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神经肌肉病的诊断和治疗首都医科大学附属复兴医院神经内科黄光神经肌肉接头病MyastheniaGravis重症肌无力Briefintroduce➢MG是一种抗体介导的获得性自身免疫性疾病。➢病变主要累及神经肌肉接头处突触后膜上acetylcholinereceptor,A

chR。➢临床特征为受累的横纹肌无力和易疲劳性，活动后无力加重，晨轻暮重现象。休息或用cholinesteraseinhibitors后减轻或消失。Pathology神经肌肉接头处：电镜下可看到突触间隙变宽，突触后膜上的皱褶减少，

表面破碎、皱缩，突触后膜长度缩短，突触后膜与突触前膜长度比值缩小，突触后膜上有IgG-C3-AchR免疫复合物沉积，突触后膜上AchR减少，突触前膜变小。Clinicmanifest有两个发病高峰.第

1个高峰在20-40岁之间，以女性多见。第2个高峰在50-70岁之间，男性多见。Clinicmanifest起病多为慢性或亚急性，全身骨骼肌均可受累，以颅神经支配的肌肉更易受累，眼外肌最常受累，眼外肌无力为本病最常见的首发症状（70%-90%），

表现为上睑下垂、复视、斜视、眼球活动障碍，双侧表现多不对称，一般不累及眼内肌。Clinicmanifest面部表情肌受累时表现为苦笑，表情淡漠；咀嚼肌或延髓支配的肌群受累时可出现咀嚼、吞咽困难，吃饭费时间较长或中间需要休息才能进食

完毕，说话言语不清，声音嘶哑，饮水呛咳。Clinicmanifest颈肌受累是抬头困难。肢体肌群受累时，可出现上肢不能持久上举，走一段路后继续行走困难，易跌倒，一般上肢较下肢重，近端较远端重；呼吸肌受累时可出现呼吸困

难，咳嗽无力。MG肌无力的特征为波动性、易疲劳性，早晨起床时轻，午后或傍晚加重，活动时加重，休息后减轻，用CHEI可减轻患者的肌无力现象。Clinicmanifest体格检查可发现受累肌肉无力，腱反射可正常或减低，易疲劳，即反复叩击时腱反射减

退或消失，个别病人可有肌萎缩。Ⅰ型（眼肌型）单纯眼外肌受累，无其他骨骼肌受累的临床和电生理所见，对肾上腺糖皮质激素治疗反应好、预后好。ⅡA型（轻度全身型）四肢肌肉轻度受累，常伴眼外肌受累，无咀嚼、吞咽、构音障碍，生活能自理，对CHEI反应好、预后较好。分型ⅡB型（中度全身型）四肢肌群中度受累

，眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、构音障碍，对CHEI治疗反应及预后一般。Ⅲ型（重度激进型）急性起病，多于数周或数月内出现延髓麻痹，常伴眼外肌受累，多在半年内出现呼吸肌麻痹，对药物反应差，预后差。分型Ⅳ型

（迟发重症型）多在两年内逐渐由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹，对药物治疗反应差，预后差。Ⅴ型（肌萎缩型）MG患者于起病半年内出现肌萎缩。分型肌疲劳试验ChEI试验1、腾喜龙（tensilon）试验用腾喜龙10mg，先静脉

注射2mg，观察30秒钟，若无不适反应，再将剩余的8mg静脉注射，1分钟后症状减轻或消失。2、新斯的明（neostigmine）试验肌肉或皮下注射甲基硫酸新斯的明0.5-1mg，30-60分钟内症状减轻或消失为新斯的明试验阳

性。为减少新斯的明的副作用，可同时肌注阿托品0.5mg。AchRAb测定85%-90%的MG患者血清中AchRAb阳性。肌电图检查1、重复点刺激检查以连续的低频（2--5Hz）或高频（10Hz以上）刺激支配四肢的

神经或面神经时，动作电位的波幅迅速递减，递减的伯父达10%以上为阳性，阳性率80%。在检查前应停用ChEl。2、单肌纤维肌电图MG患者的颤抖(jitter)增宽，严重时出现阻滞，阳性率85%--95%。免疫病理检查诊断困难的病人可做此检查，可

