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COPD早期经验性治疗案例剖析病历•董XX，男，83岁，•入院时间：2013-11-07•主因“慢性咳嗽、咳痰、喘息40年，急性加重2周”入院。简要病史•40年前受凉后出现咳嗽，咳痰，经药物治疗后好转，此后常于受凉后以及冬季发作；•10年前咳嗽呈逐渐加重趋势，轻活动后即出

现喘息和嘴唇青紫，发作次数由每年1-2次逐渐3-4次，发作季节已无明显特征性，活动耐力逐年下降；•5年前急性加重时出现双下肢轻-中度水肿，先后在不同医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病C级和D级；简要病史•3年来规律应用舒利叠500/

50ug每天2次吸入，噻托溴铵18ug每天1次吸入治疗，同时行家庭氧疗，每天吸氧10-15小时。近3年每年因急性加重住院治疗2-4次；•2周前着凉后咳嗽、咳痰、喘息加重，咳暗红色粘液痰，粘稠不易咳出，

呈拉丝状，静息状态下感喘息，不能下床活动，可平躺。既往史•冠心病、高脂血症•曾有青霉素皮试阳性史体格检查•体温38.5℃、脉搏102次/分、呼吸26次/分、血压163/86mmHg;•神志模糊，嘴唇指端明显紫绀，咽部充血，咽后壁可见散在白色黏膜斑分布，颈静脉充盈明显，肝颈

静脉回流症阳性；•桶状胸，肋间隙增宽，叩诊高清音，心界缩小，两肺闻及广泛哮鸣音、呼气明显延长，双下肺可闻及湿啰音，右下肺明显；•心律齐，110次/分，P2>A2，剑突下心音强于心尖心音呈抬举样搏动，可闻及2-3级收缩期杂音腹平软，肝位肋下2厘米，质地中等，

轻触痛，双下肢轻度水肿。入院辅助检查（2015-11-07）•血气分析（吸氧2L/min）：pH7.32PCO265mmHgPO264mmHgHCO3-32.3mmol/LSO292%；•血常规：白细胞12.66×109/L，中性粒细胞百分比87.4%；C反应蛋白18.0

mg/L；嗜酸性粒细胞百分比1%。辅助检查•九项呼吸道感染病原体检测（-）；•胸部X光片（2013-11-06）：双肺透光度增加，纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺明显；右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室增

大。胸部X光片（2013-11-07）入院诊断1.慢性阻塞性肺病急性加重期2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）3.II呼吸衰竭4.急性失代偿性呼吸性酸中毒5.冠心病7.高脂血症入院治疗•抗感染•化痰、解痉、平喘(甲泼尼龙等)•无创呼吸支持•加强营养支持•保护脏器功能•

监测血气、痰培养等抗感染治疗和呼吸支持过程•第1天莫西沙星0.4g1/日；•第2-12天联用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g1/8小时；•第3天出现精神症状停莫西沙星，改为阿奇霉素0.5g1/日；（3-12天）•无创呼吸支持1天后，喘息仍

持续，血气分析（氧流量2L/分）pH7.43PCO247mmHgPO265mmHgHCO3-28.6mmol/LSO292%。）•在无创通气支持下，行气管镜检查：电子气管镜检查所见咽后壁及声门周围黏膜充血，水肿，表面可见散在分布的白色斑点气管腔内较多白色斑块，周围黏膜充血、水肿镜下毛刷培养

和灌洗培养念珠菌阳性抗念珠菌感染治疗过程•第4-10天氟康唑注射液0.4g1/日。•第11天起氟康唑胶囊0.3g1/日。糖皮质激素使用情况•入院1-7天•甲泼尼龙注射液40mg2/日；•第8天•甲泼尼龙注射液20

mg2/日；•第12天•甲泼尼龙注射液20mg1/日。•第17天•甲泼尼龙片12mg1/日口服序贯治疗并逐步减量实验室检查•11月08、11月11、11月18痰培养：白色念珠菌。实验室检查综合治疗•解痉、化痰：

•盐酸丙卡特罗片12.5ug口服1/12小时；•孟鲁司特钠片10mg口服1/晚；•盐酸氨溴索片30mg口服3/日；•羧甲司坦口服溶液10ml口服3/日；•吸入用异丙托溴铵溶液500ug+吸入用布地奈德混悬液2ml雾化吸入3/日。出院诊断1.慢性阻塞性肺病急性加重期2.慢性肺源

性心脏病（失代偿期）3.II呼吸衰竭4.急性失代偿性呼吸性酸中毒5.念珠菌性口咽部及气管炎6.冠心病7.高脂血症案例讨论MenzinJ,AmJHealth-SystPharm2009;66:1711-1717COPD患者是真菌感染的高危人群22.221.79.67.

