【文档说明】从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一课件.pptx，共(64)页，1.541 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-245799.html

以下为本文档部分文字说明：

汇要内容1、LDLc正常值应该多少？2、LDLc11正常”，进一步他汀降脂能否进一步获益?证据？3、强化降脂是否获益更多？4、强化降脂获益和足够安全性能否统一？汇要内容中国、美国心血管流行病学趋势比较★中国人

群心血管死亡率强劲上升美国入群血管死亡车显著下降400321册心龈503520059075加453015旧OS蚪ijk孚瞻198519901995200020052010年1970197519801S851990199520002005年中国慢瞄报告(2006

)NHLBIChartbook2007中国、美国心血管流行病学趋势比较★中国人群心血管死亡率强劲上不同防治措施对美国冠心病死亡率下降的贡献PCIforchronicangina(1.3%CABGforchronicanginStatinprimarypreventionTxofHT7%TCh

oiJ/4.9%TxofHF■InitialTxforAMIarSmoking\11.7%BP，.1%24#%PhysicalA.5.1k・7』％RiskfactorreductionBMIDM98%44%胆固醇水平下降贡献24.2%N

EnglJMed2007June7;356:2388prevent!on|postAMIorPCI[includingstatins)不同防治措施对美国冠心病死亡率下降的贡献PCIforch-100019991822EXTRADEATHSA

TTRIBUTABLETORISKFACTORCHANGES1000500olestero177%^^DiabetesBMISmoking19%4%1%642FEWERDEATHSBYTREATMENTSAMItreatmentsHypertensiontreatmentSecondarypre

ventionHeartfailureAspirinforAnginaAnginaCABGSPICA41%24%11%10%10%2%中国北京地区冠心病死亡率增加的主要原因是胆固醇水平的增高Circulation2004赵冬110:1236-1244-100019991822EXT

RADEATHSATT心皿官炬险内系:水*纵I可殳〜化钱卫冲等.中国循环杂志,200*16:47BMIWHRSBPDBPTC男性198420.8±2.0119±1874±11121±29199222.1±2.4*0

.82±0.05119±1877±11*149±33*199822.1±2.9*0.85±0.05*126±18*80±ir#187±37*#女性198421.1±2.4119±1873±10123±31199222

.9±3.0*0.78±0.05118±1776±11*147±36*199822.9±3.0*0.81±0.06*125±21*77±10*#183±30*#中国江苏:江南某县样本人群15年间胆固醇升高了50%

!（LDLc从v70mg/dl很低水平增至100-110mg/dL的“正常”水平而巳），如今CVD成了头号杀手心皿官炬险内系:水*纵I可殳BMIWHRSBPDBPTC男性现存指南错误(过分强调高血压危害

而忽视胆固醇升高的更加危害性)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.表5血脂异常危险分层方案危险分层TC5.18-6.19mmol/l(200-239mg/dl)或LDL-c3.37-4.12mmol/l(130-1

59mg/dl)TC^6.22mmol/l(240mg/dl)或LDL-c^4.14mmol/l(160mg/dl)无高血压且其他危险因素v3低危???高血压或其他危险因素E3低危中危高血压且其他危险因素约1中危高危冠心病及其等危症高危高危现存指南错误(过分强调高血压危

害而忽视胆固醇升高的更加危害，、食，溪瞬.ELSEVIERAtherosclerosis168(2003)1-14www^lsevier.com/locate/atherosclerosisReviewAreviewonthediagnosis,naturalhistory,

andtreatmentoffamilialhypercholesterolaemiaDalyaMarksa,MargaretThorogooda,H.AndrewW.Neilb,SteveE.Humphries家族性高胆固醇血症患病率约1/500,全世界约1000万,中国

约260万病人成人LDL-c>4.9mmol/L,儿童>4.0mmol/L男性到50岁时圣50%发生致死性/非致死性冠心病女性到60岁时芝30%发生致死性/非致死性冠心病高危，不是低危！，、食，溪瞬.Atheroscl

erosis168(202011ESC/EAS指南：各危险人群的描述把单项LDLc很高或重度（高危）高血压定为高危人群危险程度描述极高危•CVD:通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊

断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PC域CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）•T2DM、T1DM合并靶器官损害（如微量白蛋白尿）•中重度CKD（GFR<60mL/min/1.73m2）•SCORE评分>

10%高危•单项危险因素显著升高（如LDLc显著升高和重度（高危）高血压）•5%<SCORE评分<10%中危•1%<SCORE评分v5%低危•SCORE评分v1%EuropeanHeartJournal2011^2：176?-1818201ESC/EAS指南：各危险人群的描述把单项

LDL危险等级误导:血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值(常被作为正常参考值上限?按低危?按中危?)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007；35(5)：390-413.TLC升始药物治疗开始(mm

ol/l((mg/dl)治疗目标值(mmol/l((mg/dl)低危：10年危险高于目标TC>6.99(270)TC<6.22(240)性<5%值LDL-O4.92(190)中危：10年危险高于目标TC>6.22(240J