见突触后膜上皱褶减少，变平坦，其突触后膜缩短，其上AchR数目减少，有免疫复合物沉积。胸像影象学检查常规做胸部正侧位片，纵隔CT阳性率可达90%以上。根据患者受累的骨骼肌无力，活动后加重，休息后减轻，Jolly试验阳性，ChEl试验阳性即可做出诊断，血清Ac

hRAb,肌电图检查可进一步确定诊断，对诊断困难的病人，可进一步做免疫病理检查。诊断ChEl能抑制胆碱酯酶（cholinestrease）对Ach的降解，提高突触间隙Ach的浓度，有利于神经肌肉接头的传导，从而使肌力有所恢复。治疗胸腺摘除胸腺摘除后数月至数年才能显效，并且术后半年内

病情波动较大，因此，术后应继续用药。病程短，病情轻，尤其胸腺有生发中心的年轻女性患者疗效好，有胸腺瘤者疗效差，近年发现对胸腺萎缩者也有一定疗效。治疗肾上腺糖皮质激素适应症：单纯眼肌型患者，应用ChEI疗效不满意或病情恶化而又不适合摘除胸腺或不愿摘除胸腺的全身型患者。治疗免疫抑制剂适

用于对肾上腺皮质激素疗法无效及疗效不好者或因副作用不能耐受的患者，胸腺摘除术效果不佳者。治疗血浆置换用正常人的血浆或血浆代用品置换病人的血浆，能清除血浆中的AchRAb及免疫复合物，起效迅速，但不持久，一般仅维持6-12天。治疗大剂量免疫球

蛋白0.4g/(kg·d)，静脉点滴，5天为一个疗程。治疗首先应保证呼吸道通畅，气管插管或气管切开，人工呼吸，尽快鉴别危象的性质，根据危象的类型，应用不同的治疗方法。危象治疗Myastheniccrisis新斯的明1mg肌注，

以后每隔半小时肌注0.5mg，好转后改mestinon口服。Colinergiccrisis立即停用ChEI，静脉注射阿托品1-2mg，根据病情每小时重复1次，好转后根据tensilon试验的反应，给予mestinon口服

。Brittlecrisis停用有关药物，2-3天后根据tensilon试验，重新给予mestinon口服。危象治疗禁忌和慎用的药物肌肉松弛剂、氨基苷类抗生素、吗啡、镇静剂、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺）等。Lambert-Eaton综合征肌无力综和征Lam

bert-Eatonsyndrome是累及神经肌肉接头处突触前膜上Ach释放部位和（或）钙离子通道的获得性自身免疫性疾病。好发于50-70岁，男性多见，50-87%伴发恶性肿瘤，尤以小细胞肺癌多见，肌无力可出现在肿瘤出现前数月或数年。Briefintroduce13%-50%的病人不合

并恶性肿瘤，但可合并其他自身免疫性疾病如甲低、甲亢、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，History1953年Anderson等首先报道第一例。1956年Lambert和他的学生Eaton发现了肌无力综合征电生

理检查高频超强重复神经电刺激时，可见相应肌肉动作电位波幅递增。1981年，Murray等人发现其病理生理障碍与由细胞外高镁离子或肉毒杆菌毒素等作用于突触前膜、干扰递质释放所致者相似，同年发现肌无力综和征是累及神经-肌肉接头处突触前膜上乙酰胆硷释放部位和钙离子通道

的自身免疫性疾病。发病机制发病机制目前尚不清楚，可能是免疫介导的（抗体或T细胞）拮抗肿瘤和神经系统共同抗原的一个交叉免疫反应。认为是一种累及突出前膜的自身免疫性疾病。引起了神经-肌肉接头处传递障碍性疾病．常与小细胞肺癌相伴，是由电压控制性钙离子通道抗体

使突出前膜钙离子通道丧失，已酰胆碱自突出前膜释放最小释放单位量减少而致肌无力。发病机制癌性肌无力综合征，其自身免疫应答可能是针对肿瘤细胞上的抗原决定族，此种抗原决定族与神经末梢（突出前膜）上某些抗原决定族有交叉免疫性。所以，抗肿瘤细胞上抗原决定族的抗体也抗突出前膜上相应抗原决定族。非癌

性肌无力综合征的自身免疫启动问题比其它自身免疫性疾病更不清楚。其开始的免疫应答可能是针对产生癌细胞的支气管上皮的Kulchitsky（分泌性）细胞，但诱致免疫应答的因素仍不清楚。发病机制肌无力综和征主要异常是每次神经冲动所释放已酰胆碱量减少。其机制可能在于钙离

