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COPD机械通气治疗济南的定义◼慢性阻塞性肺病（）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。病因不十分清楚，但认为及肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应有关。200121、2000年估计全世界有274万人死于，到2020

年死亡人数可达到350万人；2、根据2003年资料，估计在2020年將从現在的全球死因的第4位攀升至第3位；3、每年可能影响多达6亿人；4、目前整个亚太地区的患病率已经达到6.3%；在台湾，40岁之后的患病率是16%。流行病学资料(1997年，349卷，1269-1276頁)3，2001冠心

病脑血管意外0其它1965~1998年美国死亡率变化0.51.01.52.02.53.04•我国因呼吸病而死亡者在城市居第四位（13.89%)，在农村居第一位(20.04%)；•全国每年因死亡100万人，致残500~1000万人。流行病学资料5治疗1、支气管扩张药物2、抗生素3、祛痰剂4

、脏器功能支持5、营养支持6、呼吸机辅助呼吸6病情进展到哪一步需要机械通气专家共识：急性加重期()需要呼吸机的治疗。’t，.，.中华医学会重症分会诊治指南(2006)治疗72004指南将急性加重定义为：患者的呼吸困难、咳嗽和或咳痰症状在基线水平上有急

性加重，需要调整治疗方案。定义／.J.2004,23:9328造成的原因(N=1016)•51.3%47.43.9•25.7%•12.0%4.81.41.01.6•3.3•29.9%.1996;154:95991、急性高碳

酸血症呼吸衰竭◼2>50并<7.3，低2◼呼吸过慢过浅，嗜睡，昏迷（肺性脑病）◼换气不足和通气血流比值降低（低氧血症）◼中枢神经系统抑制（神经肌肉疾病）例如：7.202632483-24272%Ⅱ型呼吸衰竭机械通气的指证’t，.，.什么情况需要机械

通气?10◼2>50◼由于肾脏的代偿作用，接近正常◼不是机械通气的绝对指证例如：7.382702623-41290%2、慢性高碳酸血症呼吸衰竭’t，.，.什么情况需要机械通气?113、慢性呼吸衰竭急性

发作◼2>50◼<7.3，肾脏不能代偿◼严重低氧血症◼加重，通常见于合并肺炎◼机械通气的指证例如7.252822353-35240%Ⅱ型呼吸衰竭’t，.，.什么情况需要机械通气?124、病理生理恶化当生理学指标超出正常范围时应该考虑机械通气’t

，.，.✓肺泡通气功能严重受损；✓肺膨胀不良，出现肺不张；✓呼吸肌力量不足，呼吸疲劳、呼吸频率增快；✓呼吸功增加，泵功能衰竭；✓换气功能不稳定，出现顽固性低氧血症；✓其他重要脏器功能障碍，因所致。什么情况需要机械通气?131、急性高碳酸血症呼吸衰竭’t，.，.2、慢性呼吸衰竭急性发作3、

病理生理恶化，超出正常范围4、慢性高碳酸血症呼吸衰竭不是机械通气绝对指证机械通气绝对指证什么情况需要机械通气?14➢无创通气（）➢有创通气（）采用何种机械通气类型15◼下列情况考虑◼呼吸性酸中毒(7.25~7.35)无论氧合合多么理想◼气道通畅◼有意

识并能配合◼血流动力学稳定◼无法气管插管◼气道分泌物较少并能排出’t，.，.及的选择16◼下列情况考虑◼气道梗阻或开放困难◼有危及生命的低氧血症◼同时患有其他严重的疾病(如心梗或心衰)◼意识模糊或过度亢奋（肺性脑病）◼气道分泌物较多◼胸片显示局部实变影◼严重酸

中毒(<7.25)◼患者无牙齿◼营养状况极差及的选择’t，.，.17的优点•减少镇静剂的应用•患者有较好的舒适感•允许间歇应用•易于实施、易于解除•避免气管切开•易于口腔护理•减少鼻肠饲管的需求•保留有效咳嗽•保留讲话和吞咽功能•避免气管插管的并发症•减少呼吸机相关性肺损伤18