TC<5.18(200)性5%・10%值LDL-C>4.14(160)LDL-C<3.37(130)嵩危：CHD或高于目标TC>4.14(160)TC>4.14(160)CHD等危症，或10年危险性10%«15%值LDL-O2.59(100)LDL・C

<2.59(100)极嵩危：ACS或缺高于目标TC>4.14(160)TC<3.11(120)血性心血管病会并尿病值LDL-C>2.07(80)LDL・C<2.07(80)危险等级误导:血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及19y.oman0033y

.o.woman806040■O2(％)anus.0A13-1920-2930-3940-49>50Age心脏移植的供体（所谓健康人）心脏作血管内超声显示:冠脉内粥样斑块厚度＞0.5mm从青少年巳开始，至30岁以上60

%,50岁以上80%以上有冠脉内粥样斑块JACC2010；56：63019y.oman03y.o.woman806040美国成人LDLc平均水平远高于70mg/dl,在100・130mg/dl之间,CDH成为第一杀手灵长类动物,新生儿，守猎群居者，中国贫穷农

村地区人群LDLcv70mg/dl,中国贫穷农村CHD仍极少见JACC2010;56:630美国成人LDLc平均水平远高于70mg/dl,在100・13•:・所谓正常范围指以CHD发病机制为基础,既满足机体生理需要又不至（或很少）发生动脉粥样硬化（只有通过前瞻性CHD发病率调查

或血管内超声检查来确定）的LDLc范围•:・所谓正常范围指以CHD发病机制为基础,既满足机体生理JACC2008；51(15):1512-1524Animalandhumantrialsofdietaryandpharmacologicalintervention

sthatreduceLDLcholesterolarcassociatedwithstabilizationandregressionofatherosclerosisinproportiontothecholesterolloweringachieved,sup

portingthevalidityof“thelowerthecholesterolthebetter'notion,especiallyinindividualswithestablishedCVD・Theoretically,allhumansshoul

dmaintam"newborn”LDLcholesterollevelsofabout50mg/dlropreventatherosclerosis,andthouewidiexistingC\T)shou

ldbetreatedtosiiniLulylowlevels.The?lowerlimittosafeandefieccivecliolesterolloweiiiighasnotbeenestablished.Individualswithgeneticmucado

nscausinglifelongverylowLDLcholesterulkv^kappearnotonlytoavoidCVI)butalsotobefreeofotheralmonnaliticsthatmightconceiva

blyhelinkedtotheirverylowplasmacholesterollevels(6).JAC208；51(15):1512-1524Ani动物和人体的饮食和药物干预试验显示.这进一步支持了LDL-C“低一点

.好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。,所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。动物和人体的饮食和药物干预试验显示.,所有

人都应该将LD从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一课件答案:否许多AMI或猝死为首发表现的CHD病人事先无症状•:•一定数量的无症状所谓“健康〃人早巳存在亚临床CAD答案:否许多AMI或猝死为首发表现的CHDJUPI

TER-研究设计LDLc“正常”,既往无CAD病史男性N50岁女性>60岁LDL-C<130mg/dLCRP>2.0mg/L安崽布导入瑞舒伐他汀20mg(n=8901)安慰布(n=8901)随访：1234周数：-6-401

3■———■————■6■每个月结束导入/入选资格►▲随机化▲血脂CRP耐受性▲血脂CRP耐受性中位随访时间1.9年▲血脂CRP耐受性Hb%CAD二冠状动脉疾病；LDL-C二低密度脂蛋白胆固醵；CRP二C反应苗白；HbA1c=ft基化血红资白RidkprP^aiNEngJMe^2008;359:2

195-2^07JUPITER-研究设计既往无CAD病史男性N50岁女JUPITER■基线情况*瑞舒伐他汀n=8901安慰剂n=8901年龄(岁)66(60-71)66(60-71)，男性(%)61.562.1(种族(%

)白人71.471.1黑人12.412.6(西班牙裔12.612.8'其他3.63.5!BMI(kg/m2)28.3(25.3-32.0)28.4(25.3-32.0)(收缩压(mmHg)134(124-145)134(124-145)舒弓长压(mmHg)80(75-87)80(75-

87)*所有数值均为中位数(四分位数间距)或人数(%f"—一RidkerPetal.JUPITER■基线情况*瑞舒伐他汀安慰剂n=8901年JUPITER■总胆固醇(mg/dL)LDL胆固醇(mg/dL)HDL胆固醇(mg/dL)甘油三酯(mg/dL)hsCR

P(mg/L)葡萄糖(mg/dL)HbA1c(%)肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)hsCRP的数值是两次筛选和随访所获得数值的均数JUPITER■总胆固醇(mg/dL)hsCRP的数值是两实验室参数的基线值*瑞舒伐他汀n=8901安慰剂

n=8901186(168-200)185(169-199)108(94-119)108(94-119)49(40-60)49(40-60)118(85-169)118(86-169)4.2(2.8-7.1)4

.3(2.8-7.2)94(87-102)94(88-102)5.7(5.4-5.9)5.7(5.5-5.9)73.3(64.6-83.7)73.6(64.6-84.1)RidkerPeTal.NEngJMed2008;359:2195-2207实验室参数的基线值*瑞舒伐他汀n

