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围手术期人群胰岛素治疗讲义◼50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术◼白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高◼手术应激等造成血糖控制挑战◼血糖控制的好坏与手术质量和预后相关◼围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要2021/4/272手术对糖代谢的影响手术创

伤→应激状态→升糖激素↑包括：下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、促肾上腺激素等肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子→肝糖产生↑→IR↑→GLU利用↓→血糖↑2021/4/273手术对糖尿病患者的影响➢正常人

每天需100－125g外源性葡萄糖➢围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解➢升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解应激、失血、麻醉及术后用药使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿➢肠道及中大型手术的围手术期禁食➢手术前对血糖的严格控制要求➢麻醉导致对低血糖反应性降低➢胰岛素剂

量未及时调整糖尿病酮症倾向死亡率增加低血糖发生增加2021/4/274糖尿病对手术的影响➢增加患者围手术期的死亡率➢糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍➢增加术后伤口愈合的难度2021/4/275糖尿病患者手术治疗的基本原

则安全性确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性低血糖风险,血糖控制不佳。2021/4/276◼术前准备◼术中处理◼术后管理2021/4/277围手术期危险评估空腹血糖：术

前FBG>13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多手术时间：超过90m

in和全麻醉2021/4/278糖尿病患者术前的血糖要求◼术前血糖浓度强调个体化◼择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜◼术中在7.8-10mmol/L范围为目标◼酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术2021/4/279糖尿病手术治疗安全性的保障◼术前对健康状况和血糖控制全面评估术后感染、伤

口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关◼手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,或随机BG>13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟◼并发症的筛查有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变2021/4/27

10◼术前准备◼术中处理◼术后管理2021/4/2711糖尿病手术患者降糖方案—治疗方案不变◼对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG<8mmol/L，HbA1c<7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食2021/

4/2712糖尿病手术患者降糖方案—治疗方案不变◼方法：−手术日停原有的口服降糖药−术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测−进食后再恢复原治疗2021/4/2713糖尿病手术患者降糖方案2——胰岛素应用◼对象：血糖相关因素1型糖尿病使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖

控制不良手术相关因素：需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者2021/4/2714◼目标：术中血糖宜控制在7.8-10mmol/L之间◼方法：1.生理盐水加胰岛素2.葡萄糖液加

胰岛素3.葡萄糖-钾-胰岛素溶液4.双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量糖尿病手术患者降糖方案2—术中胰岛素使用方法2021/4/2715生理盐水加胰岛素◼血糖较高的急诊手术病人◼尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L◼按0.5-5U/h静脉给予◼监测血糖，调

整液体胰岛素浓度和滴速◼优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖2021/4/2716葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液◼外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解◼GLU4

:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量◼肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例◼优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难2021/4/271

7双通道：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素抵消量◼补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解◼血糖控制比较稳定，操作简便2021/4/2718◼术前准备◼术中处理◼术后管理2021/4/2719术后血糖管理小型手术:空腹血糖控制在6-7

mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L，通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标2021/4/2720术后血糖管理大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消

术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BG<4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。2021/4/2

721术后血糖管理◼当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素◼初始剂量可用静脉胰岛素量的80％，◼其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量2021/4/2722糖尿病术后并发症的防治心血管并发症防治1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心

肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测2021/4/2723糖尿病术后并发症的

防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治◼术前血糖尽量控制在<13.9mmol/L◼手术复杂、时间长应选择GIK方案◼合理补充葡萄糖和胰岛素◼及时监测酮体和渗透压24糖尿病术后并发症的防治感染防治特点：术后感染

率7-11％，程度重，难以控制多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌,常合并厌氧菌感染防治措施缩短备皮与手术时间尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天，预防性予以足量广谱抗生素细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑

抗炎应足量、时间足够长25伤口愈合障碍处理：—加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢—适当延长拆线时间低血糖防治：—血糖控制不应强求正常—监测血糖—及时发现低血糖症状—补充葡萄糖糖尿病术后并发症的防治2021/4/272

6围手术期血糖管理注意事项◼围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础◼输注胰岛素应使血糖维持在7－10mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异◼患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量2021/4/2727小结◼围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重◼围手术期血糖控制与患者的预后密切相关◼围手术

期血糖管理原则是避免血糖过高、过低◼胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。◼择期手术血糖一般在7－10mmol/L范围内为宜2021/4/272829谢谢观赏！2020/11/530