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2023/4/23.1论噻托溴铵治疗COPD的地位与作用从2013GOLD大坪医院呼吸内科洪新2023/4/23.2COPD评估的目的是确定疾病的严重度以指导治疗，包括评估疾病对患者健康状况的影响及未来事件（如

急性加重）的风险。评估要点包括：◼患者当前症状◼气流受限程度◼急性加重风险◼合并症GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDCOPD的评估的目的和要点©2013GlobalInitiativefo

rChronicObstructiveLungDisease2023/4/23.32013GOLD对COPD的评估➢症状评估➢评估气流受限程度➢评估急性加重风险➢合并症2023/4/23.4➢症状评估Us

etheCOPDAssessmentTest(CAT)ormMRCBreathlessnessscaleorClinicalCOPDQuestionnaire(CCQ)©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease2023/4/23

.5➢评估气流受限程度采用肺功能检查对疾病严重度分级，以80%、50%和30%的预计值将严重度分为4个等级©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease2023/4/23.6➢评估急

性加重风险采用急性加重史和肺功能检查。过去一年内发生2次或2次以上急性加重或FEV1<50%预计值是高风险的预测因子有过一次或一次以上COPD急性加重住院史的患者应归于高风险患者。(Oneormorehospi

talizationsforCOPDexacerbationsshouldbeconsideredhighrisk.)©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

2023/4/23.77mMRC评分01234剧烈运动快走或上坡比同龄走的慢或平路时要休息走100m或数分钟后要休息不能离开房间或穿脱衣服呼吸困难GOLD20112023/4/23.88CAT评分012345无痰胸闷爬坡气促体力活动受限可外出睡眠精力咳嗽好好无无无

无可痰胸闷爬坡气促体力活动受限可外出睡眠精力咳嗽非常不好不好均很重很多总是不可CAT=10常常不能运动易疲劳走路比别人慢或停下来休息JonesPWetal.BMCPulmonaryMed.2011:422

023/4/23.9风险（急性加重病史）>210mMRC,0-1CAT<10orCCQ,0-14321mMRC>2CAT>10orCCQ>1风险（气流受限的GOLD分级）(C)症状少，高风险(A)症状少，低风险(B)症状多，低风险(D)症状多，高风险综合评估（

GOLD2013年更新）2023/4/23.112013GOLD对COPD的治疗2023/4/23.12COPD的治疗目标----2013GOLD减轻症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重减轻症状降低风险远期目标近期目标2023/4/23.16COPD稳定期药物治

疗患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMADLA

MA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦茶碱SABA+/SAMALAMA+ICS推荐首选备选LAMA+LABA或

LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMA羧甲司坦2013GOLD2023/4/23.17COPD的发病机制2023/4/23.18BarnesPJ(1999;2000)COPD发病机制包括气道炎症和迷走神经通路迷走神经通

路肺泡巨噬细胞中性粒细胞肺泡壁受损（肺气肿）气道粘液过度分泌（慢性支气管炎）细胞因子(IL-8)CD8+淋巴细胞蛋白酶刺激迷走神经乙酰胆碱释放平滑肌收缩气道痉挛气道炎症通路2023/4/23.19气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChAC

h炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多胆碱能神经张力增高是COPD发病机制中的主要因素之一BarnesPJ..Chest2000:117;10s-14sPeterJ.Barnes，Chest，200

02023/4/23.20噻托溴铵的药理作用机制2023/4/23.21噻托溴铵—长效抗胆碱药药理机制TinaKoumis，NewDrug，2005PeterJ.Barnes，chest，2000M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多节前

纤维副交感神经节节后纤维乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受体(+)M1-受体(+)M2-受体(–)M3-受体(+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张噻托溴铵选择性阻断M1、M3

受体2023/4/23.22毒蕈碱型胆碱受体亚型选择性异丙托溴铵0.110.0350.26噻托溴铵14.603.60034.70中国仓鼠卵细胞上人毒蕈碱受体解离半衰期(小时)M1M2M3DisseBetal.

