚫Brugada伴晕厥者无器质性心

脏病PVC处理处理流程⚫危险分层⚫低危患者：随访观察药物干预RFCA⚫高危患者：ICDRFCAACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140药物治疗1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960

s利多卡因1980s普罗帕酮CAST试验19891990sIII类药物心律失常药物治疗-两难窘境结果：室性早搏减少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788安全性CASTI和CASTII研究心梗后频发室早，部

分伴左心功能不全使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪—I等）抑制室性早搏？钠通道阻滞剂索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008结果：d

-索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者心律失常死亡率和总死亡率SWORD研究AmJCardiol,1995,75:1023～1027Lancet,1996,348：7～12钾通道（IKr）阻滞剂EMIAT研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者

心律失常死亡率，但不能降低总死亡率36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050Lancet1997;349:667–74多离子通道作用剂单一通道的AAD

未达到心律失常现代评判标准⚫遏制心律失常发生⚫降低心律失常死亡率⚫降低总死亡率4343“承制调平”“抗律”“调律”从“抗”到“调”的思维转变将可能成为心律失常药物治疗的新突破！通络干预心律失常策略—“调”射频消融及器械

治疗中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会,《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-102ACC

/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140PVC消融的适应证⚫有症状的持续性或非持续单形性室速⚫频繁发作的室早⚫短联律间期的室早⚫药物治疗无效或不能耐受⚫不愿接受长期药物治疗的患者标测及消融方法学⚫起搏标测起搏处的体表12导联Q

RS波与自发室速/室早QRS波形态完全一致，则判为靶点⚫激动标测标测导联QRS波提前≥20ms处高频低幅普肯野纤维电位（P电位）处梁锦军，黄从新.心血管病学进展,2006，27（3）：309-311靶点Carto系统指导下消融

JCardiovascElectrophysiol,，1002-1008左室电压标测提示起源于疤痕中心的室性早搏起源点示意图RevEspCardiol.;64(12):1198–1201非接触起源点标测与单相QS型心室

波Takemoto报道RFCA能提高PVC患者左室收缩功能、延迟心室肥厚、改善心功能TakemotoM,et.[J].JAmCollCardiol,2005;45(8):1259–1265.治疗前治疗后6个月

JeromeMTaieb,etal.JIntervCardElectrophysiol(2007)20:9–13消融后早搏频次，EF，LVEDD，心功能改善特发性室颤的标测与消融⚫2002年，Haissaguerre报道了射频消融治疗特发性室颤患者的结果⚫27例（13男，

41±14y），23例植入ICD⚫起源部位：RVOT=4，Purkinje=23⚫随访：24±28m⚫成功率：24例(89%)未服药，未再发生室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962

-967不同室早起源患者的基线资料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circulation,2

002，106(8):962-967右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967P电位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-

967左室Purkinje起源室早的不同形态P电位P电位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室Purkinje起源室早P电位形态不同的室早触发室颤消融后QRS时程变短Haissagu

erre,Circulation,2002，106(8):962-967起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967应避免损伤右束支和左侧希氏束消融LQT和Brugada综合征相关的室颤⚫7例患者（4

男，38±7y）⚫4例LQTS，3例Brugada综合征⚫起源：4例Purkinje纤维（1例Brugada综合征在右室，3例LQTS在左室）,3例右室流出道⚫成功率100%，随访17±17月均存活⚫消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8

):925-928RVOT室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928LQTSBrugadaholterholterECGHaissaguerre,Cir

culation,2003，108(8):925-928Purkinje室早触发LQTS的室颤P电位有器质性心脏病PVC处理⚫一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作⚫二级预防已有威胁生命的室性心律失常史⚫无威胁生命快速室性心律

失常发作史⚫心肌梗死后⚫心力衰竭，LVEF<35%⚫室早>10次/h、晚电位阳性、HRV↓⚫电生理诱发+一级预防研究的主要对象Ⅱ类AAD-β受体阻滞剂WilhelmssonAhlmarkBarberMltistudyAnderse

nBaberNovwegianBHATHunsteenJulianβ阻滞剂治疗AMI长程效益比较β阻滞剂在AMI中的应用对照组优于治疗组←→治疗组优于对照组(%)-100-80-60-40-200+20+40+60+80+100β阻滞剂长度治疗试验（组别）（↓4

9.5%）（↓38.9%）（↓13%）（↓）（↓3.0%）（↓-6.7%）（↓35.8%）（↓22.5%）（↓31.5%）（↓17.9%）⚫可诱发SVT——安装ICD（MADIT适应证）——无条件者AAD⚫未诱发SVT——AAD电生理诱发试验心腔内电生理检查⚫正常人

群中价值有限⚫OMI伴NSVT且LVEF≤40%者进行危险分层是合理的（ⅡaB）⚫推荐EP用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质性心脏病者（IB）⚫可用于疑为缓慢/快速心律失常所致的晕厥且非侵入性诊断手段无法得出结论者（ⅡaB）⚫实际操作比较复杂，应

用受限ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140心功能不全PVC处理原则⚫轻度心功能不全者宜改善心功能⚫心肌肥厚时，治疗以改善症状为主⚫DCM的PVC／NSVT，无症状时无需AAD治疗；有症状时，可用药

物缓解症状ACC/AHA/ESC2006.EuropeanHeartJournal,2006,27(17):2099-2140斯坦福大学HlatkyMA教授评价：黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存质量是

一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略ICD的适应证⚫心梗LVEF<35%，心梗>40d，NYHAII或III级者（IA）⚫心梗LVEF<30%，心梗>40d，NYHAI级者（IA）⚫NYHAII或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病者（IB）⚫心梗所致NSVT，

LVEF<40%且电生理检查诱发出室颤或持续室速（IB）⚫不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病者（IIaC）ACC/AHA/HRSGuidelines.JAmCollCardiol.;5

1(21):e1-62CRT/CRT-D的适应证⚫窦性心律者应植入CRT/CRT-D（IA）⚫房颤者可考虑植入CRT/CRT-D（IIaB）⚫长期依赖心室起搏，CRT治疗合理（IIaC）ACC/AHA/HRSGuidelines.JAmCollCardiol.;51(21):e1-62最

佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms，预期寿命超过1年总结⚫可发生在有器质性心脏病和健康人群中⚫应依危险分层选择治疗策略⚫应加强危险分层和不同治疗策略的综合性评估研究谢谢