65.91.90.90510152025COPDDiabetesmellitusBloodcancerHIVSolidcancerSOTHSCTorBMT不同j基础疾病的比例%全美1000多家医疗机构11,881例IFI患者统计数据显示

最易发生IFI的患者群体前三位是COPD、糖尿病、恶性血液病患者常见病原体：念珠菌，曲霉菌PfallerMA,CriticalReviewsinMicrobiology,2010;36(1):1–53普通病房血液恶性肿瘤造血干细胞移植HIV新生儿监护病房实体器官移植实体肿

瘤外科(非移植)合计(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属4.02.

10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌属8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌1.67.66.41.50.0

4.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年间美国IFI病原体的分布(%)*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和

6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉侵袭性真菌感染病原体分布不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构

成情况差别较大序号肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病所有肺真菌病基础疾病%基础疾病%基础疾病%基础疾病%1脑血管疾病23.5肺结核20.0结缔组织病8.1恶性实体瘤14.32恶性实体瘤22.8结构性肺病15.6肺结核5

.4COPD11.23糖尿病21.6恶性实体瘤12.2糖尿病5.4肺结核10.84COPD21.0COPD7.8恶性实体瘤5.4糖尿病10.35冠心病17.9糖尿病6.1----脑血管疾病8.96肾功能不全

15.4恶性血液病6.1----冠心病8.67心功能不全8.0--------肾功能不全8.68恶性血液病7.4--------结构性肺病7.69肺结核5.6--------恶性血液病5.7刘又宁等.《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至200

7年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查COPD患者发生真菌感染的危险因素ClinMicrobiolInfect.2010.16(7):870-877参数OR值(95%CI)p入住ICU病房2.406(1.093–5.294)0.029慢性心衰2.102(0.981–4.504)0.05

6入院前激素的累加剂量>700mg强的松a2.987(1.263–7.060)0.013入院期间激素的累加剂量>700mg强的松b4.568(2.022–10.324)0.000入院前抗生素的使用a2.570(1.202–

5.497)0.0152010年，Guinea等对2000-2007年间西班牙一家三级医院的239名从下呼吸道分离出真菌菌株的COPD病人进行多变量回归分析a:入院3个月前b:入院到从下呼吸道分离出真菌菌株念珠菌支气管炎临床及内镜特点王洪武等国际呼吸杂志２０１５年３５卷第１８期，1384-1387

•肺部真菌感染包括：气道感染和肺实质感染。气道真菌感染多发生于气管‐支气管。•常见的病原体为念珠菌和霉菌。念珠菌性支气管炎是由于白色念珠菌侵入气管黏膜而引起的溃疡性伪膜性支气管炎；•气管镜下可见类似口腔念珠菌病的溃疡或白色斑块，涂

片可见大量菌丝或芽孢，可初步诊断为念珠菌性支气管炎，最终确诊仍需内镜下活检病理证实•气管镜下所见及对气管黏膜进行刷检、灌洗液的培养是该病早期诊断的首选。王洪武等国际呼吸杂志２０１５年３５卷第１８期，1384-1387念珠菌感染的免疫遗传相关性•Toll样

受体1-r-干扰素途径的单核苷酸多态性，其发生念珠菌血症的风险增加；•对全基因的筛选实验中，已发现3个与念珠菌血症易感基因，如果ICU患者携带2个或以上这种基因，发生念珠菌血症的风险是非携带者的19倍。NEnglJMed2

015;373:1445-56.按GOLD阶段分级，真菌定植和IPA与激素治疗量和入院前后抗生素治疗发生百分比的相关性JournalofInfection(2012)65,447-452GOLDⅢ和Ⅳ，激素累积量>700mg,住院期前后抗生素的使用同较高的IPA发生率相联系，提示CO

PD严重程度与真菌定植和感染明显相关。新近对真菌感染和致敏的认识•真菌能够在两个方面作用于肺：定植致敏或病原菌引起感染；•部分耐热真菌在肺部可以引起过敏和感染，导致一系列以气管、支气管和肺部损伤为特征的临床表现，主要是酵母菌、霉菌和青霉菌属；•本身存在肺部基础疾病的患者，当出现丝状

