【文档说明】DDD诊断与阶梯治疗09年11月继续教育课件.ppt，共(78)页，17.526 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-244772.html

以下为本文档部分文字说明：

退行性腰椎间盘病诊断和阶梯治疗中山大学附属第二医院脊柱外科黄东生叶伟苏培强彭焰梁安靖退行性腰椎间盘病诊断和阶梯治疗中山大学附属第二医院脊柱外科黄椎间盘退变性疾病(DDD)定义?椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常

、生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变,使邻近骨、关节、韧带发生相应变化,造成脊柱不稳,压迫脊髓、神经根、动脉,引起相应临床症状和体征的综合征椎间盘退变性疾病(D)定义?椎间盘组织在多种原因综合作用流行病学????全部人口中80%一生中某

个阶段受到腰痛困扰美国一项统计表明，每年全部人口15%受到腰痛的困扰,1%人群因腰痛而永久致残美国每年因下腰痛所花医疗费及经济补偿达500亿美元腰椎退行性椎间盘疾病（DegenerativeDiscDisease,DDD）是腰腿痛最常见的病因1、Damko

tDK,PopeMH,LordJ,FrymoyerJW.Therelationshipbetweenworkhistory,workenvironmentandlow-backpaininmen.Spine.1984;9:395–399.2、NatvigBetal.ScandJPublicHea

lth.2019;30:288-292.3、ZagariMJetal.Pharmacoeconomics.2019;10:356-377.流行病学????全部人口中80%一生中某个阶段受到腰痛困扰DDD病

因???????遗传因素年龄老化应力负荷吸烟肥胖代谢性疾病，如糖尿病外伤AllanDB,WaddellG.Anhistoricalperspectiveonlowbackpainanddisablility.ActaOrthopScandSup

pl.1989;234:1-23DDD病因???????遗传因素年龄老化应力负荷吸烟肥胖代谢腰椎间盘退变的遗传学研究GeneticResearchesofLDD?Gunzburg1990；Varlotta1991椎间盘疾病的发病具有遗传倾向性?Jones2019VitD

R基因TaqⅠ酶切位点多态性与椎间盘疾病有关?Annunen2019；Jim2019COL9A2基因Trp2位点多态性与芬兰及中国人椎间盘疾病有关腰椎间盘退变的遗传学研究GeneticResearchesVitDR基因多态性与

椎间盘疾病的关系?Videman2019，2019；Kawaguchi2019VitDR基因TaqI酶切位点Tt与tt基因型与椎间盘疾病及退变严重程度有关；而ApaI酶切位点多态性与椎间盘退变无关?我们的研究发现汉族人VitDR基因TaqI酶切位

点多态性与LDD有关；但TT和Tt基因型分布与椎间盘疾病及椎间盘退变程度相关，与Videman等报道基因表型分布相反ApaI和BsmI酶切位点多态性与与椎间盘退变程度无关陈为坚，黄东生，等.中华医学遗传学杂志,2019,24(3):338陈为坚，黄东生，等.

中国实用外科杂志2019陈为坚，黄东生，等.中国矫形外科杂志2019VitDR基因多态性与椎间盘疾病的关系?Videman201IL-1基因簇多态性与椎间盘疾病的关系Solovieva2019IL-1α基因-889T>C、IL-1β基因+3954C>T和IL-1RN基因+1887C>T、

+1812G>A、、+11100T>C位点与IDD和LDD有关我们的结果IL-1β基因-511T>C位点和IL-1RN基因86bpVNTR多态性与LDD有关但与IDD严重程度无关IL-1β基因+3954C>T与LDD及IDD严重程度无关叶伟，黄东生，等.IL–1?基因单核苷酸多态性与腰椎

间盘疾病的相关性.遗传,2019,29(8):932~938叶伟，黄东生，等.南方医科大学学报2019IL-1基因簇多态性与椎间盘疾病的关系Solovieva2DDD诊断与阶梯治疗09年11月继续教育课件DDD诊断与阶梯治疗09年11月继续教育课件我科研究课题?我科在多个国家自然基金，省自然

