【文档说明】老年人危重肝硬化大出血急诊内镜治疗的探讨课件.ppt，共(49)页，14.939 MB，由小橙橙上传

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老年人危重肝硬化大出血急诊内镜治疗的探讨⚫万海军食管静脉的解剖⚫颈段→甲状腺下静脉⚫胸段⚫上胸段→奇静脉和半奇静脉→上腔静脉系统⚫下胸段┓⚫│→胃左静脉⚫腹段┛门脉高压食管下段静脉解剖⚫上皮微血管丛位于

粘膜固有层的上皮下层⚫表浅静脉丛位于粘膜固有层⚫深层固有静脉位于粘膜下层（粘膜下静脉丛）－－－－最终治疗目的是根除!⚫食管外膜层静脉门脉高压大出血的病理基础老年人病理特点基础疾病多心肺脑肾等重要脏器病为主机体对大出血耐受性差身体的应激、储备功能差肝功能级多极易发生肝性脑病、心肺功能衰竭外科分流

术老年人外科手术适应症窄门脉供血量的锐减门体分流性脑病门体静脉压力梯度消失后，吻合口通畅→闭塞（血栓形成）→再曲张，门脉高压再形成外科断流术⚫门脉高压持续⚫食管旁静脉侧支扩展⚫新的侧支循环成为再出血基础断流、分流术多为老年人所不耐受均为暂时的姑

息手段只能防治大出血一时术后再出血是必然老年人多失去了急诊手术机会老年人对药物治疗的不敏感⚫多脏器功能损害⚫单纯药物很难奏效⚫止血效果很差:⚫属有条件限制，不适合老年人⚫并发症多，术后感染几率多⚫费用高⚫复发率高⚫有肝移植条件者三腔二囊管压迫⚫临床常用的救治方法，但老年人难以

耐受持久牵引⚫贲门撕裂、糜烂及窒息等并发症多⚫牵引效果差、复发率高老年人急诊内镜治疗的背景食管静脉曲张破裂：活动性大出血外科手术：高危、希望渺茫内科治疗：疗效令人担忧内镜治疗：视野不清晰、血肉模糊是否可以采用导丝引导下插入改良三腔二囊管、在牵

引下行急诊和或粘堵治疗？重度食道静脉曲张食管腔被曲张静脉占据高度曲张的静脉充满了食管腔、红色征、破裂、出血所谓的白色静脉曲张⚫色泽呈粉红色⚫静脉壁厚⚫无扭曲及串珠状改变⚫硬化治疗后针眼常不渗血食管静脉曲张的各种类型单条状曲张全

程串珠状曲张孤立性曲张逆行性曲张活动性大出血的瞬间出血静止时食管静脉曲张破口图出血静止时胃静脉曲张破口图食管与胃静脉曲张总是两者相并存吗？！食管与胃静脉曲张两者并存食管静脉无曲张胃底静脉盘状曲张食管静脉曲张胃静无脉曲张改良三腔二囊管压迫或组织胶粘堵治疗的可行性（视野清晰、操作方便、“一针止血”）

活动性大出血，面临死亡威胁—急诊三腔管压迫止血—经典有效，视野清晰，利于操作病人惊恐烦躁，插管困难，导丝引导插入—便捷省时牵引下行和粘堵—即时止血急诊内镜所见食管腔内大量鲜红色血液牵引后视野变清晰显示重度曲张静脉看到破裂口、活动

性出血设备简单⚫电子胃镜（经鼻内镜、普通内镜）⚫导引钢丝（沙氏导丝）⚫内镜注射针（或）⚫改良三腔二囊管（号）硬化剂及组织胶硬化剂鱼肝油酸钠乙氧硬化醇聚桂醇组织胶－氰基丙烯酸（）改良三腔二囊管的制作⚫去掉食道囊的改良三腔管保持食道⚫视野的清晰→⚫充气后的胃