真菌或酵母菌重度定植时，可导致真菌性支气管炎的发生。典型表现为：痰液中大量真菌生长，唑类抗真菌药物疗效好。真菌性支气管炎患者也可以没有真菌相关IgE水平升高。KerryWoolnough，etal.CurrOpinP

ulmMed2015,21:39–47致敏性真菌气道疾病：病理生理和临床诊断的考虑KerryWoolnough，etal.CurrOpinPulmMed2015,21:39–47除曲霉外的致敏性气管肺

真菌病AnuradhaChowdhary,et,al.CritRevMicrobiol,2012:1–19PrevalenceoffungiotherthanAspergillusspeciesreportedasetiologicagentsofallergicbronchop

ulmonarymycosis(n=159)AnuradhaChowdhary,et,al.CritRevMicrobiol,2012:1–1995%的ABPM由念珠菌属引起气道真菌的定植能够发生在哮喘、COPD和肺囊性肺纤维化患者中•真菌致敏影响了3–10%人群；

•真菌致敏在哮喘和CF常见，特别在严重疾病时流行病学的估计能够到70%，COPD为8.5–13%;Mycopathologia(2014)178:457–463COPD并发念珠菌性支气管炎的特点•COPD并发念珠菌性支气管炎时临床上主要表现为

咳嗽、咳痰费力、痰液黏稠拉丝状、痰中带血丝；•如呼吸道的感染和致敏同时发生，可出现严重和难以控制的支气管痉挛，临床上表现为两肺广泛哮鸣音，一般的解痉平喘治疗效果差，胸部影像学上无典型征象。•COPD、哮喘患者可能出现感染和定植致敏并存，患者

出现咳嗽症状反复加重，痰液黏稠拉丝状，出现严重和难以控制的支气管痉挛，表现为两肺广泛哮鸣音，一般的解痉平喘治疗效果差时，都需要关注念珠菌的情况，早期干预•念珠菌检测•同一部位标本两次阳性•两个或以上部位标本阳性•支气管镜下白斑•镜下菌丝相2009IDSA指南推荐念珠菌病经验性治疗首选治

疗备选治疗评论疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗(非中性粒细胞缺乏)(1)氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)棘白菌素(B-III)(1)两性霉素B脂质体(B-III)3–5mg/kgQd(2)两性霉素B(

B-III)0.5–1mg/kgQd(1)对于中重度患者和/或近期使用过唑类药物者推荐选择棘白菌素(2)患者选择需基于临床高危因素、血清学试验和培养结果(3)疗程尚无定论，但当培养和/或血清学试验结果阴性时应停止治疗疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗(中性粒细胞缺乏)

(1)两性霉素B脂质体(A-I)3–5mg/kgQd(2)卡泊芬净(A-I)70mg+50mgQd(3)伏立康唑(B-I)400mg(6mg/kg)X2+200mg(3mg/kg)Q12h(1)氟康唑(B-I)800

mg(12mg/kg)+400mg(6mg/kg)Qd(2)伊曲康唑(B-I)200mg(3mg/kg)Bid(1)对于多数中性粒细胞缺乏患者,建议在持续发热4天且抗生素治疗无效时开始经验性抗真菌治疗(2)血清学诊断

试验和CT有助于诊断(3)若先前已使用唑类药物进行预防治疗,则不推荐使用唑类药物进行经验治疗PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35.药物选择——指南推荐ParulekarAD

,etal.CurrOpinPulmMed2015;21(1):48-54.重症哮喘的抗真菌治疗抗真菌治疗对SAFS和ABPA的影响•显著减少皮质激素的用量;•显著改善了PFT和FEV1.0的水平;•显著降低了嗜酸性细胞的水平;•显

著减少真菌变应原吸附试验阳性率;•显著减少了哮喘的急性发作，延长了发作间期.。MossRB.EurRespirJ.2013,5总结•COPD是真菌感染和定植致敏的高发人群；•GOLDC和D级，长期激素和住院期前后抗生

素的使用与真菌定植和感染明显相关；•气管镜下可见类似口腔念珠菌病的溃疡或白色斑块，涂片可见大量菌丝或芽孢，可初步诊断为念珠菌性支气管炎，刷检、灌洗液的培养有助于该病的早期诊断；•COPD患者出现咳嗽症状反复加重，痰液黏稠拉丝状，出现严重和难以控制的支气管

痉挛，两肺广泛哮鸣音，一般的解痉平喘治疗效果差时，需要关注念珠菌感染和定植致敏并存的可能，早期进行治疗干预。