气胸08胃胀气1.51.4低血压04.5肺炎112鼻窦炎012直接损伤1132及并发症比较并发症(%)(%)俞森洋，现代呼吸治疗学，200319使脱机更容易◼缩短机械通气时间◼改善60d存活率◼减少镇静剂的使用◼减少的发生◼较，脱机更

加容易◼’t，.，.20为什么要用?◼降低气管插管率◼降低住院死亡率◼无插管相关并发症◼降低住时间◼降低住院花费’t，.，.21的缺点1、较起效慢、病变纠正需要时间比较长2、容易漏气3、消化道胀气、面部皮肤坏死4、深部分泌物难以排出、易误吸5、难以实施有效镇静，增加患者的恐惧和紧张。’t，

.，.22推荐意见1：是的常规治疗手段。(A级)推荐意见2：对患者应用时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。(E级)推荐意见3：对于病情较轻(动脉血>7.35，2>45)的患者宜早期应用。(C级)推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒(

>7.25)的患者，推荐应用。(A级)推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒(<7.25)的患者，在严密观察的前提下可短时间(1~2h)试用。(c级)推荐意见6：对于伴有严重意识障碍的患者不宜行。(D级)权威指南推荐中华医学会重症分会诊治指南(2006)23的禁忌症绝对禁忌症①误吸危险

性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；②心跳或呼吸停止；③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；④上呼吸道梗阻等。相对禁忌证：①无法配合，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；②严重低氧血症；③

严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；④肠梗阻；⑤近期食道及上腹部手术。中华医学会重症分会诊治指南(2006)24①神志清楚，能够配合治疗；②自主呼吸良好；③气道分泌物不多且患者有较好的排痰

能力；④面部没有畸形，没有创伤等影响无创通气的因素；⑤患者生命体征稳定或基本稳定。实施的条件25怎样实施◼向患者解释◼选择合适的面罩◼体位：上身高30度以上坐位或半卧位更好◼设置呼吸机参数◼接血氧饱和度监测◼开始，将面罩固定

在患者面部◼1~2h后复查动脉血气分析并评价治疗效果◼必要时调节呼吸机设置◼教会患者怎样移除面罩◼计划好失败的备选方案2627的设定选择合适的通气模式常用、、、等呼气压():3~52O吸气压():8~122O呼吸频率:14~20次吸呼比():1:2~3潮气量():6~828模式29设水平PEEP水

平时间()流速压力H2O容量流量转换30模式31压力流速容量(L/min)(cmH2O)(ml)设水平时间()+(压力控制通气)设水平水平32(容量控制通气)流速压力容量(L/min)(cmH2O)(ml)设水平水平时间()33模式自动调整

保证达到目标潮气量所需的压力34◼2过高◼氧流量设置过高◼回路泄漏◼重复呼吸(检查呼出阀)◼人-机不协调◼调节呼吸频率、吸气压力支持◼2基本正常但2低◼增加氧流量◼增加的调节35的通气管理◼对肺脏的影响◼肺

内气体潴留，形成内源性（）◼气道阻力增加，通气困难◼主要处理◼改善肺的通气功能—合理设置呼吸机的参数◼限制分钟通气量(低f和)◼增大呼气时间◼使用支气管舒张药物◼适当增加36肺内气体潴留吸气呼气正常人患者时间()流速()气体潴留PEEPi}37吸气呼气容量()流速()未回到基线正常异常

肺内气体潴留38压力(H2O)正常正常(顺应性正常)增加}经气道压（）增加(增加)正常吸气压平台压t高Raw吸气压平台压气道阻力增加39吸气呼气容量()流速()呼气最大流速（）降低正常异常“”气道阻力增加40压力(H2O)高经气道压力（）容量()气道

阻力增加正常异常41内源性问题◼呼气末时肺泡弹性回缩力产生肺泡内压，正常情况下压力为零；◼时肺通气功能发生异常，肺泡排空障碍，使呼气末肺容积在功能残气量的基础上进一步增加，导致呼气末肺泡内压增高，高于大气压而形成。42产生机制气道陷闭气道阻塞下游气道

临界压上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡43的临床意义•使呼气减少：实际呼气时间小于正常需求的呼气时间；•增加胸腔内压力，使回心血量减少，影响血流动力学的稳定；•影响了吸气肌的形态和功能，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不正常状态，吸气肌肉负荷加重