基金，省社会发展计划基金支持下的课题有：椎间盘退变的基因研究脊柱侧凸的基因研究股骨头坏死的基因研究AgeatOnset-DependentPresentationsofPrematureHipOA,ANFH,orLCPDiseasein

aSingleFamily,Consequentuponap.Gly1170SerMutationofCOL2A1.Arthritis&Rheumatism,2019,58(6):1701~1706(SCI7.8)?我科研究课题?我科在多个国家自然基金，省自然基金，省社会发展DDD病理生理学多

种因素综合作用椎间盘退变椎间盘内紊乱椎间盘膨出髓核突出椎间高度下降椎间盘营养损害椎间盘内环境改变活性细胞减少II型胶原减少,蛋白多糖和水含量下降炎性介质和神经内生机械刺激神经根压迫腰痛神经根性痛腰椎不稳创伤性关节炎椎管狭窄椎体后缘以及小关节增生间歇性跛行DDD病理生理学多种因素综合作用椎间盘退变椎

间盘内紊乱椎间盘腰椎间盘退变与下腰痛的关系Jensen等：健康男性中，MRI发现明显椎间盘退变。严重椎间盘退变可不引起任何症状，退变不是引起下腰痛必要条件JensenMC,Brant-zawadzkiN,ObuchowskiMT,etal.Magneticresonanceimagingoft

helumbarspineinpeoplewithoutbackpain.NEnglJMed.1994;331:69-73腰椎间盘退变与下腰痛的关系Jensen等：健康男性中，MRIDDD概念范畴?椎间盘源性腰痛（discogeniclowbackpain）?椎间盘突出症(dische

rniation)?退行性脊椎不稳症(degenerativespinalinstability)?退行性椎管狭窄症(degenerativelumbarstenosis)?退行性滑脱症（degenerativespondylolisthesis)等SobajimaS,Ki

mLG,Gilbertson,etal.Genetherapyfordegenerativediscdesease.GeneTherapy,2019,11:390-401DDD概念范畴?椎间盘源性腰痛（discogeniclow退变椎间盘组

织学分类A:正常椎间盘B：早期退变间盘C：中等程度退变D：终末期退变退变椎间盘组织学分类A:正常椎间盘B：早期退变间盘C：中等程DDDJohn分类脊柱椎间运动节段分为前柱和后柱两部分,结合MRI、椎间盘造影和普通X线正

侧位片对退变进行整体评估JohnS,Thalgott,ToddJ,etal.Anewclassificationsystemfordegenerativediscdiseaseofthelumbarspin

ebasedonmagneticresonanceimaging,provocativediscography,plainradiographsandantatomicconsiderations.TheSpineJournal.2019;4:167s-172s.DJohn

分类脊柱椎间运动节段分为前柱和后柱两部分,结一、前柱分类根据退变程度?前柱的椎间盘分为A、B、C、D、E、F类?无矢状位或冠状位畸形：A、B、C、D类?矢状位畸形为E类?冠状位畸形为F类一、前柱分类根据退变程度?前柱的椎间盘分为A、B、C、D、EA类-正常椎

间盘?正常T2信号强度?矢状位存在前凸?软骨终板呈穹隆状和正常密度?椎间盘造影无椎间盘内破裂?无椎间盘突出或不稳?椎间隙高度正常A类-正常椎间盘?正常T2信号强度?矢状位存在前凸?软骨终板B类椎间盘?椎间盘T2显示脱水征象，无其它异常征象?矢状位前凸丢失?有或

无轻度终板硬化?椎间盘内破裂（有或无疼痛）或椎间盘突出?轻度的异常椎间运动?无椎间高度下降B类椎间盘?椎间盘T2显示脱水征象，无其它异常征象?矢状位前C类椎间盘?椎间盘T2明显脱水征象?矢状位前凸消失；终板硬化和穹隆状丢失?终板形状不

规则?椎间盘内破裂引起疼痛症状?可有或无椎间盘突出?椎间异常运动增加和存在明显椎间隙高度下降C类椎间盘?椎间盘T2明显脱水征象?矢状位前凸消失；终板硬化D类椎间盘?椎间盘T2严重脱水征象?矢状位曲度变直或后凸?终板硬化失去正常解剖结构?椎间盘内破裂引起疼痛