子进入神经膜梢的量减少。当神经冲动到达时，神经-肌肉接头处突出前膜已酰胆碱释放障碍，终板电位波幅低于域值不足以引起致肌肉收缩的动作电位而呈现肌无力。发病机制患者出现临床神经系统征状时间早于发现肿瘤1~12个月，平均6.3个月。肿瘤类型有肺

癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤、食管肿瘤、淋巴瘤、神经母细胞肿瘤、肾上腺肿瘤等，以小细胞肺癌（SCLC）最为多见。发病机制通过注射肌无力综合征病人的IgG。能够把肌无力综合征其它电生理特性转移给小鼠。肌无力综和征病人血浆IgG均能抑制K刺激性Ca++流入且与疾病

严重程度相关。临床表现大多数（约80%）先于发现肿瘤就出现神经系统症状，平均病程4个月（1~23个月）。首发症状最常见的是四肢无力（以下肢明显），其次是感觉障碍、记忆力障碍、抑郁、肢体共济失调、植物神经功

能紊乱、以及吞咽困难、复视等脑干症状。为四肢和躯干骨骼肌无力和易疲劳，下肢比上肢重，近端比远端重，休息时肌力减退，短暂用力后肌力反而增加，持续活动数分钟后肌力又开始减退，早上症状重。部分病人可有肌肉疼痛。尤其是股部肌肉疼痛，四肢远端感觉异常，约50%的病人可有轻度的眼外肌力弱、吞咽困难和构

音障碍。约80%的病人有植物神经功能障碍，常见的症状为口干、泪液和汗液分泌减少、直立性低血压、阳萎等。临床表现实验室检查重复电刺激低频（2-5Hz）可使动作电位波幅递减，高频（10Hz以上）刺激动作电位波幅可提高，达200%以上可确诊。对ChEI不敏感，血A

chRAb阴性。实验室检查SFEMG常有Jitter增加，神经传导速度正常。用超强重复电刺激神经可见静止肌肉动作电位波幅降低。大力收缩15S后波幅增高超过25%应高度怀疑，若超过100%则可确诊为肌无力样综和

征。实验室检查RNS是对该病必不可少的诊断手段。典型表现是起始MAP波幅很小，而SAP正常。低频刺激时呈现波幅递减现象，而在高频刺激（10-20Hz）时，MAP波幅递增50%-200%，最高可达800

%。上述电生理变化可以在临床力弱时就出现。SFEMG常有Jitter增宽以及阻滞现象。由于这种综和征50%并有恶性肿瘤，尤其是小细胞肺癌，而且不少出现在发现恶性肿瘤之前。因此，早期诊断这种综合征对于早期发现恶性肿瘤是十分必要的。

实验室检查电镜研究发现，肌无力综和征突出前膜单位面积上和已酰胆碱释放障碍部位单位面积上膜内大颗粒数减少，这为肌无力综和征释放单位性已酰胆碱释放量减少提供了形态学依据。诊断患者表现为肢体近端无力、腱反射减弱或消失、植物神经功能紊乱等。RNS反应增加，提示为神经肌肉接头突出前病损。

运动神经末梢超微结构检查显示Ach释放位点（活动点）数量减少，活动带颗粒成簇或排列紊乱。多数患者伴有癌肿，特别是小细胞肺癌，或伴有自身免疫性疾病。诊断临床表现为下肢近端肌无力、反射减弱和自主功能障碍，大多表现为骨盆带和大腿肌肉的活动障碍，以至病人不能上楼、洗澡、蹲下起立困难，较

少发生构音障碍、吞咽困难、复视及上眼睑下垂。LEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减小，而反复最大限度的神经刺激或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（20~50Hz），并有`波幅递增，LEMS多数见于SCLC，

偶发生于非小细胞肺癌或他恶性肿癌。3，4-二氨基吡啶可促进突触前膜释放Ach盐酸胍已啶促进突触前膜释放Ach也可用泼尼松、硫唑嘌呤。血浆置换大部分病人与血浆交换后均有自觉、客观和电生理好转，治疗又称为格林-巴利综合征（Guillain-Barresy

ndrome，GBS）急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病（，）本病病因不明，2/3的病例均有本病发生的前驱感染史，少数病人有手术史或疫苗接种史，前驱感染高峰在病前1-2周。血管周围的炎性细胞浸润，静脉周围的脱髓鞘改变

