【文档说明】治疗药物监测医学课件.ppt，共(34)页，944.500 KB，由小橙橙上传

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医学ppt1治疗药物监测与给药方案医学ppt2治疗药物监测治疗药物监测是以药代动力学原理为指导，分析测定药物在血液或其它体液中的浓度，用以评价疗效或确立给药方案，使给药方案个体化。医学ppt3概述TDM:在药代动力学原理的指导下，用现代的分析技

术，测定血液中或其它体液中药物浓度，用于药物治疗的指导与评价（therapeuticdrugmonitoring,TDM）。CPM：对药物治疗的指导主要是指设计或调整给药方案。因此，近年来国外又将其统称为临床药代动力学监测（clinicalpharma

cokineticmonitoring,CPM）。医学ppt4传统的治疗方法:平均剂量给药——不能使全体用药者获得满意的疗效。原因：①机体因素（如生理功能，疾病状况不同）②药物因素（如药物剂型、给药途径及生物利用度的差异）。有些药

物医生可以根据：①临床表现--症状、体征的改善（如降压药、解热镇痛药），②生化指标—血糖、血脂的变化（如降糖药、降脂药）来判断药物效应，据此调整病人用药方案。很多药物缺乏衡量治疗效应的客观指标，对获满意疗效的最适剂量不易用上述方法加以确定。例如抗癫痫药苯妥英钠、抗心律失常药普鲁卡因胺。

TDM的开展改变了按常规固定剂量用药的传统做法。血药浓度监测有助于实现剂量个体化，并可解释药物常量时无效或中毒的原因。医学ppt5第一节TDM的理论基础⚫一、血药浓度与药理效应⚫二、有效浓度范围与目标浓度策略

⚫三、影响血药浓度的因素医学ppt6一、血药浓度与药理效应⚫1、药物与受体可逆结合，产生药理作用。大多数药物，药理作用的强弱和持续时间，与药物在受体部位的浓度成正比，而血液中药物浓度间接的反映了药物在受体部位的浓度。⚫2、研究表明，药理作用与血药浓度之间的相关性比药理作

用与剂量的相关性要好。医学ppt7药效与血浓之间的相关性⚫（1）相同血药浓度对不同种属的动物有极为相似的药理效应。如保泰松抗炎，其有效剂量在人和兔分别为10mg/kg和300mg/kg,但有效血浓都在10~2

0ug/mL之间。⚫（2）剂量与血药浓度之间相关性较差。如42例癫痫病人服用相同剂量（每天300mg）的苯妥英钠时，在有效血浓范围（10~20ug/ml）的仅11例，低于10ug/mL的有23例。⚫（3)由于存在诸多可能影响血药浓度的因素

，导致剂量与血药浓度之间相关性较差。医学ppt8二、有效浓度范围与目标浓度策⚫血浓与药效密切相关：⚫(1)苯妥英钠：⚫10ug/ml（无效）→10~20ug/ml（抗癫痫、抗心率失常）→20~30ug/ml（眼

球震颤）→30~40ug/ml（运动失调）→〉40ug/ml（精神异常）⚫(2)有效血浓范围:指最低有效浓度（MEC）与最低毒副反应浓度（MTC）之间的血药浓度范围，即个体化给药的目标值。⚫(3)有效血浓范围:是建立在大量临床观察基础上的一个统计学结论，不是所有人和所有具体情况都适合

。⚫(4)近年提出的目标浓度概念与有效浓度不同，它无绝对的上下限，也不是大量数据的统计结果，而是视具体情况而定。医学ppt9三、影响血药浓度的因素（一）药物因素:药物的不同制剂(药物粒径大小、多晶型药物的不同晶型、药物的盐类、制剂的敷料、制备工艺不同）。（二）机体因素：

1.生理因素：年龄对血药浓度有较明显的影响。2.病理因素：尤其肝、肾功能损害的影响。3.遗传因素：影响药物代谢的遗传因素：①乙酰化代谢②肝脏的羟基化代谢③细胞色素P450④葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏。4.环境因素

：肝药酶诱导剂和抑制剂（包括药物、农药和食品添加剂），联合用药的药动学相互作用等。医学ppt10第二节TDM的临床应用一、TDM在临床治疗中的作用二、哪些情况下需要进行TDM三、常用个体化给药方法医学ppt11一、TDM在

临床治疗中的作用⚫1．判断药物治疗的依从性病人是否按医嘱上的剂量方案用药？⚫2．生物利用度的差异：不同厂家或不同批号的药品，因生物利用度差异而影响临床疗效。⚫3．药代动力学的差异：以生物转化的差异最为重要。⚫4．药物相互作用的影响：药酶的诱导或抑制，药物与血浆蛋白的结合被