=8901安慰剂186(JUPITER■病史病史瑞舒伐他汀n=8901安慰剂n=8901目前仍为吸烟者(%)15.716.0\CHD的家族史十(%)11.211.8(代谢综合征*(%)41.041.8)服用阿司匹林(％)16.616.6；按传统危险因素计算:JUPITER人群

列为中危，目标LDLc<130mg/dL,按指南没有他汀适应证,LDLc巳算正常JUPITER试验已突破了单纯以LDLc水平决定是否使用他汀的概念hsCRP>2mg/dL是又一个决定使用他汀的危险Marker提早发生CHD的家族史定义为一级亲属中男性在55岁之前、

女性在65岁之前就出现CHD；*代谢综合征根据AHA/NHLBI共识标准定义JUPITER■病史病史瑞舒伐他汀安慰剂目前仍为吸烟者(%JUPITER治疗12个月后，对LDL-C,HDL-C,TG和hsCRP的影响;瑞舒伐他汀和安慰剂之间的变化百分比1-1

-2-3-4-5-SLDL-CHDL-CTGhsCRP4%IIIp<o.oor17%p<000137%p<0.00150%p<0.001*研究结束时（48个月）的F值二0.34RidkerP0EngJMPC/2008;359:2195-2207JUPITER1-1-2-

3-4-5-SLDL-CHDL-首次发生心血管死亡、JUPTER-主要绕点：岛黯善翱耘鹳心梗4不稳定性心绞痛g风险率0.56（95%可信限0.46・0・69）P<0.00001明显获益提前终止瑞舒伐他汀20mg2年的NNT=955年*的NNT=25O0123随访（年）4存在

风险的人数瑞舒伐他汀8,901安慰剂8,9018,6318,4128,6218,3536,5403,8931,9581,3536,5083,8721,9631,333983544157955534174ng2OO8;359:2195-首次发生心血管死亡、JUPTER-主要绕点：

岛黯善翱耘鹳心CardiovascularEventReductionandAdverseEventsAmongSubjectsAttainingLow-DensityLipoproteinCholesterol<50mg^dlWithRosuvastatinThe

JUPITERTrial(JustificationfortheUseofStatinsinPrevention:anInterventionTrialEvaluatingRosuvastatin)JU

PITER研究中,LDLc降至<50mg/dL的病人CV事件降低和不良反应又是如何？JACC2011;57:1666CardiovascularEventReduction治疗前基线LDLc水平不管多低，使用可定一致获益LDLCNPrimaryEndpointPrim

aryEndpoint+TotalMortalityPrimaryEndpoint+VTE+TotalMortality<130mg/dL17,802<120mg/dL13,972Ml10mg/dL9,784<100mg/dL6,269^90mg/dL3,687<

80mg/dL2,033《70mg/dL1,022^60mg/dL5110.200.51.02.0RosuvastatinSuperiorInferior0.200.51.02.0RosuvastatinSuperiorInferior0.200.51.0

2.0RosuvastatinSuperiorInferiorJACC2011;57:1666治疗前基线LDLc水平不管多低，使用可定一致获益LDLCN一-一-一OSO9003.0so00.0(Douopou-e

>le-nEnuPlaceboNoLDL-C<50Rosuvastatinc-LDLC<50RosuvastatmFollow-up(years)CV事件发生率：LDLc降至50mg以下＜LDLc未降至50mg以下v安慰剂组JACC2011:57:1666一-一-一OPl

aceboNoLDL-C<50不良反应发生率RosuvastatinPlacebo(n=8150)NoLDL-C<5Omg/dl(n=4.000)DL-C<50mg/dl(n=4.154)IpValuevs.\NoLDLC\<50mg/dl

nRatenRatepValuevs.PlacebonRatepValuevs.PlaceboALT>3xULN840.5S60.70.06660.70.0070.78CK>1OXULN10.00510.0

10.4510.010.84LOO土2+proteinuria3872.22102.50.012512.60.130.29\云2+hematuria5313.02953.60.0083463.70.003\0.56IeG

FRchange.ml/mln/L73m2,mean(SD)-9.0(13.5)-9.1(14.1)0.004-7.9(13.1)0.04\05。J降至50mg以下vs未降至50mg以下:二组无差别JACC2011;57:1666不良反应发

生率RosuvastatinPlacebo(n-----Placebo----Rosuvastatin(LDLcholesterolal-8mniol/LorhsCRPa2mg/L)----Rosuvastatin(LDLcholesterol<1-8mmol/La

ndhsCRP<2mg/L)JUPITER试验结果同时显示：把LDLc降至＜1.8mmol/L和hsCRP降至＜2mg/L获益最大LDLc降不到＜L8mmol/L或hsCRP降不到＜2mg/L结果一样较差，但好于安慰剂Lancet2

