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急性髓系白血病精准诊疗中国人民解放军总医院血液科于力急性髓系白血病(AML)是一种高度异质性的疾病成人最常见的急性白血病年发病率：3-4例/10万人预后较差5年OS：<50%老年患者2年OS：~20%异质性明显2AML的异质性CagnettaA,etal.LeukRes.2019;NaoeT

,etal.IntJHematol.2019.实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型分子学检测：C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突变细胞遗传学诊断、分型相关的分子标志检查(如PML/RARα、AML1

/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等)2．实验室检查细胞遗传学和分子生物学预后分层（2019NCCN）预后分层细胞遗传学分子遗传学低危inv(16)或t(16;16)t(8;21)t(15;17)正常染色体核型伴NPM1突变(无FLT3突变)或单纯CEBPA双等位

基因突变中危正常核型＋8t(9;11)其他非良好和不良的异常t(8;21)、inv(16)、t(16;16)伴c-KIT突变高危复杂核型(3种异常)单倍体核型－5，－7，5q-，7q-除t(9;11)外的11q23异常Inv（3），t(3;3),t(6;9),t(9;22)正常染色体

核型伴FLT3-ITD突变44．AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（B）年龄≥60岁AMLt(15;17)属良好核型；累及≥3种染色体的复杂异常核型预后不良；染色体异常<3种、无

论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后。6FavorableUnfavorableNPM1突变FLT3-ITD突变CEBPAdmc-kit突变DNMT3A突变TET2突变TP53突变RUNX1突变ASXL1突变PHF

6指导预后的分子生物学标志ChenSaijuan.NatGenet.2019;JayP.Patel,etal.NEnglJMed.2019LeyTJ,etal.NEnglJMed.2019OmarAbdel-Wahab,etal.Blood.2009Splicingfacto

rsTET2/IDH2DNMT3aEZH2/ASXL1RUNX11,ETV6,etc…SETBP1RASpathwayJAK2/cMPLetcClonalOriginandEvolutioninMDS-DarwinianSeletion/Evolution-NormalBMMDSAMLwalt

eretal.NEJM,2019ProgressionHSCISTAuto-ImmunityAplasticAnemiaBMrecovery??基因组分析方法：一代测序基因突变检测原始细胞数20%•每次检测只能分析500bp•每次价格500元•仅用于热点突变的分析PCR8基因组分析方法：

二代测序基因突变检测建立测序文库。高通量平行化测序。可用于多个突变位点的分析。以TET2基因突变为例9基因突变检测流程及检测报告10l共选取95例中危AML样本进行检测，检测流程如下：白血病芯片建库NGS测序数据质

控SNPCallingIndelCallingFLT3-ITDCalling变异过滤数据库比对形成检测报告样本TP53突变与AML预后11Houetal.BloodCancerJ2019;5:e331.DNMT

3A突变与AML预后12NEnglJMed.2019;363(25):2424-2433DNMT3A突变预后差DNMT3A是一个脱氮的甲基化转移酶ChenSaijuan.NatGenet.2019;43(4):309-315.TET2突变与AML预后TET2是T

ET（Ten-ElevenTranslocation）蛋白家族成员之一，这类酶具有甲基化等表观遗传学修饰的功能Wen-ChienChou,Blood.2019.TET2突变预后较差13Part1:低危AML诊治14t(8;21)(q22;q22)&AML1-ETO15MitelmanF,Heim

S.GenesChromosomesCancer.199216JourdanE,DombretH*etal.Blood.2019,121(12):2213-23.国外国内GongD,YuLi*etal.Unpublishedt(8;21)AML预后（DFS）MulticenterR

etrospectivestudyoft(8;21)AML01——301医院02——吉林大学第一医院03——河北医大附属二院04——307医院05——海军总医院06——大连医大第一附属医院07——304医院08——空军总医院09——北京大学第三医院10——北京军区总医院11——首都医科

大学友谊医院12——卫生部北京医院13——中国科学院西苑医院14——中日友好医院15——北京同仁医院17586t(8;21)AML&C-KIT（一代测序）19GongD,YuLi*etal.Revised共有136例做了C-KIT突变检

测，突变率为30%20t(8;21)AML二代测序频率图(n=40)巩固化疗阶段不同阿糖胞苷剂量分组及数量21GroupAra-CdosesNo.ofpatientHDAC2.0-3.0g/m2，q12h，d1-3ord1,3,556MDAC1-1.8g/m

2，q12h，d1-3ord1,3,567LDAC0.5-0.8g/m2，q12h，d1-326SDAC100-200mg/m2，q12h，d1-7106Total255GongD,YuLi*etal.UnpublishedAra-cDose&t(8;21)AMLwithoutH

SCT22GongD,YuLi*etal.Unpublished23Ara-cCyclesinHDAC(Ara-c2-3g/m2)GongD,YuLi*etal.UnpublishedHDAC是t(8;21

)AML最佳治疗选择吗？24Allo-HSCT/Auto-HSCT/HDACafterCR1GongD,YuLi*etal.UnpublishedAML1/ETO通过募集DNMT抑制PTEN表达PI3K信号通路MDM2CyclinD1抑制凋亡抑制分化LiYH,YuLi.