LifeSci(1999)2023/4/23.23噻托溴铵显著减少小气道闭合率人体肺精密切片显微录像+图像分析细支气管<2mm内径GrahamSturtonetal对照75100876543-log[卡巴胆碱(M)

]%收缩02550对照卡巴胆碱+噻托溴铵(0.3nM)+噻托溴铵(0.3nM)2023/4/23.24噻托溴铵支气管扩张反应的CT形态测量学基线COPD患者吸气的高分辨率CT图像使用噻托溴铵后使用支气管扩张剂后使用支气管

扩张剂前HasegawaMetal.thorax20092023/4/23.25噻托溴铵治疗COPD的疗效？✓持续改善肺功能，提高运动耐量✓缓解呼吸困难，改善生活质量✓降低急性加重风险，减少全身激素及抗生素使用✓降低全因死亡率，降低心血管事件风险，延长

患者存活期.26噻托溴铵30min显著改善FEV1▲噻托溴铵(n=356)——1天……8天---364天□异丙托溴铵(n=179)P<0.05W.Vincken，EurRespirJ，2002首次给药30min后，显著改善

FEV1治疗1年，FEV1谷值显著改善，未出现耐受现象用药后时间（分钟）30✓持续改善肺功能，提高运动耐量.27治疗1年噻托溴铵持续改善FEV1谷值P<0.001atalltimepoints基线水平Δ

T-I=150mL噻托溴铵（n=356)异丙托溴铵（n=179）W.Vincken，EurRespirJ，20022023/4/23.28治疗4年噻托溴铵持续改善肺功能UPLIFT研究n=5993，4年，37个国家，490个中心P<0.001DonaldP.Tashkin，NEnglJM

ed，22023/4/23.29首日用药后噻托溴铵即提高运动耐受时间=228s=236sMaltaisetal.Chest，2005用药后2小时15分P=0.002P<0.001P<0.001评价方法：6分钟步行距离.30□安慰剂（n=18）■噻托溴铵(n=18)1天后21

天后△耐受时间（S）150100500-50P=0.017噻托溴铵改善71%患者运动耐量EurRespirJ2012O’Donnell,ERJ,2004评价方法：6分钟步行距离2023/4/23.31噻托溴铵治疗COPD

缓解呼吸困难改善生活质量2023/4/23.32SGRQ改善大于4分百分比SGRQ总分异丙托溴铵噻托溴铵P＜0.001P＜0.05治疗天数治疗天数治疗1年异丙托溴铵较噻托溴铵显著改善SGRQ总评分◆n=553，双盲双模拟RCTWVincken，EurRespirJ，20022023/4/2

3.33SGRQ改善值肺气肿表型非肺气肿表型对于不同表型COPD噻托溴铵改善症状优于沙美特罗FujimotoK，IntJChronObstructPulmonDis，◆评估方法：SGRQ问卷.343940414243444546改善症状达

到临床满意噻托溴铵优于沙美特罗113571691◆—安慰剂(n=326)沙美特罗(n=354)噻托溴铵(n=356)基线平均得分用药时间/天改善JamesF.Donohue,CHEST,2002†P<0.01P<0.05P<0.05平均总得分临床满意†P<0.01†P<

0.01◆评估方法：SGRQ问卷.35对于不同加重频率患者噻托溴铵显著改善SGRQ总分AnzuetoA，IntJChronObstructPulmonDis，20092项安慰剂对照RCT，观察期1年，n=921P＜0.0012023/4/23.36噻托溴铵治疗C

OPD降低急性加重风险减少全身激素及抗生素使用2023/4/23.37持续使用噻托溴铵显著降低急性加重风险患者类型UPLIFT研究n=5993，4年,多国多中心噻托溴铵组n=1384其它治疗方案n=1355P-值中度C

OPD首次急性加重发作中位时间(月)23.117.5<0.0001平均急性加重发作次数/患者*年0.560.70<0.0001重度COPD首次急性加重发作中位时间(月)13.29.80.002平均急性加重发作次数/患者*年0.850.970.003MarcDecra

mer,Lancet,2009.延缓首次急性加重中位时间5.6个月减少20%急性加重次数延缓首次急性加重中位时间3.4个月减少12%急性加重次数2023/4/23.38噻托溴铵较沙美特罗降低17%急性加重风险POET-COPD®研究504540353025201

5105距离急性加重发生的时间/天数噻托溴铵沙美特罗概率%ClausVogelmeier,NEnglJMed.2011.P<0.001概率%00510152060120180240300360距重度急性加重发生的