，合并有segmentaldemyelination，以及不同程度的Walleriandegeneration。炎性细胞浸润可散布于颅神经，脊神经前、后根，后根神经节，以及周围神经全长，少见的亦可在淋巴结、肝、脾、

心脏和其他器官见到。以淋巴细胞为主，亦可有其他单核细胞Briefintroduce前驱症状2/3的病人均有前驱的全身感染症状，多在病前1-2周，常见有上呼吸道感染症状或消化道感染症状，呼吸道感染占58%，胃肠道感染占22%，二者兼有占10%，5%的患者有手术史，4.5%有疫苗接种史。病人可有

轻度或中度发热，38-39℃。➢典型的本病患者表现为急性发生的，以运动损害为主的多神经病，常为四肢对称的、迟缓的瘫痪，下肢重、远端重；重症患者可出现呼吸肌瘫痪，伴随有全身缺氧的症状。大约50%的病人在2周时达到高峰，90%的病人在4周内达到高峰。➢

可有颅神经麻痹的症状，50%出现双侧面神经麻痹，也可以有舌咽、迷走神经麻痹，表现为吞咽及构音的困难，少数病人有眼肌瘫痪。Clinicmanifest➢病初大多数人均有四肢远端麻木、疼痛及其他感觉异常的主诉，但客观检查，可无感觉障碍的体征，部分病人可有末梢分布的、四肢套式的感觉减退，亦有

些关节运动及振动觉等本体感觉损害突出的病例，有腓肠肌深压痛。Clinicmanifest➢腱反射降低或消失。➢可有脊膜刺激征，Kering及Lasegue征（+）。Clinicmanifest植物神经损害常见，交感和副交感功能

不全的症状均可见到。大约一半的重症病人有窦性心动过速，亦有直立性低血压，高血压与低血压均常见。由于交感神经节后纤维的损害可有发汗能力消失，亦有Horner综合征及体温调节障碍。另外可见手足出汗、发红、肿胀，皮肤营养障碍。亦可见全植物神经功能不全。Clinicmanif

est➢脑脊液（cerebralspinalfluid，CSF）自第2周起CSF的蛋白含量逐渐增加，而细胞数正常，少数细胞不超过每立方毫米20个，CSF蛋白在第4-6周达高峰，可高达1g/dl，这种现象称为蛋白

细胞分离现象（albuminocytologicdissociation）。➢血液中可检出GM1、P2蛋白及与髓鞘相关糖蛋白的自身抗体。辅助检查➢EKG大约50%重症病人有心电图的改变，可有窦性心动过速，T波低平

、倒置，QRS波电压增高常见。➢EMG如下的改变支持脱髓鞘过程：•超过2条运动神经有运动传导速度减慢•至少有1-2条运动神经有传导阻滞或CMAP一过性离散；•超过2条神经有远端潜伏期延长•2条以上的神经有F波消失或潜伏期延长。辅助检查90%的GBS病人有运动传导速度

减慢，感觉传导速度减慢的概率亦可达80%。减慢的幅度大致至正常的60%；在GBS中以轴突损害的变异型，如CMAP下降至正常波幅的10%以下则指示预后不良，该神经所支配的肌肉的EMG亦出现典型的失神经支配的电生理改变。辅助检查➢急性起病➢对称性的四肢弛缓性瘫痪➢可伴有双侧第Ⅶ或Ⅸ、Ⅹ颅

神经麻痹CSF有蛋白细胞分离现象➢神经电生理检查有神经传导速度的减慢诊断脊髓灰质炎（poliomyelitis，polio）主要侵犯脊髓前脚运动神经元，重症病例亦可有四肢瘫痪或呼吸肌瘫痪。但此病与GBS不同：瘫痪多呈不对性，或只侵犯某一肢或某一肌群；无

感觉症状及体征；无CSF蛋白细胞分离现象；神经电生理检查无周围神经损害表现；此病肢体瘫痪恢复差，可遗留有肌萎缩、肢体畸形。鉴别诊断周期性瘫痪（periodicparalysis）此病为遗传因素引起骨骼肌鈉通道蛋白的a亚单位突变所致的钾离子转运异