*;Blood,2019PTENAML1ETODNMTPTEN启动子区PTEN研究进展26去甲基化药物诱导AML1-ETO阳性细胞凋亡的作用明显高于AML1-ETO阴性细胞010203040506070WT5-AzaApoptosis(%)PIANNEXINV10.6%20.5%11.3%4.6

%18.1%1.7%58.6%2.2%11.9%4.2%32.0%2.3%13.9%6.7%53.1%2.9%WTDACSKNO-siA/ESKNO-1U937-MockU937-A/EAE阴性AE阳性AE阴性AE阳性D-CAG方案治疗复发难治t（8;21)AMLNo.agese

x既往化疗史DAC+化疗Ara-C剂量D-CAG+化疗方案前骨髓情况1疗后目前状态原始细胞%免疫:幼稚细胞%AE%原始细胞%免疫:幼稚细胞%AE%135男2个疗程IA、2个疗程Ara-C、1个FLAG500mg，d1-590.4髓外侵犯78.31255CRCR

243男12个DA1个MA3个HAVP16+Ara-C200mg，d1-59.0髓外侵犯18.4647CR1.200.022疗后CR0%3疗后待评价341男DA、IAAra-C1.5g2个H+FLAG200m

g，d1-562.078.09250CR3.201.24异基因移植后417男MA、IA、IA、MAE20mg，d1-56881.0197PR24外周血1疗后结果待归520男DA、DA、DAC+H-AraDAC+Arac、1g，d1-559.6PR

2.3702疗后C-KIT阴性t(8;21)AML治疗临床试验•诱导治疗（DA3+7方案）•HDAC(2.0-3.0g/m2，q12h，d1,3,5)x3•MRD+病人加用DAC维持治疗x2-328Part2:中危AML诊治29中危AML二代测序基因突变分布30301医院结果Wa

ngBH,YuLi*etal.Oncotarget.2019n=120IR-AMLAML基因突变与OS关系31WangBH,YuLi*etal.Oncotarget.Revised中危AML根据基因突变的预后分层32WangBH,YuLi*etal.Oncotarget.Revise

dn=912%n=4256%n=2432%单中心回顾性研究;125例CR1后接受移植AML患者;Allo-HSCT(n=52),Auto-HSCT(n=75)AMLAllo-HSCTvsAuto-HSCTJingY,YuLi,BoneMarrowTransplantation；20193330

1医院结果34中危AML自体移植与异基因移植疗效比较EORTC/GIMEMAAML-10trialSuciu.S.BLOOD,8.2019中危AMLAge<60yCR1后疗效比较35P=0.944P=0.0

01DandanLI,LiYU*etal.PlosOne2019;10(7):e0132620.多中心前瞻性meta分析，417例细胞遗传学定义为中危AMLCR1患者，MSD-Allo(n=183)，

Auto(n=234)ERwasdefinedasaBMcount<5%atday+16.DRwasdefinedasBMcount<5%afterthesecondcourseofinductiontherapy.HemmatiPG

etal.EuropeanJournalofHaematology诱导缓解时间对中危AMLCR1生存的影响36MRD对中危AML复发的影响37中危AdultAML;CR1后的临床试验中危AMLAuto-HSCT入组标准：I.结合二代测序芯片（分子生

物学）判断为中危AMLI.经过1程诱导治疗CR•治疗2疗程后MRD水平检测阴性3839Part3:高危AML诊治40高危AML频率图(n=38)高危AML组疗效比较41异基因移植组优于化疗组和自体移植组,多中心回顾性研究Slovak,ML.BLOOD,12.2000.42TP53突变

患者预后差Houetal.BloodCancerJ2019;AMLMDS/AMLRafaelBejar,etal.,JCO.2019;ReferencesGeneStatusTotalNonRespondersn(%)Respondersn(%)PIt

zyksonetal.TET2-mutated134(30.8)9(69)0.01TET2-WT7350(68.5)23(31)Metzeleretal.DNMT3A-mutated82(25)6(75)0.05DNM