，张力及收缩能力下降；•在使用呼吸机的情况下，为产生气道负压以触发呼吸机工作，作为吸气阈值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消，较正常情况下呼吸肌做功明显增多，容易导致呼吸肌疲劳。44的监测◼呼气末暂停测量◼呼吸机内设检测装置◼自主呼吸的患者检测困难◼压力约3~

132O45的治疗1、调整呼吸机或参数增加呼气时间；减少呼吸频率；减少潮气量2、降低患者的通气需求减少碳水化合物的摄取；减小通气死腔；治疗焦虑、寒战、痛疼、发热等3、减低呼吸阻力用大口径的气管导管；经常吸痰以避免呼吸道的阻塞；应用

支气管扩张药物4、加用外源性（一般小于）俞森洋，现代呼吸治疗学，200346及肺泡内压()临界压=85设立的=75即可俞森洋，现代呼吸治疗学，2003治疗机理47常用支气管扩张剂◼β-肾上腺素能支气管舒张药◼沙丁胺醇◼左旋沙丁胺醇◼◼比

托特罗◼复合制剂◼异丙托溴铵/沙丁胺醇◼抗胆碱能支气管舒张药◼异丙托溴铵◼皮质醇◼倍氯米松◼布地奈德◼氟尼缩松◼氟替卡松’t，.，.48✓时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入。✓喘息严重时可适

当加大药物剂量，如沙丁胺醇1000加异丙托溴胺250~500吸入，或可必特气雾剂12，以缓解症状，对严重者可静脉滴注小剂量茶碱类药物。常用支气管扩张剂49支气管扩张药反应之前()流速()最大呼气流速()之后50疗效判断◼疗效判断指

标：临床表现＋血气指标◼治疗有效判断标准：◼临床：呼吸困难改善、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率减慢等◼血气分析：2下降>16%、>7.30、2>40。中华医学会重症分会指南（2006）51对下列患者应中断推荐意见9：在应用治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案

，2～4h仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。(D级)①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。中华医学会重症分会指南（2006）521、人机对抗①加

强患者教育②加强人机同步性选择同步触发性能较好的呼吸机，如100、等；选择同步性能较好的呼吸模式，如、、等，合理使用、给予足够的压力支持。③尽量避免面罩漏气④严密监测及时发现人机对抗原因并作相应处理。常见问题及处理532、不良反应①口鼻咽干燥指导患者闭口经鼻吸气或更换鼻罩

为口鼻罩，以减少经过口咽部的气流量；嘱患者间断饮水或用加湿器对吸入气体进行湿化。②面罩压迫选用材质较好的硅胶或气垫面罩以降低面罩张力，必要时可加软垫以增加患者的舒适度。③胃肠胀气避免吸气压力过高(<242O)、间断应用、留置胃管持续引流。常见问题及处理543、误吸①保持合适

的体位(上身高＞30度或半坐位);②避免过饱饮食、应用促进胃动力药物;③对具有返流或误吸高危因素的患者，尽量避免使用。4、排痰障碍①间断停止并将面罩拿开，鼓励患者主动咳嗽排痰，必要时用吸痰管经鼻吸痰；②间断饮水以保证足够的液体，减少痰液的粘稠度；③应用化痰

、解除气管痉挛的药物以及胸部物理治疗仪等，促使痰液湿化并排出。常见问题及处理555、睡眠时低通气部分患者由于睡眠时上气道肌肉松弛、上气道塌陷，使减少而影响通气效果。对此类患者可在睡眠时适当提高水平，以防止气道塌陷。6、气压伤对于合并肺大

疱患者以及老年人更应高度警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而过于提高气道压力。常见问题及处理56小结◼应该正确掌握的指证。◼实施简单、操作方便、并发症少，较优越，是治疗的首选。◼增加呼吸频率及潮气量，选用合适的及吸气压，可以减少肺内气体潴留、减轻。◼实施应严密

监测患者病情的变化，尤其是在最初的1~2h。◼无效应该立即改用。◼支气管扩张剂在的治疗中占有重要地位。57谢谢58谢谢