009;373:1175-----PlaceboJUPITER试验结果同时显示：La@、C-reactiveproteinconcentrationandriskofcoronaryheartdisease,stroke,andmortality:anindividualparti

cipantmeta-analysisTheEmergingRiskFactorsCollaboration*SummaryLancet2010；?75：132-40BackgroundAssociationsofC-reactiveprotein(C

RP)concentrationwithriskofmajordiseasescanbestbeassessed迄今最权威的协作荟萃中表明:hsCRP水平可独立预测CV事件,其危险程度在西方人资料中超过传统危险因素血压和胆固

醇血脂专家认为:JUPITER结果应在ATPiV中反映出来事实上加拿大血脂指南巳将其写入@、C-reactiveproteinconcentraJUPITER试验给人的启示:1,传统认为LDLc“正常〃值

的概念受到极大挑战,为防治动脉粥样硬化，所有人应把LDL・c控制在50mg/dl(v70mg/dl)左右的理念进一步加深2,传统CVD危险分层显然有不足之处，加入新的危险因素有其必要性3,JUPITER试验结果影响指南修订,进一步加深对动脉粥样硬化发生发展基本机制的了解JUPITER试验给人的启

示:1,传统认为LDLc“正常〃加拿大2009年血脂指南增加JUPITER人群一级预防LDLc目标值v2.0mmol/LCanJCardiol2009;25:567ModerateFRS10%-19%LDL-C>3,5mmoDLTC/HD

LC>5.0hs-CRP>2mg/LMen>50yearsWomen>60yearsFamilyhistoryandhs-CRPnwdulatesrisk(RRS)<2mmol/LorapoB<0.80g/L250%iLDLCClasslla3levelAClas

sIla,levelA加拿大2009年血脂指南增加JUPITER人群一级预防LD动脉粥样硬化：和是动脉粥样硬化发生发展二个密不可分的最重要因素（不仅仅是LDLc）其他因素：高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、不运动等RossR.NEnglJMed.1999;340

:115-12'动脉粥样硬化：和是动脉粥样硬化发生发展Ros从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一课件最新CTT(2010)汇总分析:他汀心血管获益与降LDL-C的幅度相关■CTT荟萃分析：26项他汀随机试验，纳入170,000名患者E

vents(%perannum)RR(Cl)perlmmol/LreductioninLDL-CStatin/moreControVlessVascularcausesofdeathCUD1887(05

%)Othercardiac1446(04%)Allcardiac3333(09%)Ischaetnlcsuoke153(00%)Haenioirliagksuoke102(0-0%)Unknownstrok

e228(01%)Stroke483(01%)Othervascular404(01%)Anyvascular4220(1-2%)Non-vascularcausesofdeathCancer1781(0-5%)Res

piratofy224(01%)Trauma127(00%)Othernon-vascular811(02%)Anynon-vascular2943(0-8%)Unknown479(0.1%)Anydeath76

42(21%)-99%or<J>95%Cl2221(06%)1603(04%)3884(11%)139(00%)89(0-0%)273(01%)501(01%)409(01%)4794(1-2%)1798(0-5%)23

7(01%)127(00%)832(0-2%)2994(08%)529(01%)8227(23%)020(074-087)029(081098)084(080-088)l-04(0-77-l-41)112(077-1-62)085(066-108)0

-96(0-84-109)098(081-1-18)0-86(0-82-0-90)0-99(0-91-109)088(0-70-111)098(0-70-138)0-96(083-110)0-97(0-92-103)0-87(0-73-103)090(087-09

2)0-50-7511-251-5Statin/morebetterControl/lessbetterFigure5：Effectsoncause-specificmortalityper10mmol/LreductioninLDLcholesterolLDL-C每降低1mmol

/L冠心病死亡其他心源性死亡全因死亡如LDLc降低2mmol/L,上述获益加倍0最新CT(2010)汇总分析:他汀心血管获益与降LDL-CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关Events(%per

^nnum)RR(Cl)per1mmol/LreductioninLDL-CTrendtestStatif\fmoreCorrtmbless积极V5.常规他汀VS.对黑所有研究Morevskssstatin<2mmol»'L7。

+《46*〉±Zto<Z・5mmd/L1189(4-2to<r2-0mmnU.1065。侦初t3to<35mmcl/'L电・5mmoV'LTotalStatincontrol<2mmob'Lx2to<25mmcl/L&2-Sto«.3-Oini

nokLwNto<?•?mmd/L5rnmoVLTotalAlltrialscombined<2inniol«'L±2to<2-5mmd/L>2?.gto^2-01&66M3to^3*5innid/'L±35mmol'LTotal517(4・5为)303

(5-7%)2827(4-5^)206(2-9%)339(24^>SaLfZ-S%)1490(2-9%)4205(29%)713:6(N・8K)1528(3-6^e>99%or795(52%)1317(4-8^)1203(5-0^6)633(58K)-398(7-

8%)4416(g.2%>217(3-2%)412(2-9^)10221821(3-6%)5338(37%)8934(3S》2O07-C3-2'»>4508(3-O>6)IO973(32%)13350(40^)1012(4E)1729(4-2%)2235(40%)2454