另一药置换，药物从肾小管的主动分泌被另一药抑制等等。医学ppt12二、哪些情况下需要进行TDM⚫1．治疗血药浓度范围狭窄的药物，如强心苷类、锂盐等。⚫2．药代动力学个体差异较大的药物，如普萘洛尔（20倍）、普鲁卡因胺（快

慢乙酰化）等。⚫3．药物的中毒反应与自身疾病状态难以区别的药物，如苯妥英钠、普鲁卡因胺等。⚫⚫4．具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、水杨酸、茶碱等。⚫5．肝肾功能不全的患者使用主要经肝代谢消除（利多卡因

、茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时，胃肠道功能不良的患者口服某些药物时。医学ppt13⚫6．合并用药产生相互作用影响疗效时。⚫7．长期用药的患者依从性差，不按医嘱用药，病情需要时。⚫8．各种原因引起的药效变化，如长期用药产生耐药性；诱导或抑制肝药酶活性而引起药效降低或

升高；以及原因不明的药效变化。⚫9．常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理药物过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据。⚫10．当患者血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物浓度，如苯妥英钠。医学ppt14下列情况不必测定血浓：1．毒性低，不需要剂量个

体化。2．有客观、简便的观察药物作用的指标—一个良好的临床指标总是优于血药浓度。下列情况测定血浓不能说明问题：1．血药浓度不能预测药理作用强度时。2．作用于局部的药物，但测定局麻药血浓可了解药物自局部消失和全身中毒情况。医学ppt153表3-1中列出了目前临床上较多进行监测的

药物，表中药物在确定是否监测时，仍应考虑是否有临床意义。⚫作用类别⚫强心苷类⚫抗心律失常药⚫抗癫痫药⚫三环类抗抑郁症药⚫抗狂躁药⚫抗哮喘药⚫氨基糖苷类抗生素⚫其他抗生素⚫抗肿瘤药⚫抗风湿药⚫免疫抑制剂药物洋地黄毒苷，地高辛普鲁卡因胺，利多卡因苯妥英钠，苯巴比妥阿米

替林，丙米嗪锂盐茶碱庆大霉素氯霉素甲氨蝶呤水杨酸环孢素医学ppt16TDM的临床指征⚫在决定TDM前应当明确的有关TDM临床指征的一般性原则：⚫（1）病人是否使用了适合其病症的最佳药物？⚫（2）药效是否不易于判断？若有则无需TDM。

⚫（3）血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？例如氨基糖苷类治疗下尿道感染时疗效并不取决于血药浓度，而是尿药浓度。⚫（4）药物对于此类病症的有效范围是否很窄？⚫（5）药动学参数是否因病人内在的变异或其他干扰因

素而不可预测？⚫（6）疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？医学ppt17TDM的实施⚫一、剂量个体化步骤⚫二、个体化给药的调整方法⚫1、重复一

点法⚫2、稳态一点法医学ppt18剂量个体化步骤明确诊断选择药物及给药途径D’(药物试验剂量)确定给药方案{τ（给药间隔时间）给药观察临床疗效测定血药浓度（TDM)调整给药方案（D,τ,DL）完善给药方案医学ppt19三、常用个体化给药方法⚫1.稳态一点法：病人先按医生预先估计的剂量

服药，并连续用药使血药浓度达稳态时，测定一次血样以调整剂量。⚫2.重复一点法：通过血药浓度测定，求出个体病人的K及Vd值，实施剂量个体化。因时程采血法不易为临床所接受，故多采用Ritschel氏重复一

点法。医学ppt20稳态一点法⚫病人先按医生预先估计的剂量服药，并连续用药使血药浓度达稳态时，测定一次血样以调整剂量。该血样可在峰时或谷时（即下次用药前）取，以谷时血药浓度较为稳定。欲了解Css可在给药后1·44×t1/2÷τ时取。如药物血浓度与剂量呈线性关系，则

可代入下式，即可求得所需的剂量。D1Css(min)1Css(max)1Css1——=—————=—————=——D2Css(minx)2Css(max)2Css2D1为所求剂量，D2为预试剂量，血药浓度下标1者为预期血药浓度，2为实测

血药浓度。医学ppt21稳态一点法⚫例：患者口服地高辛125μg，每12h一次，预期谷浓度为0.9g/L,实测浓度值为0.5μg/L，问：应如何调整剂量（给药间隔不变）？⚫解：Css(min)10.9D1=D2—————=125×——=225μgCss(min)

20.5欲使地高辛谷浓度值在0.9μg/ml,该患者应调整剂量为每次口服225μg（实际给250μg），每天二次。医学ppt222.重复一点法⚫具体方法是：给予第一个试验剂量后,在消除相的某一时间t1测得血药浓度C1,并在第二个相同的

