【文档说明】CR治疗在心力衰竭中的应用李琼教学课件.pptx，共(62)页，4.534 MB，由小橙橙上传

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心力衰竭心脏再同步治疗(CRT/CRTD)适应证及进展心力衰竭流行病学•患病总数全球心力衰竭患病人数高达2250万,且每年新增病例数200万。•在美国，大约有400-500万心衰患者。每年新增加40-70万患者1.ConsensusRecommendationsfo

rtheManagementofChronicHeartFailure,AmericanJournalofCardiology,1999;83(2A):2A.•中国成人患病率为:0.9%在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%•估计中国心衰总人数约为400万–

男性0.7%；女性1.0%–北中国：1.4%；南中国：0.5%–城市人口:1.1%；农村人口:0.8%心衰流行病学中华心血管病杂志200331（1)：3-6充血性心力衰竭患者心脏非同步表现Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCaz

eau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143心脏起搏治疗充血性心力衰竭•应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重•心脏起搏治疗充血性心衰的实验和临床研究取得了进展，为治疗心衰开创了新的途径，展示了希望1998年起

搏治疗心衰适应证依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV间期LV1998年ACC/AHA适应证•I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)•II类适应证•Ⅲ类适应证（略）I

Ia：无IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)12002年NASPE报告否定其疗效CRT治疗随机临床试验01,0002,0003,0004,00019

99200020012002200320042005ResultsPresentedCumulativePatientsPATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONMIRACLEICDI

ICAREHF•实际•计划2002年ACC/AHA/NASPE关于心脏再同步治疗适应证(IIa)充血性心力衰竭患者•NYHA分级IIIIV级•伴有心室内传导阻滞，QRS>130ms•LVEDD>55mm•LVEF<35%心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降3

6%二级研究终点（所有原因死亡率）欧洲心脏病学会关于CRT适应证(2005年)•2005年5月，欧洲心脏病学会公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心室脏再同步化治疗（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证；•射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度≥120

ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYAⅢ-Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗.美国ACC/AHA关于CRT治疗适应症（2005）•I类凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非

有禁忌症：–LVEF<=35%，–窦性节律，–尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状，–心脏不同步，–目前QRS波群宽于0.12秒。（证据水平A）2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南CRT/CRTD适应症：I类•最佳药物治疗基础上N

YHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，•符合LVEF≤35%、•QRS时限≥120ms、•窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）窦性节律持续性AF的CRT治疗起搏器升级或起搏依赖CRT伴及不伴ICD下表下表心脏再同步治疗适应

证拓展(一)CRTCRT-D心衰临床试验中的猝死危险研究HF程度对照组(n)治疗组(n)总死亡率降低对照组中猝死占总死亡率比例治疗组中猝死占总死亡率比例MERIT-HF1(Metoprolol)II,III,IV20

01199034%60%54%BEST2(Bucindolol)III,IV1354135410%45%44%CIBIS-II3(Bisoprolol)III,IV1320132734%36%31%CARVEDILOL(US)4II,III,IV39869665%48%54%RALES5III

,IV84188230%28%29%1MERIT-HFInvestigators.Lancet.1999;353:2001-2007.4PackerM.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.2BESTInvestigators.NEnglJMed

.2001;344:1659-1667.5PittB.NEnglJMed.1999;341:709-717.3CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9-13.心脏猝死42%HF恶化36%其他心血管死亡SCD是心血管死亡的首要原因(选

择的HF临床研究对照组的死亡原因*)Publicationsreportingall-causemortality,CVdeath,SCD,deathbyprogressionofHF(N=20‘728pts,control

groups,16studies)Consensus,SolvdT,SolvdP,Save,Aire,Trace,Rales,Ephesus,Cibis,USCarvedilol,MeritHF,CibisII,Bes

t,Capricorn,Copernicus,Comet2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南ICD/CRT治疗建议ICDCRT缺血性心肌病✓✓非缺血性心肌病✓✓LVDysfunction✓(<30-35%)✓(<35%)NYHA✓(II-III)✓(III-IV)QRS>12

