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介入治疗在原发性肝癌治疗中的地位概况全球每年约100万人确诊为肝癌死亡率居高不下中国45%，恶性肿瘤死因第二位首诊手术切除率低，20%高发年龄35-45岁男：女为2.5：1自然病程早期亚临床期(影像诊断困难)约10个月亚临床期(可提

出诊断)约8-9个月24中期(可明确诊断)个约4个月月晚期约2个月治疗•方法：手术介入(TACE)综热疗合冷冻治PEI疗放射•目的：延长寿命，提高质量手术切除广义的肝癌介入治疗•血管性介入治疗：TACE和TAI•

非血管性介入治疗：•1、经皮无水乙醇注射(PEI)和(或)乙酸注射(PAI)•2、局部热消融治疗：射频消融治辽(RFA)、经皮微波凝固治疗(percutaneousmicro—wavecoagulationtherapy，

PMCT)、氩氦刀冷冻、激光消融、高强度聚焦超声消融•综合性介入治疗：双重化疗栓塞术，TACE联合消融，TACE联合基因治疗等原发性肝癌介入治疗特点•微创•定位准确，疗效明显•重复性好•副作用少，并发症小TACE开展史•195

1：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物•1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影•1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%•其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%

•Interventionalradiology:1967提出，1976使用•1979：第一届国际介入放射学大会•1979：林贵肝癌DSA，84’肝癌TAE•1984：刘子江肺癌血供及BAI•1986：首届全国介入放射学会•1996：≪

介入放射学杂志≫•近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞TACE适应症〔卫生部肝细胞肝癌标准化诊治指南〕•1、不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者。•2、能手术切除，但由于其他原因〔例如高龄、严重肝硬化等〕不能

或不愿进行手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验证实，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌最为有效。•3、可手术切除患者术后预防性治疗。适应症禁忌症•适应症不能手术术后预防术后复发术前二期切除

•禁忌症无绝对肝肾功能严重障碍大量腹水严重黄疸WBCPLTTACE理论根底：血供正常肝组织：15-25%肝动脉75-85%门静脉癌组织：90-95%肝动脉5-10%门静脉侧支循环肝内肝外43%TACE理论根底：药物途径药物→导管→肝动脉〔100%〕→肝静脉右心房→右

心室→肺动脉→肺静脉→左心室→左心房→主动脉肾、肝(10%)和其他部位首过效应TACE特点•疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器官的100-400倍；药物浓度增加1倍，杀伤癌细胞能力增加10~25倍•毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝•脏已降解局部化疗药细胞周期时相及其特点时

相经历时间生化事件G0休止期不定休止状态G1期数小时-数天RNA与蛋白质合成(DNA合成前期)S期5-30小时DNA合成(DNA合成期)最长60小时G2期1-2.5小时RNA与蛋白质合成(DNA合成后期)

M期0.5-1.5小时染色体组装(细胞分裂期)细胞周期非特异性药物CCNSCA抗肿瘤抗生素ADMEPITHPMMCB亚硝脲类卡氮芥C烷化剂马利兰氮芥环磷酰胺D杂类DDPCBP草酸铂可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的双链,与之结合成复合物,因而

影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射线相似细胞周期特异药物CCSCM期喜树碱紫杉醇泰素帝长春花硷G1期门冬酰胺酶皮质类固醇G2期平阳霉素博来霉素VP16S期5Fu健择Ara甲氨蝶呤作用于细胞特定周期的药物化疗药特点CCNSC对癌细胞

杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：非特异性药物宜一次注射〔ADM，PD

D〕特异性药物宜缓慢滴注或肌注〔5-Fu〕联合化疗中常以两类药物共同应用肿瘤的介入治疗-化疗药选药原那么•细胞周期非特异性化疗药(ccnscC是主要因素，ccscT是主要因素)•特定肿瘤敏感药:单药有效•联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加•机体功能，灵活调整常用化疗药•EPI60

mg/m2ADMTHP•DDP100-150mg•MMC10-20mg•HCPT10-20mg•CF100-300mg•5-FU≦1000mg常用方案•EPI60mg/mHCPT10-20mg•DDP80mg/mMMC14mg/

mCF100mg5-Fu0.75-1.0g栓塞剂•碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；•远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；•更准确界定肿瘤；难以超选插管时，“飘〞•明胶海绵中期；4个月；近端栓塞；合用治疗前的准备1确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分