症状?存在椎间盘突出?椎间隙消失，无椎体间运动?椎体前方骨赘D类椎间盘?椎间盘T2严重脱水征象?矢状位曲度变直或后凸?终E类椎间盘??矢状位位移畸形C、D类椎间盘如存在I-II度退变滑脱也归E类上下终板的接触?E类椎间盘??矢状位移畸形C、D类椎间盘如存

在I-II度退F类-冠状位畸形????终板不规则骨赘形成椎体侧方平移或旋转F类椎间盘均为C或D类椎间盘亚型F类-冠状位畸形????终板不规则骨赘形成椎体侧方平移或旋转二、后柱分类描述关节突退变和椎管狭窄?根据关节突退变严重程度分为1-3级1级：无关节突退变2级：关节突

退变无椎管狭窄3级：关节突退变合并椎管狭窄?关节突退变椎管狭窄分为a、b、c三型a型：中央管狭窄b型：侧隐窝狭窄c型：椎间孔狭窄二、后柱分类描述关节突退变和椎管狭窄?根据关节突退变严重程度MRI评价关节突退变1=无关节

突退变2=关节突退变无椎管狭窄3=关节突退变合并椎管狭窄MRI评价关节突退变1=无关节突退变2=关节突退变无椎管狭MRI椎管狭窄分型a=中央管狭窄b=侧隐窝狭窄c=椎间孔狭窄MRI椎管狭窄分型a=中央管狭窄b=侧隐窝狭窄c=椎间John分类小结?前柱分类?后柱分类A、B、C、D

、E、F1、2、3级关节突与椎管狭窄的关系a、b、c型椎管狭窄类型例E.3b代表前柱退变存在矢状面畸形，后柱关节突退变，同时存在侧隐窝狭窄John分类小结?前柱分类?后柱分类A、B、C、D、E、F1退变分类示例L5S1椎间盘退变分级为C.1表示前柱椎间盘退

变为C类，无关节突退变退变分类示例L5S1椎间盘退变分级为C.1表示前柱椎间盘退变John分类外科治疗指导意义?A类椎间盘（正常椎间盘）无需治疗?B类椎间盘非手术治疗或人工间盘（ADR）?C类椎间盘（无关节突退变）非手术治疗或人工间盘（ADR）?D

类椎间盘和有关节突退变C类椎间盘非手术治疗或根据病情选择融合和人工椎间盘?E和F类非手术治疗，手术治疗只选融合?后柱分类2和3级不适合椎间盘置换John分类外科治疗指导意义?A类椎间盘（正常椎间盘）无需治DDD非手术治疗?卧床休

息?腰围固定?NSAIDs兼/或肌肉松弛剂,如妙纳?,神经修复剂,如弥可保??牵引?物理疗法?针灸和针刀?硬膜外封闭等DDD非手术治疗?卧床休息?腰围固定?NSAIDs兼/或肌肉DDD非手术疗效?Fischgrund椎间盘源性腰痛非手术治疗，1年内80%的病人症状明显缓解?Benoist2月

60％腰痛明显减轻1年20％－30％仍有腰痛?Saal64例椎间盘突出症病人非手术治疗1年病人满意率90%?Weber66例LDH保守治疗4年随访63％效果良好?70YD保守治疗症状缓解而免于手术?20-30%需要手术治疗FischgrundJS,MontgomeryDM.Dia

gnosisandtreatmentofdiscogeniclowbackpain.OrthopRev.1993;22:311-318BenoistM.Thenaturalhistoryoflumbardisch

erniationandradiculopathy.BoneJointSurg2019;69:155-60.SaalJA.Naturalhistoryandnonoperativetreatmentoflumbardischerniation.Spine.2019;21:2-9.DDD非手术疗

效?Fischgrund椎间盘源性腰痛非手术治DDD手术治疗适应证?至少3-6个月严格保守治疗无效诊断明确的椎间盘源性腰痛?保守治疗暂时有效，但反复发作?椎间盘突出症进行性运动功能障碍?腰椎管狭窄并椎间盘突出症?影像学示巨大椎间盘

突出?疼痛剧烈难以缓解?DDD保守治疗无效DDD手术治疗适应证?至少3-6个月严格保守治疗无效诊断明确微创手术??????????化学髓核溶解术椎间盘臭氧注射术经皮椎间盘切除术（PLD）经皮激光椎间盘切除术（PLDD）等离子消融髓核成型术（RF）经皮穿刺纤维