0ms✓CRT-D(ESCguideline2005)•植入ICD合并双心室起搏(CRT-D)可以考虑用于下述有持久症状的重度心心衰患者以降低死亡率和发病率：纽约心功能分级III-IV级，伴LVEF<=35%和QRS>120毫秒（IIa类，证据水平B）•ICD治疗被推荐用于改善下述患者

生存率：心脏猝死后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（I类，证据水平A）•对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏猝死是合理的：LVEF<30-35%，非心肌梗塞后40天内，经最优化的药物治疗（包括适当

的ACEI，ARB，β阻滞剂，和必要时醛固酮受体拮抗剂）（I类，证据水平A）2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南•CRT/CRTD的指南描述如下：•I类•最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，

符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者•应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）USImplantin2005•TotalICDandCRT-Dimplants=187,000•CRT-D33%33%39%28%CRT-DICD-

DRICD-VR90%10%CRT-DCRT-PCRT适应证的拓展(二)（二）心力衰竭合并房颤患者CRT治疗•中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%，但CRT的随机试验多局限于窦性心律的患者。PAVE临床试验LVbasedCardiac

StimulationPostAVnodeAblationEvaluation•总共入选252例患者，房室结消融后随机分为双心室起搏组（146例）和右心室起搏组（106例）。•由于21例植入双心室起搏器失败，最终116例入选双心室起搏组。116例Biv组、89例Rv组患者的数据可供

分析。结果THANKYOUSUCCESS2023/4/1945可编辑结论●慢性房颤患者房室结消融后，双心室起搏对心功能的改善明显优于右室起搏。●接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者（EF<45%或NHYAⅡ/Ⅲ级）收益最大，表现为6分钟步行距离的增加和生活质量的改善。●随访至6个月时，双心

室起搏组的心功能良好；右室起搏组心功能呈现恶化趋势。MILOS研究•MulticentreLongitudinalObservationalStudyGaspariniMetal.JACC.2006;48:734-43.AVJablation+CR

TMILOSSTUDY房颤心律（243例）窦性心律（1042例）药物控制心室率+CRT（125例）房室结消融组+CRT（118例）1285例HF患者随访34（10-40）月MILOS研究结果Thisfigurepresentssequentialchang

esofleftventricularejectionfraction(A),exercisecapacity(functionalcapacityscore)(B),andchangesinleftv

entricularend-systolicvolume(C)inpatientswithsinusrhythm(SR)andatrialfibrillation(AF)withandwithoutatrioventricularjunction(AVJ)ablati

on.SignificancevalueswithinthesinglegroupsaregiveninTables2and4.Alsoincluded(D)belowthelegendarethetotalnumberofpatientsrea

chingthedifferentfollow-upvisitsandthenumberofdeathsthatoccurredinthetimeintervalsincelastfollow-up.MILOS研究结果•窦律组与房颤组患者远期生存率相近(

HR0.90,P=0.64)•房颤组结果⚫与药物控制心室率组+CRT相比，房室结消融+CRT组，远期生存率明显改善⚫生存率改善的主要原因是减少心力衰竭性死亡•高比例的双室起搏比并非CRT有效的必需条件，•“假性融合波”被CRT误认为

“双室起搏夺获”而且，快频率AF，特别是在运动时可引起双室起搏失夺获•为克服上述缺陷，达到真正的100%双室夺获，只有进行AVJ消融MILOS研究提示2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南IIa类•最佳药物治疗基础上NYHA

心功能III级或IV级的心力衰竭患者，•符合LVEF≤35%、•QRS时限≥120ms•但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）CRT适应证的拓展(三)（三）已植入起搏器患者CRT治疗近50年来的心脏起搏循证医学结论对生理性起搏

有了再定义：☆传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一☆鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略☆减少不必要的心室起搏,选择性部位起搏,CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则▪QRS波群的宽度在一定条件下可成为心功能的指数，患者寿命▪

QRS波群宽度呈反相关系右室起搏后QRS宽度大于250ms时，将明显影响心脏功能QRS宽度与死亡率的关系QRS波群的宽度与死亡率右室起搏的危害•右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病