(4。%)5736(3-9%)CviitioVle»bcttciStatiiV0-71<O52-O9S)0-77(0-64-0-94)0-81(0-67-0-917)土2W0-61(O-46-O-81>(p=Q2)0-64(0-47-0-8

6)0-72(0-66-0-78)0-87(0-60-1-28>O-77<O62-097)0-76(0-67-0-86)0-77(071-0-84)0-80(0-77-0&4)0-79(«0-77-«081)*0.80(P=0-4)0-78(0-61-0-99)0-77(

0-67-089>0-77<0.70-0.2g)0-76(0-70-0-82)0-80(0-76-0-83)078(O76-080)r^l-08(T3)即使基线LDL-C<2mmol/L,也能从他汀治疗中获益CT(2010)汇总分析：Even

ts(%per^n新指南的推荐基于强化降脂比一般降脂治疗获益更多(CTT2010)■5项强化vs.常规他汀随机试验(PROVEIT,A・t。•乙TNT,IDEAL,SEARCH)■强化vs.常规他汀治疗(1年时LDL-C差值0.51mmo

l/L)：-冠脉死亡和非致死性心梗113%(P<0.0001)-冠脉血运重建［19%(P<0.0001)-缺血性卒中116%(P=0.005)Everts(%p<rannum)UnweightedRR(Cl)RR(

Cl)per1mniol/LreduaioninLDL-CStotin/morcContMorerslessstatin(fivetrials：0-51nmol儿LDLdifference)Non-fata

lMl1175(1•珈1380(1-5%)CHDcfeath645(07%)694(07%)Anymajorcoronaryevent17^(19%)1973(22%)CABG637(0-7%)731(09%)PTC

A1S08(1-8%)Unspecified44?(0-5%|502(06%)Anycoronaryrevascularisation2250(2-6%)2741(3-2%)Ischaeiiicstiole440(O・s“)526(OS)Haenunhagicst

roke69(01%)57(01%)UnknownrtroVo63(0-1%)20(0.1%)Anystroke572(06%)663(07%)Fivetrials：anymajorvascularevent3837(45%)4416(53%)0^5(076-0-

94)0-93(0-81-107)037(081-093)p<00001036(075-0-99)076(0-69-0-84)037(074-103)031(076-085)p<00001034(0-71-0-

99)>121(0-76-1-91)079(051-121)036(077-096)p=0009055(082-089)p<00001071(0-58-0-87)0-85(0-63-115)074(065085》p<00001072(055

-095)0-60(0-50-0-71)0-78(0-58-104)066(060-073)p<000010-69(0-50-0-95)1-39(057-339)063(024-166)074(059-092)p=0007072(0-66-078)p<0000

1新指南的推荐基于强化降脂比一般降脂治疗获益Everts(%30临床试验结果:LDLc尚没有探底四四Rx-他汀治疗PI-安慰剂Pra-普伐他汀Atv—阿托伐疯Sim-辛伐他汀alLlPlD-Pl|LIPID-RxCARE-HPS•|CARE-P|一级预防WOSCOPS-Pin

AFCAPS-Pl|□AFCAPS-RpROVE-IT-Pra|□□MEGA-ASCOTPL.MEGA-Rx国OSCOPS-Rx□ASCOT-Rx|TNT-Atv80|>iPROVE^F^AtyLx^IDEAL-AtvExpOpinEmergDrugs2004;9(2

):269-279,NEnglJMed2005;352:1425-1435.JAMA2005;294:2437;Lancet2006;368:1155|LDL-C值nig/dL(niniol/L)|30临床试验结果:LDLc尚没有探底四Rx-他汀治疗alL.CanLow-DensityLipopr

oteinBeTooLow?TheSafetyandEfficacyofAchievingVeryLowLow-DensityLipoproteinWithIntensiveStatinTherapy>80-100>6

0-80>40-60<40Referent0.80(0.59,1,07)0.67(0.50,0.92)0.61(0.40,0.91)LowerBetterHigherBetterAPROVEIT-TIMI22SubstudyTable2.MajorSaf

etyandEHicacyOutcomes(PercentofSubjects)AchievedLDI.Cholesterol(mg/dl)SafetvMeasure♦>80-100n=256>60-80n=576>40-60n=631<4

0n=193pTrendMusclebidecflcctb*Myalgia6.44.36.25.70.75Myositis0.40.60.600.64CK>3xULN230.71.91.00.18CK>10XULN

000.300.45Rhabdomyolysis00001.0LiversideeffectsALT>3xULN323.03.22.60.98StudydrugdiscontinuedbecauseofLET2.