环电凝术(IDET)经皮射频纤维环成型术（RFA）经皮椎间盘镜直视下椎间盘切除术经椎间孔内镜辅助下椎间盘切除术（FEES）后路内窥镜椎间盘切除技术（MED）微创手术??????????化学髓核溶解术椎间盘臭氧注射术经微创手术适应证和禁忌证适应证?椎间盘源性腰痛

?轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症禁忌证?大的中央型椎间盘突出症?合并马尾综合征?重度腰椎管狭窄?腰椎滑脱等微创手术适应证和禁忌证适应证?椎间盘源性腰痛?轻到中度单纯包微创手术疗效?椎间盘臭氧注射术?化学髓核溶解术?

经皮椎间盘切除术?经皮自动椎间盘切除术?经皮激光椎间盘切除术（PLDD）?经皮穿刺纤维环电凝术(IDET)?等离子消融髓核成型术（RF）疗效66%-86%疗效82%疗效70-80%疗效70-80%疗效60%？？Buri

cJ,MolinoLovaR.OzoneChemoucleolysisinnon-containeddischerniations:aPilotstudywith12monthsfollow-up.ActaNeurochirSuppl.201

9;92:93-97KimYS,ChinDK,YoonDH,etal.Predictorsofsuccessfuloutcomeforlumbarchemonucleolysis:analysisof3

000casesduringthepast14years.Neurosurgery.2019;51:123-128ApplebyD,AndersonG,TottaM.Metaanalysisofthee

fficacyandandsafetyofintradiscalelectrothermaltherapy.PainSpineJ.2019;15:S448-457微创手术疗效?椎间盘臭氧注射术?化学髓核溶解术?经皮椎间

盘切脊柱非融合手术概念提出背景：?关节外科由关节融合到关节置换转变的启示?脊柱融合固定后带来节段运动丧失?邻近节段退变特点?控制节段间异常运动?允许节段间生理性运动?恢复脊柱正常运动和负荷传递脊柱非融合手术概念提出背景：?关节外科由关节融合到关节置换转适应证?非融合性棘突装置主要适用于因后

柱结构退变引起的腰椎管狭窄症，不适宜单纯腰椎间盘突出症?ADR适用椎间盘退变引起的椎间盘源性腰痛-John分类B.1和C.1适应证?非融合性棘突装置主要适用于因后柱结构退变引起的腰椎管脊柱非融合技术方法???棘突间撑开装置，如X-STOP,Wallis经椎弓根动力固定系统，如BIOFLEX椎

体间非融合固定（PDN、ADR）X-STOPADRBIOFLEX脊柱非融合技术方法???棘突间撑开装置，如X-STOP,WaDDD诊断与阶梯治疗09年11月继续教育课件DDD诊断与阶梯治疗09年11月继续教育课件DDD诊断与阶梯治疗09年11月继续教育课件术后5年术后5年术后7年

回院复查术后7年回院复查脊柱非融合技术疗效??欧洲临床应用20年，美国也已经广泛应用Scott进行的前瞻性、多中心随机对照研究比较了人工椎间盘置换与前路椎体间融合治疗单节段DDD的疗效置换组满意率73.7%融合组满意率53.1%Kanayama比较后路非融合固定和后外侧腰椎融

合，进行5年随访非融合固定邻近节段退变18%融合组38%?脊柱非融合技术疗效??欧洲临床应用20年，美国也已经广泛应用存在问题?运动控制多少最合适?动力系统应分享多少施加到退变椎间盘上负荷?由于动力系统将持久运动，如何防止内固定物失败?内植物相关并发症

，如断裂、移动位、下沉、假体磨损、感染以及椎体骨折防治等存在问题?运动控制多少最合适?动力系统应分享多少施加到退变椎常规减压手术方法：椎板间开窗半椎板切除全椎板切除术适应证?后柱关节突退变合并椎管狭窄没有明显不稳患者（John分类C-F.3）?