囊→⚫剪去头端，用于导丝通过，⚫导管的硬度增加，不易打曲，⚫有利插管→术前准备心电、血压监护吸氧开通条以上静脉通道,快速补液输血抑酸剂、止血剂及生长抑素或特利加压素应用润滑导丝并插入改良三腔管腔经鼻插入带

导丝改良三腔管—胃囊充气牵引胃囊分钟后行如胃镜检查中活动性大出血，将导丝经活检孔插入后退镜，再将改良三腔管循导丝滑入（经口牵引）硬化方法插入胃镜至食管下段直视下曲张静脉内注射如视野仍不清晰可选食管右侧壁齿线上进针注射量每点或

更多。每次点,平均组织胶粘堵方法⚫、双腔注射针⚫内镜活检孔道注射碘油～⚫注射针预充碘油⚫曲张静脉内快速注入组织胶点⚫再注入碘油将注射针管内混合液推入以封住进针口⚫退出针头，注射％葡萄糖液，冲洗注射针以防堵塞。⚫依上述步骤进行第点注射。改良三腔管牵

引下—活动性出血三腔管牵引注射静脉内后局部隆起喷射性大出血牵引硬化硬化后改良三腔管牵引下胃底静脉曲张破裂出血行组织胶（）粘堵治疗胃底盘状静脉曲张破裂出血组织胶注射注射后破裂口被封堵呈泪滴征曲张静脉内粘堵后破口局部所见术后

近期内镜下局部表现溃疡形成瘢痕形成溃疡致再出血食管相对狭窄术后处理、常规静脉使用受体阻断剂或质子泵抑制剂、常规应用两种广谱抗生素、生长抑素或特利加压素使用总结与讨论老年人危重门脉高压大出血的特征.活动性大出血，患者很易出现休克症

状.出血量大，内镜下视野多不清.食管下段曲张静脉可多处破裂.外院急诊转入，仍出血不止（带三腔二囊管插入者）改良三腔管插入方法、导丝引导大大提高了三腔管插入速度与止血成功率、常规插管，胃囊充气牵引，临时止血止血后放松牵引、术中一旦发生大出血，再次牵引止血注射要点.胃食管交界处及其上方以内.

选择静脉出血点远端作为进针点.硬化剂注射应足量、快速.左侧卧位，更好暴露食管右侧壁.视野不清选贲门上不同平面多处盲目注射并发症防治狭窄：避免同平面多处，尽量静脉内注射穿孔：避免血管外大量注射发热：少数高热，严格消毒，术后使用抗生素胸痛：均有胸痛，一般缓

解，对症处理肺栓塞、胸腔积液、心包积液：治疗均能恢复远端栓塞问题：罕见关于急诊禁区的商榷血的教训⚫融合的粗大曲张静脉团⚫高位食管静脉曲张⚫单支粗大曲张静脉⚫红色征融合成血窦、血池⚫粗大胃底静脉急诊禁区谨慎注射！⚫由几支曲张静脉在食管下段融合为粗大曲张静脉团，或向贲门、胃体延伸者

急诊禁区切忌注射！⚫高位食管静脉曲张（常邻近于上腔静脉）急诊禁区切忌注射！⚫单支曲张静脉显著、广泛、呈蓝紫色急诊禁区切忌注射！⚫红色征融合成血窦、血池静脉压力高、管壁薄、硬化效果差急诊禁区切忌注射！⚫粗大胃底团状、盘状静脉粘堵治疗无禁区！联合硬化、粘堵治疗打破急诊内镜治疗

禁区！共同点：止血、硬化各有侧重不同点：硬化－闭塞曲张静脉联合治疗打破了禁区!加粘堵治疗（食管静脉曲张后针眼喷血－粘堵治疗）食管静脉曲张后出血不止用组织胶粘堵治疗粘堵治疗后择期行小结⚫早诊断、早预防、早治

疗⚫构建一个急救⚫建立重症监护，维持多条静脉通道⚫缩短操作时间⚫硬化与粘堵同时准备就绪⚫加强综合治疗⚫