T3A-WT3818(47.4)20(52.6)Ballyetal.TP53-mutated2313(56)10(44)0.6TP53-WT3919(49)20(51)MDS/AML对去甲基化药物的治疗反应Itzyksonetal.Leukemia,2019;Metzeler

etal.Leukemia,2019;Ballyetal.LeukRes,2019;高危AML治疗策略•二代测序检测基因突变•P53、DNMT3A、及TET2突变病人•造血干细胞移植前、中、后均加用去甲基化药物44Part4:老年AML诊治45老年

AML白血病-发生率IncidenceofAML(non-APL)in2019to2019(newcasesper100000inhabitants)JuliussonG.Blood.,2009Apr30老年AML特点：1、体质弱、脏器功能差2、常伴有其他

疾病3、有一部分病人有MDS转变4、复杂核型及预后差的多解放军总医院血液科全军血液病中心于力老年AML白血病现状-治疗CR(60%-80%)OS(4-5y)(40%-50%)InductionMortality(5%-15%)

CR(40%-50%)OS(4-5y)(5%-15%)InductionMortality(10%-30%)48AML突变频率(age>60y)l41例老年初治AML患者，年龄61-88岁，中位年龄66岁l中危

核型31例，低危2例，高危8例301医院49AML突变频率(age<40y)l41例年轻初治AML患者，年龄20-37岁，中位年龄30岁l中危核型31例，低危3例，高危7例301医院老年AML白血病现状-单用达珂治疗与小剂量化疗KantarjianHM.JClinOncol.2019Jul2

0DAC和AraC都是髓系白血病细胞敏感的药物，二者都是核苷类似物，联合用药是否会互相拮抗？同时合用DAC和AraC后增加白血病细胞凋亡低甲基化状态的细胞对AraC的杀伤作用更敏感去甲基化药物联合用药治疗AML4-6周（

重复4周期）地西他滨联合改良CAG方案（DCAG）入组老年AML患者血象及骨髓象监测治疗反应评估生存期观察DAC20mg/m2d1-d5Ara-C10mg/m2Q12hd1-d5ACLA20mgd1、3、5G-CSF300μgd0-白

细胞>2*109/LPat诊断agesex初诊1疗程后粒缺恢复2疗程后3疗程后总疗程总生存期(月)并发症1AMLM273女85.2%CR(1.2%)15天CR37无2AML60女75.2%CR(0.4%)16天CRCR(0%)415肺部真菌3AMLM675女4

8.8%PR(23%)14天CR(2.8%)314无4AMLM561女68.4%PR(11.6%)22天70%23无5AMLM559男82%CR(0.1%)32天未继续治疗12无6AMLM661男50%PR(18%)2

8天CR(1.45%)10%311无7AMLM257男60.8%CR(2%)最低2.4CR(2%)CR(0.4%)310无8AMLM567男28%CR(3.2%)7天CR(0.4%)CR(2.4%)49无9AMLM458女41.6%PR(10%)30天CR

(2%)211无10AMLM564男75%PR(18.8%)23天38%29无11AMLM569男54.8%CR(0.4%)24天CR(0.8%)CR(1.2%)48无12AMLM265男20.6%CR(4%)9天CR(2%)CR(0%)410肺部真

菌13AMLM267男20%CR(2%)10天CR(0.4%)CR(0.4%)49无14AMLM265男88.8%CR(2.4%)20天CR(1.8%)25无15AMLM277女68%CR最低2.49--24无16AMLM462女4

9.6%CR26天CR(2.4%)CR(3.2%)46无17AMLM572男91.2%CR(1.2%)16天CR(2.4%)CR(0.4%)46轻度感染18AML-M259男41%CR(2.4%)17天CR(2.0%)CR(0.4%)45

.5药物性肝损害19粒细胞肉瘤62女3x6cmCR最低2.87CRCR38无20AML-M260女59.5%11.2%24天CR(2.8%)25无DCAG治疗老年AML患者疗效（CR率70%）DCAG治疗老年AML患者疗效OverallSurvival,N=29Time(days

)Survivalprobability020040060080010001200020406080100DiseaseFreeSurvivalTime(days)Survivalprobability020040060080010001200020406080100AB1-year47.3%

2-year36.9%1-year72.2%2-year59.6%白细胞计数（×109/L）血小板计数（×109/L）时间（天）时间（天）DCAG治疗后血象变化情况总结介绍AML二代测序低危AML分层诊治中危AML分层诊治高危AML分

层诊治老年AML分层诊治致谢57宫丹博士李丹丹博士汪变红博士1.提供病例15家合作单位3.301医院血液科靖彧副主任医2.