02,62.41.60.83OrherHemorrhagicstroke0.40.2000.12RetinalAE0.40.91.000.48Suicide/traumadeath00001.0Studydrugdiscontinuedbecaus

eofanyAE1029.49.79.80.99MajorcfliLaq'measuresDeath1.11.41.30.50.59CHDdeath050.50.60.00.06Myocardialiiiiarvtivii1.0

0.70.50.60.009Anvstroke0.80.90.61.60.32Primarycomposite*26.122.220.420.40.10CV事件危险度:LDL・C越低越少，不良反应无差别［.CanLow-Densit

yLipoproteinBIVUST动粥容量百分比变化与LDLc关系:LDLc降至70mg/dl以下,可望斑块缩小1.81.2MedianChange0.6InPercentAtheromaVolume

0(%)-0.650607080901001101201.2On-TreatmentLDL-C(mg/dL)JAMA2006;295:1556-1565CleveClinJIVUST动粥容量百分比变化与LDLc关系:LDLc降至7♦EUROPEANSOC

IETYOFCARWOLOGT*ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemiasTheTaskForceforthemanagementofdyslip

idaemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAtherosclerosisSociety6EAS1Ill2011年6月28日，欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)携手发布了欧洲血

脂异常管理指南EuropeanHeartJournal2011;32:1769-1818♦ESC/EASGuidelinesforthema指南启动值2004NCEPATPm指南LDL-C<100mg/dl可考虑2007中国指南LDL-C>80mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL・C

水平2011ESC/EAS指南无须考虑LDL・C水平指南启动值2004NCEPATPm指南LDL-C>100mg/dl(<100mg/dl可考虑)2007中国指南LDL-C>100mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL・C水平2011ESC/EAS指南LDL-Cv70mg

/dl考虑药物治疗（若LDL-C>70mg/dl,立即药物治疗）1.EuropeanHeartJournal2011;32:1769-18W2,CanJCardiol2009;25(10):567-5793.中华心血管病杂志2007;3&5商§

&4苻&^左Circulation2004;n0^227-239'〜指南启动值204NCEPatpm指南LDL-C<12011ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐推荐意见证据等级■LDL-C是首要治疗靶点I/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点na/A)在治疗高TG过程中，

可评估TG水平na/B\混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点na/BI■ApoB或非HDLc可作为次要干预靶点na/B1HDL・C不推荐作为干预靶点m/c]ApoB/ApoAI和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点m/c1-不

推荐作为干预靶点Europe201ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐推荐意见证■68项长期前瞻性研究，N=3025430HDL-C3.51oAdjusledforag?andsexonly■Furthera^ust^dfoese-vccalriskfactors05

2.1.0卷p」胃工ZBToiX.XIn0.34050洗70UsualMecnLevSmg/dL30TheEmergingRiskFactorsCollaborationJAMA2009;302:1993-2■68项长期前瞻性研

究，N=3025430HDL-C3.5流行病学研究证实:IIIHDL-C每升高1mg/dL,心血管病险降低2・3%流行病学研究证实:IHDL-C每升高险降低2・3%但药物干预性研究中，HDL-C水平与CV

D风险无显著相关性RegrettonmodelandpredlctorChangeinriskp«r10mgfdlIncreaseInlipidsuMfaction—%(9-5%Cl)Rvalue108项随机对照研究（其中他汀研究62项），包括2

99,310名有心血管事件风险的受试者；：€HD«venU(CHDdfcithandnon-fataiMl)(n*95)fUnivariable：ChangeinLDLA.9(3^t&6.5)2.CXHCh

angeinHOL-S.2C-24.7»B..1)Q.J2Bivarlabte：ChangeinLDL5.1(玷to•&刃<0.001ChangeinHDLV.uttkariablef：6.4(-7^m2。川0."调整LDL-C水平后,Chang"inLDLChangeInHDL7.1(4.

5k>94)L6.0C-4.2to3&笏<O.CXH0.L2HDL-C水平与CVD风险Totaldeath(n*107)t无显著相关性Univariable：ChangeinLDL2^(L.4t04.3]

<OX»LChangeinHDL5.5(-3.5t&L9-.2JI0A4Bivjriabte：vs.XChangeinLDL3.1(L.7t&4.6)2.CXHChangeinHDLL2.L(-1.11025.2)

0.07.V.ult^ad^blet：^IZlsfefri|nxI/■>—TT7CXChangeinLDLChangeinHDL4A(L.6to7.2)L1JOC-6-.5IO28.1)0.21调整HDL-C

水平后，LDL・C水平与CVD风险CHDdeath(n»94)tUnivariable：ChangeinLDLChangeinHDLBlvarlab4e：4.5(ZAto6.6)-0.2C~24.0to23.1)MQKH0.99仍有显著相关性■Chang"inLDL。息(2.6to7.0)<O

.CXHChangeInHDLLI.3(-10^to32.9)0.31<MultSdablet：.七-.：!广.1'aL1.1,1O.Cnk|OrtrtQ-QOQChangeInHDLL，M-L8.<Ho4L.5)042—BMJ2UW?0OO但药物

干预性研究中，RegrettonmodelandHDLcholesterolandresidualriskoffirstcardiovasculareventsaftertreatmentwithpotentstatintherap

y:ananalysisfromtheJUPITERtrialABLancet2010;376:3332-018□Placeto■Rosuvastatm20mgSJeaf-uocad3U<VPOU-QIQ2Q3Q4QIQ2Q3Q4Quartileofon-tf

CdtiiKntHDLchotestcfolconccntratiofiQuartileofon-treatmentapjlipoprctcinAlQorKefitfdtionJUPITER试验分析HDLc和“残余”CVE结果显示：安慰剂组（浅兰柱）:HDLc越低,CVE越高可定治疗