常，表现为四肢肌肉的发作性、弛缓性瘫痪，发作时伴有血清钾的改变及其相应的心电图异常，低钾型最常见，一般发作持续2-7日，对于影响钾在体内代谢的治疗，如低钾型予以补钾，效果好。鉴别诊断卟啉病（porphyria）可表现为

运动损害为主的多神经病，急性发作，女性患者多见，常伴有腹痛，患者的尿液在日晒后呈紫色，血卟啉及尿卟啉呈阳性，又称血紫质症。除周围神经病外，病人尚可有头痛、癫痫发作、精神症状（特别是谵妄）。常染色体显性遗传的亚铁血红素生物合成酶的缺陷，引起卟啉这一神经毒素物质在体内的聚集。鉴别诊断中毒性

神经炎包括药物、重金属以及其他化学物品中毒，此类病人常有突出的感觉症状及体征。如疼痛、感觉过敏、感觉过度、肌压痛，以及明显的植物营养性障碍，例如皮肤干燥、脱皮、指甲脆裂等，运动障碍不如CBS重，亦不如感觉障碍明显。鉴别诊断另外，应与白喉性神经炎、L

yme病鉴别，如CSF中细胞数增高亦应考虑到HIV感染的可能性。鉴别诊断本病除四肢瘫痪外，重症病人可有呼吸肌瘫痪及心肺合并症，因而在疾病进展期严密观察呼吸肌的功能状况。如有呼吸肌变浅，肺活量低于1L，呼吸节律加快，胸式呼吸减弱，或有矛盾呼吸，脉搏加快，血压升

高即应送入ICU观察，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，定时监测血气分析，注意气管切开后的护理。治疗虽对皮质类固醇治疗尚有争议，目前仍是应用最普遍的治疗，宜用大剂量短疗程。应用适宜的抗生素。重症病人可用血浆置换。静脉用免疫球蛋白G。

辅助应用VitB1、B12等治疗。有咽下困难者宜用鼻饲。防止肢体畸形、挛缩的发生，早期行康复训练。治疗现代治疗死亡率5%，50%病人痊愈，10%-15%病人遗留后遗症。CMAP波幅低于正常10%的轴突型、老年患者伴有呼吸麻痹者、应用呼吸器超过1个月者预后差。

另外GBS中大约3%的病人可有复发，再次复发常不如第1次恢复完全。预后谢谢！护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的

过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，

发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义❖对病人来说，能得到更全面的优质服务。❖对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题

的能力及提高临床护理质量。❖采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。❖对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查

房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法整体护理查房主题性护理行政查房案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护

理查房个案护理查房以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类性质和作用分类内容分类按性质和作用分类护理教学查房护理业务查房护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的

管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房•护士长每天评价性查房•护士长总值班查房•护士长每周一次管理查房•护理部每月一次管理查房护理行政查房护理业务查房是在主查人的引导下，

以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理

、专科制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准备查房人员站位查房前准备护理业务查房查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护

士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备查房

车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成

员参加。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分

钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说

明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。➢病人的病情、精神状态➢责任护士基础护理是否

到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）➢病人对健康指导掌握程度➢病人还有哪些护理需求和护理问题➢病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组

织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士

的工作情况。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结简要评价此次查房效果，并予

以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstu

dy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨

论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，

责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问

题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、

主查护生总结。按护理查房的内容分类个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查房护理科研查房健康教育查房护理技术查房典型病例查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进

行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，

向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实

际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房

由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持

续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；科内查房全院查房全市查房医护联合查房按组织形式分类科内查

房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包

括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学创新思维语言交流能力了解各层次人员的需求程度护理查

房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！www.themeg

allery.com谢谢！三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房--临床业务查房.是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检

查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房三级护理查房--教学查房.是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房三级护理查房--常规评价性查房.是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等

,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务查房对象.1、新收危

重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者查房对象.5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治

疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡

护士长:至少1次/周三级查房的组织查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难

点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房程序.讲：*高级责任护

士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归

纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高

级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中

风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已

婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光

反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神

经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。

功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型

态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常

。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量

，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主

动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料

电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，

PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：

46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的

危险便秘躯体移动障碍调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知

医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注

意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效

进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目

标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色

，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3

）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时

针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲

解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善谢谢！