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结直肠癌肝转移综合治疗Case•患者，男，45岁•主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月•肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄，肠镜不能通过•病理：腺癌•腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转移可

能大2021/4/272CT2021/4/273Questions•手术时机？•手术方式？•是否需新辅助化疗？•化疗方式？2021/4/274Datasays•结直肠癌患者确诊时15~25%肝转移•结直肠根治术后15~

25%患者发生肝转移•30%Ⅳ期患者肝脏为唯一转移部位•Ⅳ期结直肠癌患者中位生存期不治疗：5~10Month不手术，接受辅助治疗：12~18Month手术+辅助治疗：28~40Month2021/4/275Data

says肝转移灶5年生存率不可切除70%2%单发可切除10%50%多发可切除20%50%只要能切除，转移灶的个数与长期生存率无关2021/4/276手术占有重要地位甚至更高2021/4/277手术原则、观念的更新•Ol

d：哪些可切除？——转移灶多少；大小；肝外转移•New：哪些可保留？——R0切除；足量残肝2021/4/278积极争取切除•方式改变：非规则切除，切缘>1cm•适应征：保留30%肝脏•复发再切除可获得相同结果•建议术中超声，可协助发现术前辅助检查及术中探查不能发现病灶2021/4/

279射频消融•生存率仅略高于非手术患者•目前仅作为化疗无效后的选择，或肝转移灶切除后复发的选择•应用于d<3cm&num<3个的转移灶2021/4/2710Case（becontinued）•术中所见：转移灶：肝右叶第Ⅷ段直径3.5cm转移癌结节一枚，肝左叶第Ⅱ段可见直径2cm

转移癌结节一枚•原发灶：乙状结肠直肠交界处5*4cm肿块，侵及浆膜，绕肠一周•手术：经腹腔镜乙状结肠癌根治+开腹肝转移结节切除2021/4/2711Case（becontinued）•手术时间：2009.8.21•术后化疗：FOLFOX7q2w*6次（艾恒200mg+CF500mg+5-

Fu3.5g）•随访至今:无局部病灶复发、转移征象2021/4/2712创造条件进行手术2021/4/2713新辅助化疗—FOLFOX•以FOLFOX4方案行围手术期化疗，可提高生存期•不推荐CPT11•10~15%患者可切除肝

转移灶Lancent200837(1):1007~10162021/4/2714新辅助化疗—FOLFOXIRI•25~30%患者可切除肝转移灶•CPT11165mg/m2d1•Oxali85mg/m2d1•LV200mg/m2d1•5-Fu3200mg/m

248hrFalcone2007ASCO2021/4/2715强力化疗（FOLFOXIRI）•三药合用近期有效率高•毒性相对大•适应可能获得完全切除的患者•不适合体质差，老年患者2021/4/2716新辅助化疗—分子靶向•可联合分子靶向治疗，但效果

仍有争议•若用Avastin会带来术中更多出血，建议停药后6-8周手术TanBR，2009ASCO2021/4/2717Questions•新辅助化疗做多久？•若影像学检查新辅助化疗有效，那么影像学CR是否是追求的目标？2021/4/2718手术时

机一旦影像学检查认为病灶可切除——应尽快切除！2021/4/2719NordlingerASCO2006化疗后影像学检查66例肝转移灶消失手术探查肉眼见转移灶20例未见转移灶46例15例切除转移部位31例未切除转移部位12例肿瘤细胞(+)23例原位置复发55/66=83%肝

转移灶未治愈2021/4/2720新辅助化疗的困扰•对化疗不敏感的患者，延误病情？•肝损等副作用，对手术的影响•影像学检查消失的转移灶仍应切除，但如何定位？2021/4/2721晚期患者姑息化疗药物选择•一线：Oxali/cpt11+5-Fu、LF/Xeloda•二线：Oxali/cpt11互

换•三线：FOLFOXIRI•适当应用单抗Avastin可延长生存期•以上失效可用Erbitux(KRAS/BRAF基因野生型）•可加用动脉灌注化疗2021/4/2722加强治愈患者随访监测预防肝转移2021/4/2723术后随访•时间：2年内q3M，后q6M共5y•内容：病史询问；体检；CEA

等肿瘤标记物；肝脏B超•胸、腹、盆腔增强CT：Ⅱ~Ⅲ期q1y*5y；Ⅳ期根治术后q6M，以后q6~12M共5~7年•肠镜：术前未完成者术后3~6M检查，余1年内复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y•不推荐常规PET2021/4/2724Summary•结直肠癌肝转移仍可能

治愈•手术是前提，综合治疗是关键•新辅助化疗能增加手术R0切除率•影像学检查认为病灶可切除应尽快切除•辅助化疗药物需个体化•正规的随访建议很重要2021/4/2725Questions•若患者同时发现肝转移、肺转移、腹腔转移，治疗原则？•若患者急

诊手术发现结直肠癌肝转移，治疗原则？•若患者确诊结直肠癌肝转移，肝脏病灶可切除，原发灶无法切除，治疗原则？2021/4/2726谢谢观赏！2020/11/527