髓核脱出或游离?中央型椎间盘突出?马尾综合征等全椎板切除常规减压手术方法：椎板间开窗半椎板切除全椎板切除术适应证?后脊柱融合手术?脊柱融合固定一直是椎间盘退变引起腰椎不稳或下腰痛外科治疗的金标准,长期随访资料看，脊柱

融合固定技术安全有效，仍是最常用的治疗手段适应证?关节突关节退变合并椎管狭窄(John后柱分类3级)?保守治疗无效的腰椎失稳和／或滑脱患者(John前柱分类E、F类）?各种治疗方法失败后的终极补救方法脊柱融合手术?脊柱融合固定一直是椎间盘退变引起腰椎不稳或下腰脊柱融合

固定方法PLIFTLIFALIF脊柱融合固定方法PLIFTLIFALIFPosterolateralFusionPosterolateralFusion脊柱融合术长期疗效回顾Longtermresultsofspinalfusion?融合的短期疗效尚好?融合的长期疗效如何

？脊柱融合术长期疗效回顾Longtermresultso脊柱融合术长期疗效回顾Longtermresultsofspinalfusion?术后融合率约83%?优良率65%-92%脊柱融合术长期疗效回顾Longtermresultso并发症Complications?????残留腰痛假关节形成内

固定断裂、松动医源性神经损伤邻近节段病并发症Complications?残留腰痛假关节形成邻近节段病AdjacentSegmentDisease，ASD发生于融合节段上、下运动节段的退变加速。脊柱融合固定后未融合节段异常的病理性变化及运动范围的增加，可导致继发性椎管狭窄、关节突关节退变、

获得性脊柱滑脱、不稳等，使患者术前症状复发或出现新的症状，其中一些患者不得不接受再手术。邻近节段病AdjacentSegmentDisease，邻近节段病(ASD)?Schulitz,etal.Z.OrthopIhr

eGrenzgeb,201970例未固定，随访5.7年，邻近节段关节突关节炎10％，邻近节段不稳10％69例后外侧融合，随访4.6年，以上发生率分别为28％和23％?LehmannSpine，1987随访21～58年，融合上方节段性失稳45％椎管狭窄42％（严重

15％）邻近节段病(ASD)?Schulitz,etal.Z.邻近节段病(ASD)?总发生率31％～62.5％?与内固定的范围、强度、融合节段和部位的高低等因素有关邻近节段病(ASD)?总发生率31％～62.5％?与内固定的邻近节段病(ASD)（中国脊柱脊髓杂志2019年

第1期）L4/5退变不稳术后当时L3/4无不稳术后25月L3/4退变不稳邻近节段病(ASD)（中国脊柱脊髓杂志2019年第1期）L4邻近节段病(ASD)MRI示邻近节段退变不稳而需延长固定融合节段邻近节段病(ASD)MRI示邻近节段退变不稳而需延长固定融合男，65岁。

因双下肢麻木、乏力伴间歇性跛行2年入院。侧位前屈L1L1后伸RL1L1L3L3L3L3L5L5L5L5男，65岁。因双下肢麻木、乏力伴间歇性跛行2年入院。侧位前屈术后1周L1术后6个月L1术后3年骨桥L1L3L3椎间高度减少终板硬化L3S1S1S1L3～L5椎管减压+L3～S

1椎弓根钉固定+后外侧植骨术后1周L1术后6个月L1术后3年骨桥L1L3L3椎间高度减术后4年L2L2反向滑脱L3术后4年L2L2反向滑脱L3融合手术与人工间盘手术比较ADRVsFusion融合手术与人工间盘手术比较ADRVsFusionADR术后的邻

近节段无明显退变术前术后2年ADR术后的邻近节段无明显退变术前术后2年ADR术后的邻近节段无明显退变术前术后5年ADR术后的邻近节段无明显退变术前术后5年一、椎间盘源性腰痛?????持续性腰痛，呈静态腰痛，扩展至两侧臀

部下肢反应性痛不同于椎间盘突出症的皮节痛多无神经根损害的阳性体征X线和CT检查无异常，MRI可有HIZ椎间盘造影疼痛诱发试验阳性－金标准相邻对照椎间盘无疼痛造影显示纤维环内层破裂复制出与病变间隙一致的疼痛HIZ间盘造影一、椎