组（深兰柱）:HDLc高低与CV事件无差别说明LDLc降得足够低（55mg/dL）,HDLc不再是“残余”CVE的指标Lancet2010:376:333HDLcholesterolandresidualr着眼于LDL-C水平，未区分CHD患者CHD患者，LDL-C<100mg/dLC

HD患者，LDL-C<100mg/dLCHD患者，LDL-C<100mg/dL,可选择LDL-C<70mg/dLNCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA

.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-239ATPIV3预测目标值可能是<70mg/dlJACC2010;56:630着眼于LDL-C水平，未区分CHD患者CHD患者，CHD患整体而言,他汀十分安全，利>>>弊,大剂量他汀安

全性在各他汀之间有区别整体而言,他汀十分安全，利>>>弊,大剂量他汀安全性在各曰0EfficacyandsafetyofmoreintensiveloweringofLDLicholesterol:ameta-analysisofdatafrom170000participantsin26

randomisedtrialsLancet2010;376:1670ChlKtmnttEertTridMts'(C7T)WdKrafix?E»inii[Xptrxsnun;)ffi(Q)p«rlinrao|fLiwkctionInUOL-(^tahr^ncnCc

rth>)l«nVucufaraiaualduth(WUtiwLnhcAJ.W：kharrcibekiHWYW4^EKnfaiUrirownibehStrokiDt^rvnrJir1KSC05KI141b!Mt)33B(M*I153ia：[50

K|7JBC0WI聃邮)miiM，■"施!MMJ-跄邮.91M-炳(M・)。出nw《q跖Q®I0«l-Wl收|gC■圈I-M4QK41)*1心.町陌网g)顼(Ml-胸CTT协作荟萃结论：肿瘤发生并不因强化降脂而增加，不增加非心血管事件Arywvjk*V54P

3*)。瑜呻ln-truiDHwftnnvK.laAryrsn-vucdari-atduih714(^111aim%)疗炉与Sp泠殉099(051-209^。阕例-瑚D^IOyO-tyiO9fr(M3-5W|

叫做g)强化降脂与一般降脂比:肌溶发生增加约4/10000,此增加只见于辛伐他汀80mg/d的二个研究，而不是阿托伐他汀或可定UrlxcwnAryduth他mm爆泠旅》叫Og临）-9^*M<^>9s*a0-515StabrfnMSitiwCoringha(star即使基线

LDLc巳v2mmolL,进一步强化降脂未产生更多不良反应曰0Eficacyandsafetyofmor他汀安全性误区：降脂作用越强的他汀越不安全,降脂作用越弱的他汀越安全他汀安全性误区：LDL・C降低(%)蕃市6%糖京6%18%3LDTC>京6%8依遂*一一。__ko台gggLDL・C降

低(%)蕃市6%糖京6%18%3LDTC8依遂不同剂量级别他汀降LDL-C幅度比较药物5mg10mg20mg40mg80mg立普妥®37%(^43%49%：>55%氟伐他汀15%21%27%33%洛伐他汀21%29%37%

45%普伐他汀20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%(^43%48%^>辛伐他汀27%32%37%42%FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg,中国最大剂量为20mg辛伐他汀80mg/d认为不安全2003:326;1-7不同剂量级别他汀降LDL-C幅度比较药物5

mg10mg2VOYAGER：再次验证他汀“6原则”剂量(mg)1020408010204080,p<0.001瑜舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比tp<0.001瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20

mg、40mg、80mg相比tp<0.001瑞舒伐他汀40mg与阿托伐他汀40mg、80mg及辛伐他汀40mg、80mg相比华vO.05阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比郴pv0.05阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀5mg、10mg相比NichollsSJ,etal.AmJCardiol?20

10;105(1):69-76.VOYAGER：再次验证他汀“6原则”剂量(mg)1020从循证医学看待他汀强效安全的辩证统一课件对肌肉的影响•效益:风险CK>10x正常上限:LDL-C降低的程度57-对肌肉的影响•效益:风险5二2010年3月19日:FDA就增加肌病风险发出警告HomeIFood

IDrugsIMedicalDevicesIVacdnes,Blood&Biologies|AnimalaVeterinary|CosmeticsIRadiation-EmittingProductsITobaccoProductsFDANEWSRELEASEForI

mmediateRelease:March19,2010MediaInquiries:ElaineGanszBobo,301-796-7567;elame.bobo@fda.hhs.gov他汀强化降脂治疔不可忽视安全性"Reviewofsimvasta

tinispartofanongoingFDAefforttoevaluatetheriskofstatin-associatedmuscleinjuryandtoprovidethatinformationtothepublicasitbecomesavailable,*sa

idEricColman,M.D.,DeputyDirectorofFDA'sDivisionofMetabolismandEndocrinologyProducts(DMEP)."It'simportantf

orpatientsandhealthcareprofessionalstoconsiderallthepotentialrisksandknownbenefitsofanydrugbeforedecidingonanyone