时间(天)沙美特罗噻托溴铵P<0.001急性加重急性加重住院2023/4/23.39噻托溴铵延迟首次急性加重时间达187天POET-COPD®研究42天ClausVogelmeier,NEnglJMed.2011.2023/4/23.40急性加重发生及治疗干预噻托溴铵少于LABA+ICSIN

SPIRE-COPD®研究JadwigaA.Wedzicha，AmJTespirCritCareMed.20082023/4/23.41噻托溴铵减少急性加重后全身激素和抗生素使用ClausVogelmeier,M.D,.NEnglJMed.2011JadwigaA.Wedzich

a，AmJTespirCritCareMed.200820%风险降低18%风险降低10%风险降低全身激素合用抗生素全身使用激素使用抗生素P<0.001噻托溴铵沙美特罗氟替卡松P=0.028P=0.004发生急性加重后，噻托溴铵减少全身激素和抗生素使用率2023/4/23.42噻托溴铵

治疗COPD降低全因死亡率降低心血管事件风险延长患者存活期2023/4/23.44噻托溴铵较LABA降低20%死亡率AndreaS.Gershon，COPD，20存活率天数——噻托溴铵——LABA2023/4/23.45长期用药噻托溴铵死亡率低于LABA+ICS死亡

率治疗时间噻托溴铵沙美特罗氟替卡松UPLIFTn=5993，4年TORCHn=6112,3年3年MiravitllesM，InternationalJournalofCOPD，20092023/4/23.46噻托溴铵与其他LAB

A联合治疗COPD2023/4/23.48噻托溴铵、福莫特罗以及联合治疗对FEV1的影响VanNoordJAetal.ERJ2005;26:214-22*******,***N=710.0250白天FEV1值127

2001501005086234433886自基线期的FEV1的改变（毫升）夜间FEV1值噻托溴铵组福莫特罗组联合治疗组2023/4/23.49噻托溴铵+福莫特罗VS.氟替卡松+沙美特罗：对FEV1的作用RabeKFetal.Chest2008;134:255-621.31.41.51.61.

71.81.92.00:001:002:003:004:005:006:007:008:009:0010:0011:0012:00噻托溴铵18µg+福莫特罗12µg一天两次沙美特罗50µg一天两次+氟替卡松500µg一天两次给药后时间[h]FEV1[L/min]*********2023/4

/23.50天晴速乐治疗中国COPD患者的疗效P＜0.01P＜0.05用药后3、6、12周累计消失率（%）咳嗽痰量呼吸困难气短、喘息干湿啰音对照组25.320.019.810.543.9噻托溴铵组17.253.341.227.485.5P值P＞0.05P＜0.01殷

凯生，中华结核和呼吸杂志，20102023/4/23.51噻托溴铵治疗COPD的安全性2023/4/23.52慢阻肺治疗的潜在不良反应：吸入糖皮质激素白内障鼻炎咽喉痛挫伤对骨密度的不良影响/骨折眼压增加口腔念珠菌病上呼吸道感染肺炎2023/4/23.53

吸入糖皮质激素治疗和肺炎的风险ErnstPetal.AJRCCM2007;176:162-6P<0.0523,942例患肺炎的慢阻肺患者1.70.00.51.01.52.0未接受糖皮质激素吸入治疗接受糖皮质激素吸入治疗因肺炎而产生

的住院风险1.02023/4/23.54慢阻肺治疗的潜在不良反应：抗胆碱能药物与全身用药（如阿托品）相比，不良反应很少见⚫极少出现前列腺症状⚫主要不良反应是口干（与药物的局部沉积相关）⚫青光眼可能恶化2023/4/23.55噻托溴铵临床应用-小结✓用药当日即提高运动耐量，缓解呼

吸困难✓更能改善症状，改善健康相关生活质量✓减少急性加重风险，延迟首次急性加重✓相比LABA+ICS肺炎发生率更低✓减少急性加重后激素及抗生素使用✓降低全因死亡率及心血管事件风险✓一天一次，依从性最高✓用药后30min显著改善肺功能2023/4/23.56Than

kyou!2023/4/23.57后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析2023/4/23.58主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作

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