间盘源性腰痛?????持续性腰痛，呈静态腰痛，扩展至两椎间盘造影可确定破裂的椎间盘椎间盘造影可确定破裂的椎间盘椎间盘源性腰痛阶梯治疗非手术治疗（卧床休息，药物，如NSAIDs、妙纳等）手术治疗严格保守治疗无效；症状重；影像学证实80%有效微创手术ORR

FIDET成形手术ADR椎间盘源性腰痛阶梯治疗非手术治疗（卧床休息，药物，如NSAI二、腰椎间盘突出症????患侧下肢放射痛甚至麻木、无力有中央型或巨大突出累及马尾时可出现大小便功能障碍直腿抬高试验阳性和特异性的神经根定位体征CT和MRI可作出明确诊断类型二、腰椎间盘突出症????患

侧下肢放射痛甚至麻木、无力有中央阶梯治疗方案???保守治疗多数有效(药物+理疗)微创或有限开放手术占20-30%PDN或ADR包容性突出椎间高度大于50%后部结构退变不明显融合固定巨大间盘突出需彻底切除大

部分关节突可能导致医源不稳高位突出复发LDP合并节段不稳合并大的椎体后缘离断突出椎间盘钙化?阶梯治疗方案???保守治疗多数有效(药物+理疗)微创或有限开融合固定指征间盘钙化巨大突出高位突出突出和合并不稳复发突出骺环离断融合固定指征间盘钙

化巨大突出高位突出突出和合并不稳复发突出骺三、退变性腰椎管狭窄症????下腰痛，臀部痛，下肢痛常见神经性间歇性跛行腰椎前凸变平及过伸痛，屈曲位缓解CT和MRI明确（John后柱分类3级）三、退变性腰椎管狭窄症????下腰痛，臀部痛，下肢痛常见神经分型????中央管狭窄侧隐窝

狭窄椎间孔狭窄混合型分型????中央管狭窄侧隐窝狭窄椎间孔狭窄混合型Hansraj分类典型腰椎管狭窄????既往无腰椎手术史无腰椎不稳的影像学证据退变滑脱，≦I度退变侧凸，≦20°复杂腰椎管狭窄?既往有腰椎手术史?腰椎不稳影像学证据?退变滑脱﹥I度?退变侧凸﹥20°HansrajKKeta

l.ClinOrthop,2019,384：10Hansraj分类典型腰椎管狭窄????既往无腰椎手术史无腰治疗策略?非手术治疗40%左右可进行加重30%左右反复发作30%左右长期缓解单纯减压开窗术半椎板切除术全椎板切除术减压融合固定PLF?PLIF?治疗策略?非手术治疗

40%左右可进行加重30%左右反复发作3四、退行性腰椎不稳症????局限性下腰痛，应力性疼痛查体局部疼痛，后伸加重X线片尤其是动力位X线片仍是退变性腰椎不稳症诊断金标准不稳标准：腰椎过屈过伸侧位X线片L3～5

节段性滑移>3mm,L5～S1>5mm或终板成角>10°屈曲位中立位伸展位四、退行性腰椎不稳症????局限性下腰痛，应力性疼痛查体局部阶梯治疗??保守，仅表现下腰痛的为首选方式融合固定最后的选择PLFPLIFTLIFALIF阶

梯治疗??保守，仅表现下腰痛的为首选方式融合固定最后的选择五、退行性腰椎滑脱症????好发50岁以上L4-5，L5S1常见机械性下腰痛，根性痛，或间歇性跛行X线片滑脱多不超过II度五、退行性腰椎滑脱症????好发50

岁以上L4-5，L5S1治疗策略?非手术治疗首选70%有效?手术治疗30%需要手术指征：严重影响日常生活，严格保守3个月无效持续以及反复发作性腰腿痛间歇性跛行进行性神经功能障碍加重大小便功能障碍?减压固定融合PLF、PLIF、TLIFALIFPLIFALIFT

LIF治疗策略?非手术治疗首选70%有效?手术治疗30%需要手术指DDD阶梯治疗总结对国人来说：创伤、风险、花费减压手术药物/成形手术药物/经皮微创药物/体疗/介入融合手术椎管狭窄脊柱不稳间盘突出间盘膨出间盘源性DDD阶梯治疗总结对国人来说：创伤、风险、花费减压手术药物/DDD诊

断与阶梯治疗09年11月继续教育课件