therapyordoseoftherapy.”Simvastatinissoldasasingle-ingredientgenericmedicationandasthebrand-nameZocor.ItalsoissoldincombinationwithezetimibeasV

ytorin,andincombinationwithniacinasSimcor.FDA'sreviewofnewInformationonthenskofmuscleinjuryisderivedfromclinicaltnals,observationalstudies,adverse

eventreports,andprescnptionusedata.TheagencyalsoisreviewingdatafromtheSEARCH(StudyoftheEffectivenessofAdditionalReduc

tionsinCholesterolandHomocysteine)thal,whichevaluatedmajorcardiovascularevents,suchasheartattack,revascularizationandcar

diovasculardeath,inpatientstaking80mgcomparedto20mgofsimvastatin.SEARCHalsoincludeddataonmuscleinjuryinpatientstakingsimvastatin.FDAiscommittedto

informingthepublicaboutitsongoingsafetyreviewofdrugsandwillupdatethepublicassoonasthereviewofsimvastati

niscomplete.http://www.fda.gov/NewsEvents/N^sroorh7PressArinounc^ments7ucm20521^itrri二2010年3月19日:增加肌病风险发出警告HomeIFSEAR

CH研究：辛伐他汀80mg/d较20mg/d显著提高肌病发生率肌病：新发生的肌痛或肌无力+CK>10xULN2010年FDA风险报告：不要与大环内酯类抗生素,红霉素，克拉霉素等合用,SEARCH研究：辛伐他汀80mg/d较肌病：新发生的肌痛或DrugInteraction

sAssociatedwithIncreasedRiskofMyopathyandRhabdomyolysisInteractingAgentsItraconazoleKetoconazolePosaconazol

eErythromycinClarithromycinTelithromycinHIVproteaseinhibitorsNefazodoneGemfibrozilPrescribingRecommendationsContraindicatedwit

hsimvastatinCyclosporineDanazolAmiodaroneVerapamilDiltiazemDonotexceed10mgofsimvastatindailyAmlodipineRanolazineDonotexceed

20mgofsimvastatindailyGrapefruitjuiceAvoidlargequantitiesofgrapefruitjuice(>1qtdaily)FDA最新发布改变辛伐他汀安全使用剂量如左表：1,一些抗生素，环胞素等禁与合用2,使

用胺碘酮，维拉帕米，合心爽时，不得>10mg/日剂量3,使用氨氯地平，雷诺嗪时，不得>20mg/H剂量4,避免饮用大量葡萄汁摘自NEJM2011年7月28日DrugInteractionsAsociatedw他汀引起肌病机制•:•确切机制不清•:・主要与血浓度过高有关•部分可能使用他汀后暴露了

原先无症状肌病•:•与SLC01B1基因变异有关Atherosclerosis2010;210:337他汀引起肌病机制Atherosclerosis2010;2他汀摄入肝细胞有机阴离子转运多肽CI编码基因SLCO1B1第12对染色体上基因SLCO1B1位于第

11内含子的一个等位变异基因C的病人，与等位基因TT者比，肌病风险比为4.5,二个等位变异基因CC的病人肌病风险比为16.9,60%肌病病人可归因于C变异C变异基因者使肝摄取他汀I——他汀血浓f易致肌病人群单

核昔酸多态性分布频率:CQ2.1%,CT:24.9%TT:73.0%Atherosclerosis2010;210:337他汀摄入肝细胞有机阴离子转运多肽C对高加索人根据SLC01B1基因型推荐他汀最大量中国新药杂志2010;19:No18药物SLC01B1基因型TTTCCC辛伐他汀

阿托伐他汀普伐他汀瑞苏伐他汀氟伐他汀80mg/d40mg/d20mg/d80mg/d40mg/d20mg/d80mg/d40mg/d40mg/d40mg/d20mg/d20mg/d80mg/d80mg/d80mg/d不同他汀对摄入肝细胞能力的编码基因SLCO1B

1的依赖程度不同,决定了CC基因型的最大推荐量对高加索人根据SLC01B1基因型药物SLC01B1基因型辛对肝脏的影响■效益:风险ALT＞正常上限的3倍：LDL-C的降低程度(％)蚪廿阳sNlnxsAn

v瑞舒伐他汀(5,10,20,40mg)LDL-C的降低幅度(％)ALT持续升高：ALT连续两次＞3倍正常上限多数他汀剂量倍增后对ALT有明显影响BrewerHAmJCardiolDavidsonMExpOpinDrugSat2004;3(6):547-557对

肝脏的影响■效益:风险(％)蚪廿阳sNlnxsAnv瑞舒伐超强他汀有何临床实际意义?举例：如要降LDLc37%:辛伐他汀40mg,氟伐他汀80mg,普伐他汀80mg,只需立普妥10mg,可定5mgACS病人LDLC

T降指南要求下降＞40%,立普妥20mg或可定10mg可达到辛伐他汀80mg才可达到，但因不安全巳不再推荐,其他他汀根本无法达到结论:作用越强的他汀应该越安全！超强他汀有何临床实际意义?举例：ACS病人LDLcT降指南要11