理性起搏•VVI与DDD右室起搏的危害相同•右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步继发性心脏失同步---右室心尖部起搏DecreasedLVEF/LVFSIncreasedLVEDDIncreasedESV

LVremodelingIncreasedLAdiameterAcuteMR右室心尖部起搏房室结窦房结继发性心脏失同步---右室心尖部起搏右室起搏的危害引起心电活动的不同步-LBBBMOST试验:DDDR模式下当右室心尖起搏＞４０％时，心衰住院风险性是右室心尖起搏＜４

０％时的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativetoDDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理

性起搏的临床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST试验:•当VP<40%时,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%(upto40%VP)R

iskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativetoDDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,e

tal.Circulation2003;23:2932-2937心脏再同步治疗•CRT治疗HF已经显示出临床优势•RVAP依赖的并发HF的患者具有CRT植入的基本旨征：LBBB、QRS间期延长、心功能不全•因此对于RVAP依赖合并HF的患者升级起搏方式

为CRT应该具有良好效果•Witte等人对比了32名RVAP致HF后升级为CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者•结果显示：随访期间内两组患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者组的QRS间期缩短更为明显(JCardiacFailure;20

06,12(3):199)RV起搏升级为CRT研究RVAP致HF与“非起搏”的LBBB+HF患者应用CRT至少能够达到同样的治疗效果2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南IIa类•最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、•NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者•若长期依赖心

室起搏，•接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。CRT适应证的拓展（二）已植入起搏器患者CRT治疗•对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。CRT适应证的问题•对于QRS时限＜120ms又合并心功能不全患者纠正机械不同步是

CRT治疗的目标!!!QRS时限正常的心衰患者⚫前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验⚫目的：评价CRT在QRS时限<130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效⚫方法：入选后随机分为CRTON和OFF组，3～6个月随访Re

thinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71⚫入选标准–最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级–LVEF≤35％–QRS时限<130ms且有超声证实的机械收缩不同步–满足下述任一项不同步指标：SPWMD≥130ms或IVD≥65msTs（间隔－侧壁

）或Ts（前间隔－后壁）≥65ms⚫研究终点一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善二级终点：生活质量和NYHA心功能分级RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71•研究结果–峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（

46%Vs41%，p=0.63）–亚组分析•QRS时间≥120ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02）•QRS时间＜120ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(2

4):2461-71结论•CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益RethinQ研究NEnglJMed.2007;357(24):2461-71研究缺陷–随访时间太短（仅6个月），未纳入评价一项治疗是否有效的金标准“死亡率”这一终

点–峰值氧耗量等是主观指标，能否确切评价CRT疗效尚存争议。–超声技术评价不同步尚不成熟，不是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定CRT治疗适应人群的研究，其研究结果存在疑问RethinQ研究NEn

glJMed.2007;357(24):2461-71轻度心衰患者再同步治疗逆转左室收缩功能不全的重构试验（REVERSE）REVERSE试验•旨在评价CRT能否为NYHA分级I或II级伴有宽QRS波患者带来益处。610例•心衰I

I或I级病人中•QRS≥120ms•LVEF≤40%）.LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.REVERSE研究REVERSE研究结果表明•CRT降低心衰住院率（危险比率0.47

,p=0.03）和改善心室结构和功能。•在第12个月随访时，与CRT关闭相比，CRT治疗病人之心衰发生率明显下降（21%vs16%，p=0.10)；•LV收缩末期容积指数（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他

再塑指标明显改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.CRT地位:中重度心力衰竭合并宽QRSJessupM,BrozenaS.MedicalProgress--HeartFailure.NEngJMed2003;348:20072018中国CR

T病人数估算400百万CHF30%舒张性70%收缩性380万70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV114万70%QRS<120ms25%QRS>120ms28万CRT70%没有AF20万CRT30%有AF,8万双心室起搏中国共28万患者适合CRT治疗！！！中国累计CRT植入800台谢

谢!88写在最后成功的基础在于好的学习习惯Thefoundationofsuccessliesingoodhabits结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。WhenYouDoYourBe

st,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日