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浅表食管癌的分层治疗苏州大学附属第一医院消化科史冬涛1世界食管癌发病率及死亡率2世界食管癌发病率及死亡率3中国食管癌发病率及死亡率4定义➢早期食管癌位于黏膜层或黏膜下层，伴或不伴淋巴结转移——JapaneseSocietyforEsophagealD

iseasesguidelines,1969.黏膜下层食管癌5年生存率—69%JapanEsophagealSociety.April2007.5MakuuchiH,etal.Clin.Gastroenterol,19976早期食管癌最新定义位于黏膜层，伴或不伴淋巴结转移——JapanEsop

hagealSocietyguidelines,2007.7浅表食管癌定义➢浅表食管癌位于黏膜层或黏膜下层，伴或不伴淋巴结转移——InternationalUnionAgainstCancerTNMclas

sification8浅表食管癌大体分型与淋巴结转移的关系27%20%10%10%50%OyamaT,etal.ICho(StomachIntestine),2002.9浅表食管癌内镜诊断➢EUS：深度、淋巴结转移➢染色内镜碘染色：定性诊断的标准方法NBI+放大：性质、深度➢End

ocytoscopy：性质——活体细胞检查10EUSm1m2m3sm1sm211EUSMeta分析：19篇文献，996例浅表食管癌患者➢超声内镜判断食管黏膜内癌的敏感度、特异度为0.86，0.86➢食管黏膜下癌的敏

感度、特异度为0.87，0.85➢早期食管癌N分期的敏感度、特异度为0.71，0.7812NBI13IPCL14TypeⅠ正常TypeⅡ食管炎TypeⅢ低级别上皮内瘤变褐色随访或EMR/ESDTypeⅣ高级别上皮内瘤变

或原位癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-1m1癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-2m2癌褐色EMR/ESDTypeⅤ-3m3-sm1癌褐色ESD/手术TypeⅤ-Nsm2以深癌褐色手术1516Inoue’sIPCL分型➢准确度：82.9%➢敏感度

：97.3%➢特异度：66.2%➢阳性预测值：77.0%➢阴性预测值：95.4%MinamiH,etal.DiseasesoftheEsophagus,2012.17Endocytoscopy20032005200918

Endocytoscopy——ECA分型诊断食管癌准确率：91.3%敏感度：91.7%特异度：91.0%阳性预测值：90.6%阴性预测值：92.0%InoueH,etal.Endoscopy,2006.ECA-1:normalE

CA-2:inflammatoryorreactivechangeECA-3:inflammatorychangeorLGINECA-4:stronglysuggestsamalignantlesionECA-5:malig

nantlesion19Endocytoscopy——ECA分型ECA-2m2ECA-520Endocytoscopy——Kumagai’s分型KumagaiY,etal.Dis.Esophagus,2009.诊断食管癌的敏感性94.7%，特异性

84.2%21Type0Type1Type2Type3正常LGINHGINSCC22Endocytoscopy优势：➢放大倍数高，最大可达1000倍➢为活检精确制导，部分代替活检缺陷：➢只能观察黏膜表层，不能观察深层次结构，无法判断病变深度➢未上市23食管癌内镜治疗

的优势➢微创➢恢复快➢经济➢保持器官完整性，提高患者术后生活质量➢诊断价值24EMRvsESDGeorgeSgourakis,WorldJGastroenterol201325GuidelinecriteriaforEMRExpandedcriteriafor

ESDSurgeryGotoda,etal.GastricCancer,2000Hirasawa,etal.GastricCancer,2009DepthHistologyIntramucosalCancerSubmucosalCancerUl(-)Ul(+)SM1S

M2≦20>20≦30>30≦30anysizeDifferentiatedUndifferentiated胃癌ESD适应症26NCCN食管癌内镜治疗适应症27浅表食管癌的内镜治疗适应症？核心问题：➢浸润深度：m1、

m2、m3、sm1、sm2、sm3➢有无淋巴结转移术前诊断无有效分子生物学标记物，临床难题28浅表食管癌的淋巴结转移风险和浸润深度有关0%0%9%4.7-19%36%52%黏膜层固有层黏膜肌层Sm1Sm2Sm3固有肌层外膜层JapanEsophagea

lSocietyguidelines,2007.29浅表食管癌的分层治疗ESDESDESD?ESD?手术手术黏膜层固有层黏膜肌层Sm1Sm2Sm3固有肌层外膜层30黏膜下食管癌的淋巴结转移风险➢系统综述，包含105篇文献，7

645例手术病人➢总体黏膜下食管癌的淋巴结转移率-37%Overall(n=7645)Sm1(n=663)Sm2(n=942)Sm3(n=1493)Nodemetastasis2870（37%）148（27%）303（38%）699（54%）Lymph

ovascularinvasion852（53%）90（46%）114（63%）190（69%）Microvascularinvasion629（40%）22（20%）78（38%）125（47%）GOCKELI,etal.ExpertRevGastroenterolHepatol,201131

黏膜下食管癌的淋巴结转移风险Sm1鳞癌腺癌Sm2鳞癌腺癌Sm3鳞癌腺癌Nodemetastasis60/224(27%)4/65(6%)107/296(36%)10/44(23%)300/544(55%)33/57(58%)Lymphovas

cularinvasion58/111(52%)2/23(9%)88/135(65%)4/15(27%)118/184(64%)19/25(76%)Microvascularinvasion19/97(20%)1/7(14%)67/183(37%)0/2

(0%)114/239(48%)0/12(0%)GOCKELI,etal.ExpertRevGastroenterolHepatol,2011Sm1食管鳞癌的淋巴结转移风险高于腺癌32浅表食管癌淋巴结转移预测因

子➢系统综述，38篇文献，2149例手术病人➢由强到弱依次为：分化差、Sm3、淋巴血管侵犯、微血管侵犯、Sm2、Sm1➢鳞癌最好的预测因子：Sm3、微血管侵犯➢腺癌最好的预测因子：淋巴血管侵犯GeorgeSgourakis,WorldJGastr

oenterol201333黏膜下食管鳞癌的治疗方法➢Sm1食管鳞癌淋巴结转移风险：27%➢ESD治疗是不够的➢ESD后的治疗◆食管切除+淋巴结清扫术◆辅助放化疗？34ESD术后食管切除17例ESD术后食管鳞癌患者行食管切除术◆术后病理：Sm1-8例，Sm2-9例◆淋巴结侵犯：13（76

%）◆血管侵犯：5（29%）◆淋巴结转移：5（29%）◆围手术期死亡：0（0%）◆随访：23个月（11-71）◆复发：0（0%）Motoyama,etal.SurgToday,201235ESD+CRT➢平均随访46.5月

➢无一例复发，无一例淋巴结及远处转移36小结➢m1、m2：ESD绝对适应症➢Sm1、sm2：ESD扩大适应症术后病理若提示分化差、淋巴血管侵犯、微血管侵犯，需追加手术，对于手术风险高的患者可选择放化疗➢Sm2

、sm3：手术切除+淋巴结清扫37谢谢！38