试验剂量后,经相同的时间,在t2时测得C2，t2与t1之差为τ。⚫建立以下方程：ln[C1/C2-C1]K=——————τD′×ekτVd=——————D′为试验剂量C医学ppt23例:给病人静注氨茶碱100mg,6h后再静注100mg,两次给药后6h各取

血一次，测得C1=2.5μg/ml,C2=4.0μg/ml,已知Css=12.5μg/ml,设计该病人用药方案。解ln[C1/C2-C1]ln[2.5/(4-2.5)]K=——————=——————=0.085h-1τ6D′×

e-kτ100×e-0.085×6Vd=——————=————————=24LC2.5t1/2=0.693/0.085=8.15h则τ=8hD=CssVdkτ=12.5×24×0.085×8=204mg≈200mg11DL=D×————=200×——————=40

5mg≈400mg1-e-kτ1-e-0.085×8医学ppt24第三节如何开展TDM工作⚫一、药物浓度测定⚫二、关于正确数据的获得⚫三、对测定结果的解释医学ppt25一、药物浓度测定⚫1．常用药物浓度测定方法:高效液相色谱法、气相色谱法、荧光偏振免疫法、放

射免疫法等。⚫2．药物浓度测定的质量控制:室内质控和室间质控。①室内质量控制包括合格的仪器、优良的试剂、可靠的测定方法、熟练的技术操作等。②室间质控即室间评价，考核各实验室分析方法的可靠性及实验结果的可信程度，其目的是使各实验室测定结果具有可比性。医学ppt26二、关于正确数据的获得⚫

1实验室方面:⚫①测定方法应可靠，即方法的特异性、灵敏度、精密度、专属性都要达到一定要求。⚫②血浓测定时，病人不能服用干扰测定的其它药物。⚫⚫③要注意合并用药时的药物相互作用。⚫⚫④如果药物的代谢产物具有药理活性，则要求同时测定原形药和有效代

谢物浓度。医学ppt272临床方面:应注意正确的采样时间。3①连续多次给药需达稳态后取样----即患者应按固定的4间隔时间连续服药超过7个t1/2以上。5②口服药物一般要求在用药后的消除相取样，因可反6映作用部位药物浓度。7③测定目的是为了评价疗效，一般测谷浓度值。

8④怀疑药物中毒，则还需测药物峰浓度。最重要的是要结合临床表现全面分析。因药物血浓是药效的间接指标，最终要了解药物的疗效和毒性，应将实验室血浓监测报告与临床表现做出综合性的全面分析，才能获得正确结果。医学ppt28三、对测定结果的解释⚫1.依从性

：血药浓度保持恒定（波动在15％以内〕，表明病人在有规律的服药。⚫2.给药途径：如某些原因影响胃肠吸收时，可改用其它给药途径。⚫3.剂型：主要影响生物利用度，缓释剂型；速释剂型。⚫4.取样时间：取样时间是否达稳态。⚫5.患者生理和病理因素对药

物处置可能带来的影响：定性估计，定量估算。医学ppt296.食物及合并用药的影响①影响吸收。②影响药物血浆蛋白结合率。③影响药物消除：如药酶抑制剂和诱导剂。7.测定血浓数据的准确性：测定方法的准确性和精确性是正确实施TDM的基础。必须记住，最准确的实验室数据，最优化的计算机程序，也不能代替

医生的思维。因此，在TDM的各个环节中，医生应始终处于主导地位，随时联系病人临床实际，综合分析监测报告，做出调整用药方案的决定。医学ppt30六常用的TDM方法确定TDM的病人→设立目标效应→设立目标浓度→计算负荷剂量、维持量或试验计量→确定测定样品→采集样本→测浓度→调

整剂量（见第二节）1采血时间和方法确定采血时间需考虑的因素：⚫（1）多剂量给药时，在血药浓度达稳态后采血，多在下一次给药前采血。⚫（2）设计给药方案时，须按各方法的不同要求采血。⚫（3）怀疑病人出现中毒反应或急救时，可随时采血。2血药浓度测定方法常用的有高效液相色谱法、气

相色谱法、荧光偏振免疫法、放射免疫法等等。医学ppt31七关于血药浓度的解释⚫下列收集的病人资料与血药浓度有关：⚫（1)年龄药物在体内的动力学性质与年龄有关，一些重要参数(如Vd、t1/2)，甚至有效血浓范围都表现出年龄相关性。⚫（2)体重、身高药物剂量、Vd、清除率的计算

均与二者有关。⚫（3)合并用药以便了解药物相互作用引起的药代动力学参数变异。⚫（4）剂量、服药时间、采血时间⚫（5）病史、用药史、诊断、肝肾功能、血浆蛋白含量等。医学ppt32除收集资料外解释血浓须考虑的因素：⚫（1）血药浓

度范围⚫（2）病人的依从性⚫（3）其他疾病的影响⚫（4）合并用药的影响医学ppt33再见！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！