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第三讲COPD稳定期的治疗COPD规范化诊断和治疗中国COPD联盟⚫教育⚫药物治疗⚫非药物治疗主要内容支气管扩张剂糖皮质激素其它药物康复治疗氧疗通气支持外科手术COPD规范化诊断和治疗教育⚫对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段

⚫通过教育–可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量–让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案COPD规范化诊断和治疗教育的内容①督促戒烟②使患者了解有关COPD及病理生理的知识③掌握一般和某些特殊的治疗方法④学会自我控制病情的

技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等⑤了解去医院就诊的时机⑥社区医生定期随访管理COPD规范化诊断和治疗教育的形式⚫简单的散发宣传资料⚫开展有关COPD知识的讲座⚫专门培训患者掌握特殊技巧的会议COPD规范化诊断和治疗药

物治疗COPD规范化诊断和治疗如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势（A类证据）èCOPD规范化诊断和治疗关于

药物治疗的总体观点⚫在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗⚫如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗⚫用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案COPD规范化诊断和治疗支气管舒张剂⚫支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的

排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）⚫但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）⚫短期按需应用可缓解症状，长期规律应

用可预防和减轻症状，增加运动耐量COPD规范化诊断和治疗支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗如何选择？orCOPD规范化诊断和治疗支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好

，但费用高（A类证据）单独用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用如何选择？COPD规范化诊断和治疗β2受体激动剂⚫药理作用机制通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑

肌COPD规范化诊断和治疗短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15~30min达高峰4~6小时1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷

/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂COPD规范化诊断和治疗长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3~5分钟12小时以上4.5~9μg,每日2

次干粉剂COPD规范化诊断和治疗⚫高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意⚫不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等⚫COPD患者使用可有一过性PaO2下降⚫可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）注意事项COPD规范化诊断和治疗作用机制：•正常气道

有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩•在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加•抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高抗胆碱能药气道阻力∝1/半径4抗胆碱能药物COPD

规范化诊断和治疗短效抗胆碱药名称在COPD中的应用作用机制起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，慢于β2激动剂30～90分钟达高峰6～8小时，长于β2激动剂2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼

发作（少见）气雾剂非选择性M-R拮抗剂COPD规范化诊断和治疗长效抗胆碱药名称在COPD中的应用作用机制药效持续时间如何使用噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18μg，每天1次规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，

减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果•VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.•CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.M3-R、M1-R拮抗剂COPD规范化诊断和治疗⚫Usingt

iotropiumregularandlongtermcanaddIc,reduceEELV.Socanreducedyspnea,improveexerciseendurance.Safetyisgood.TheyallinC

hinaCOPDguideline2007orGOLD茶碱类药物药理作用机制⚫减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力⚫抑制炎性介质和细胞因子的释放⚫兴奋呼吸中枢⚫增强膈肌收缩力⚫改善心搏血量，扩张全身和肺血管CO

PD规范化诊断和治疗茶碱类药物的临床应用•口服：氨茶碱茶碱缓释片•每日不超过1.0g200～600mg/d6～10mg/kg/dCOPD规范化诊断和治疗⚫较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛⚫较严重

的副作用：心律失常、癫痫大发作⚫茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml注意事项＞5μg/ml，有治疗作用＞15μg/ml，副作用明显增加COPD规范化诊断和治疗老年人持续发热心功能不全肝功能损

害大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物血药浓度影响茶碱代谢的因素COPD规范化诊断和治疗吸烟、饮酒抗惊厥药、利福平等血药浓度影响茶碱代谢的因素COPD规范化诊断和治疗支气管舒张剂的联合应用⚫联合应用：不同药理机制

和不同作用时间⚫增加支气管舒张的程度⚫减少药物副作用⚫与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善(A类证据）COPD规范化诊断和治疗糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗

炎药物COPD规范化诊断和治疗糖皮质激素⚫总体评价–糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要–糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者COPD规范化诊断和治疗口服糖皮质激素⚫对于稳定期COP

D患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）–疗效尚无定论–副作用多（尤其是激素性肌病）⚫对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果

COPD规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素⚫稳定期COPD患者吸入激素的适应证–仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级）–并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）COPD规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素评价⚫对有适应证的患者

，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据），降低各种原因所致的死亡率。但突然中断吸入激素治疗在一些患者会导致急性加重⚫长期规律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的进行性下降COPD规范化诊断和治疗吸入糖皮质激素⚫有关

吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算COPD规范化诊断和治疗联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂⚫联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）⚫目前已经有布地奈德/福

莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型COPD规范化诊断和治疗ß2-受体•激素促进ß2-受体合成及表达激素受体激素抗炎作用•ß2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）ß2-受体激动剂支气管扩张作用BarnesNice2001激素与2受体激动剂之间的相

互作用COPD规范化诊断和治疗局部副作用：⚫声音嘶哑⚫咽喉部不适全身副作用⚫骨骼–骨密度减低–骨折⚫眼–白内障–青光眼⚫皮肤–变薄–瘀斑⚫肾上腺抑制注意事项别忘了用药后漱口COPD规范化诊断和治疗口咽部霉菌感染根据疾病的严重程度选择治疗方案COPD规范化诊断和治疗C

OPD处理：I级:轻度特征推荐的治疗FEV1/FVC<70%FEV1>80%预计值积极控制危险因素流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂GOLD2006COPD规范化诊断和治疗COPD处理：II级:中度特征推荐的治疗FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%

预计值控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂康复治疗规律使用一种或多种长效支气管扩张剂GOLD2006COPD规范化诊断和治疗COPD处理：III级:重度特征推荐的治疗FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值控制危险因素、流感疫苗按需使用短效支气

管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素GOLD2006COPD规范化诊断和治疗COPD处理IV级:极重度特征推荐的治疗FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或出现慢性呼吸衰竭控制危险

因素、流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂康复治疗规律使用一种或多种长效支气管扩张剂吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗GOLD2006COPD规范化诊断和治疗COPD不同阶段的治疗方案COPD规范化诊断和治疗COPD规范化诊断和治疗其它药物治疗⚫疫苗⚫祛痰药（粘液溶解剂）⚫抗

氧化剂⚫免疫调节剂⚫镇咳药⚫抗生素⚫中药COPD规范化诊断和治疗疫苗⚫流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率（A类证据）。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）⚫推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效COPD

规范化诊断和治疗祛痰药（粘液溶解剂）⚫常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸⚫研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切⚫在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？COPD规范化诊断和治疗抗氧化剂

⚫COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化⚫研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）COPD规范化诊断和治疗免疫调节剂⚫免疫调节

剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用⚫但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用COPD规范化诊断和治疗镇咳药⚫对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事⚫咳嗽具有明显的保护性作用⚫因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D类证据）误区：C

OPD患者应该长期使用镇咳药吗？COPD规范化诊断和治疗抗生素⚫研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果⚫基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期

，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？COPD规范化诊断和治疗非药物治疗⚫康复治疗⚫氧疗⚫通气支持⚫外科治疗COPD规范化诊断和治疗康复治疗⚫各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益

，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周–改善活动耐量（A类证据）–减轻呼吸困难程度（A类证据）–提高生活质量（A类证据）–降低住院率及缩短住院时间（A类证据）–减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据）–提高生存率（B类证据）COPD规范化诊断和治疗康复治疗的内容呼吸生理治疗营养支持教育•帮助患

者咳嗽，促进分泌物清除•缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素•少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重•同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2肌肉训练•全身性运动：步行

、趴楼、踏车•呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等精神治疗COPD规范化诊断和治疗氧疗⚫COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处⚫一般经鼻导管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：⚫PaO

2<50mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症⚫PaO2在55--60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积>55%）COPD规范化诊断和治疗通气支持⚫目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据⚫对COP

D合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果COPD规范化诊断和治疗通气支持⚫对于明显CO2潴留（PaCO2≥52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大⚫而对于CO2潴留不明

显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显COPD规范化诊断和治疗外科治疗肺大疱切除术肺减容术（LVRS）肺移植可缓解局部咯

血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速手术适应症包括：FEV1<35%预计值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50m

mHg继发肺动脉高压COPD规范化诊断和治疗总结⚫COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。⚫支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预

防和减轻症状和急性发作。COPD规范化诊断和治疗总结⚫规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂，不仅更方便，而且效果更好（A类证据）⚫长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV1<50%预计值并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据

）⚫由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素（A类证据）⚫COPD患者使用流感疫苗可降低严重事件的发生（A类证据）COPD规范化诊断和治疗总结⚫所有的COPD患者均可以从肺康复治疗计划中获益，包括改善活动耐

量，减轻呼吸困难和疲劳症状等（A类证据）⚫对于慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗（>15小时/天）可提高生存率（A类证据）COPD规范化诊断和治疗