期、重要脏器的功能、治疗史2病人的准备：手术知情同意书、皮试、备皮3器械和药物的准备介入方法•设备：血管造影机DSA导管(RH肝管、COBRA导管、微导管〕导丝•Seldinger技术，局麻下右股动脉•全

面逐级造影•一月左右一次，三次为一疗程•以肿瘤及全身功能状况定间隔SeldingerTechnique术中、术后本卷须知1所有技术操作，动作要轻柔，防止动脉损伤2肝素化，预防血栓形成3造影前，DMX；化疗前，止吐药4栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5栓塞时要透视，了解流向，防止异位栓塞

6治疗中密切观察病人反响7拔管后加压包扎，止动8术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9休息期营养保肝扶正为主，定期复查肝动脉介入治疗方法(一)•肝动脉灌注化疗〔TAI〕•一次冲击法；导管留置法•肝动脉-门静脉联合化疗•☞肝动脉栓塞〔TAE〕•☞肝动脉化疗栓塞术〔

TACE〕肝外侧支•10个肝动脉分支变异•6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路〔无CHA〕•10个肝外通路〔有CHA〕：•①胰十二指肠动脉弓②肝门周围血管•③胃左动脉④膈下动脉•⑤右结肠血管⑥网膜动脉分支肝外侧支：26个途径超选性插管与阶段性、次节段性栓塞〔STAE〕•保护非癌组织、保护

肝功能•提高栓塞化疗有效性•“乏血供性肝癌〞•段、亚段动脉•灌注顺序：三明治法肝动脉介入治疗方法1PEI配合TACE2肝癌经TACE后手术切除3肝癌术后预防性灌注化疗4动脉-静脉瘘的处理5静脉瘤栓的处理6肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8再次治疗

问题TACE后肿瘤对比图术后预防性TACE适应症•与术后复发高危因素相关：直径大于10cm血管癌栓•减低1年内复发率介入治疗疗效•TACE完全坏死率9.1-26.1%•残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近•肿瘤的不完全坏死

与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素介入治疗疗效•不能手术中晚期肝癌•1年3年5年•医科院肿瘤医院“95〞66.7%18.4%8.9%•国外文献报道60.7%22.4%12.9%•小肝癌介入疗效与手术切除相似毒副作用•栓塞后综合症：发热、腹疼•消化道反响：恶心、呕吐、

食欲不振•胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔•上消化道出血、消化道溃疡•肝脏损伤:A损伤、肝脓疡、肝硬化•骨髓抑制•肾功受损•心脏毒性•肺栓塞；血栓形成•因人、化疗方案、栓塞剂而异TACE临床应用的几个误区：(1)指征不明确，滥用。对

所有HCC病人，不管是否可一期切除，一律先行TACE；对于肝功能不良(如ChildC级)的病人亦行TACE，甚至造成病人的死亡。建议：对可切除的HCC，术前TACE是不可取的，应该防止。•(2)对“不可切除〞概念尚无统一的标准，有相当大的主观性，缺乏明确的客观指标，从而使一些可

能切除的HCC，误认为不能切除，而作TACE治疗。•建议：提高手术技巧，提高手术切除率，随着对HCC的早期诊断条件和技术的不断开展，外科手术技巧及围手术技巧的不断进步，对肝脏储藏功能的预测手段及准确性的不断提高、围手术期的处理不断完善，肝癌的手术切

除率也在不断升高，手术死亡率、术后并发症不断下降。实际上“不能切除〞的肝癌愈来愈少。•(3)接受TACE的病例，大多缺乏病理诊断，临床上将如肝海绵状血管瘤、结节样增生等良性病变误诊为HCC而行TACE的例子屡见不鲜，从而造成对评价TACE的临床疗效有很大的误差，使对TACE的治疗观点有所偏颇。

问题对策•问题：复发、转移、未控肿瘤完全坏死率低多血供APV侧支栓塞不完全首次治疗不彻底•对策：TACE化疗药新少超选、完全栓塞局部、综合；肝移植