【文档说明】经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻新版课件.pptx，共(45)页，3.331 MB，由小橙橙上传

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讲授目的和要求掌握：1.上消化道出血的概念、常见病因、临床表现2.上消化道出血的诊断和治疗熟悉：上消化道出血的诊断思路、检查方法讲授主要内容概念病因分类临床表现诊断治疗方法概念◼上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、

十二指肠或胰胆等病变引起的出血◼表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭◼大出血:短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%%病因◼上消化道疾病◼门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病◼上消化道邻近器

官或组织疾病◼全身性疾病1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）2.胃十二指肠疾病◼消化性溃疡◼Zollinger-Ellison综合征◼急性胃黏膜损害◼胃癌◼胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieula

foy病等)◼其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病食管静脉曲张破裂胃窦溃疡并活动性出血大出血:短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%6g/LGLO30.十二指肠或胰胆等病变引起的出血上消化道大量出血诊断的确立介

入治疗：血管栓塞治疗抑制胃酸分泌药：PPI＆H2RA上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？临床与实验室检查提供的线索神志清楚，皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎

服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎硬化治疗后曲张静脉消失呕吐物或大便隐血试验阳性既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）大出血:短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%既

往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史硬化治疗后曲张静脉消失胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着◼胆道出血◼胰腺疾病累及十二指肠◼动脉瘤破入食管、胃或十二指肠◼纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官或组织的疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallor

y-Weiss综合征、放射及化学损伤等）食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）血凝常规：PTs15.表现:呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因有病毒性肝炎或

酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血血凝常规：PTs15.改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血上消化道邻

近器官或组织疾病呕吐物或大便隐血试验阳性严高龄患者（>60岁）胃内储积血量在250～300ml可引起呕血中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术50～100ml→黑粪鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。胃镜（2012-7-19）治疗分

为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂→三腔二囊管压迫→内镜下静脉套扎或注射硬化剂→手术或TIPS术；上消化道大量出血诊断的确立7umol/LDBIL1.特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）◼血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等◼血液病：血友病、ITP、白血病◼

尿毒症◼结缔组织病◼急性感染：流行性出血热，钩体病等◼应激相关胃黏膜损伤全身性疾病上消化道出血的病因及所占比例临床表现◼呕血与黑粪◼失血性周围循环衰竭◼贫血和血象变化◼发热◼氮质血症诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血

严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.上消化道大量出血诊断的确立◼呕血、黑粪◼失血性周围循环衰竭的临床表现◼呕吐物或大便隐血试验阳性◼Hb、RBC、血红细胞比容下降（1）排除消化道以外的出血因素✓呼吸道出血（咯血）✓口

、鼻、咽喉部出血✓进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血注意鉴别诊断鉴别项目呕血hematemesis咯血hemoptysis病史消化性溃疡、肝硬化肺结核支气管扩张急性胃粘膜病变、胃癌肺癌，

风心病二尖瓣狭窄出血前症状上腹不适、恶心、呕吐喉痒、胸闷、咳嗽出血方式呕出，可为喷射性咯出血的颜色棕黑色或暗红色有时鲜红色鲜红色血的混合物食物残渣，胃液泡沫、痰PH酸性碱性柏油样便有，呕吐停止后仍持续数天无（咽下时有）出血后痰的性状无痰痰中带血呕血与咯血鉴别(dis

tinguish)◼每日出血5～10ml→OB(+)◼50～100ml→黑粪◼胃内储积血量在250～300ml可引起呕血◼一次出血量<400ml,可不引起全身症状◼>400～500ml可出现心、血管反应◼短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出

血严重程度的估计和周围循环状态的判断◼反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进◼周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现◼Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高◼在补液和尿量足够的

情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断◼临床与实验室检查提供的线索◼胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,出血后24～48h内进行◼X线钡餐检查◼其他检查：选择性动脉造影、胶囊内镜及小肠镜检查4.出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索上消化道大量出血诊断的确立肝炎系列：HB

sAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）88×109/L,Hb148g/L,plt212×109/L临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。实验室检查（2012-7-19）呕吐物或

大便隐血试验阳性胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况,抑制胃酸分泌药：PPI＆H2RA上消化道邻近器官或组织疾病常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。临床与实验室检查提供的线索硬化治疗后曲张静脉消失上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？服

NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。介

入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术胃内储积血量在250～300ml可引起呕血7umol/LDBIL1.胃内储积血量在250～300ml可引起呕血➢临床与实验室检查提供的线索◼慢性、周期性、节律性上腹痛提示

消化性溃疡◼服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎◼中年以上，近期上腹痛、厌食、消瘦提示胃癌可能◼有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血◼部分肝硬化出血，应除外消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因◼肝功异常，Wbc及Plt减少提示肝硬化可能5

.预后不良危险性增高主要因素◼严高龄患者（>60岁）◼重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）◼本次出血量大或短期内反复出血◼特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）◼消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出

血征象治疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施◼卧床休息◼保持呼吸道通畅◼吸氧◼禁食◼重症监护等1.一般急救措施2.积极补充血容量◼尽快建立有效静脉输液通道，补充血容量◼立即查血型和配血◼在配血过程，可

先输平衡盐或葡萄糖盐水，右旋糖酐或706代血浆◼输红细胞悬液或全血➢紧急输血体征◼估计失血量>全身血容量的15％◼改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快◼失血性休克◼血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%◼药物

止血:✓缩血管药物：血管加压素，生长抑素✓扩血管药物：硝酸甘油✓联合用药：血管加压素+硝酸甘油◼气囊压迫止血◼内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎◼外科治疗◼介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术3.食管胃

底静脉曲张破裂出血三腔二囊管压迫止血静脉套扎术止血静脉套扎止血术后内镜直视下注射硬化剂疗法内镜直视下注射硬化剂后硬化治疗后曲张静脉消失2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴

上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。肝功：TBIL6.出血后痰的性状无痰痰中带血有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血本次出血量大或短期内反复出血胃内储积血量在250～3

00ml可引起呕血胃内储积血量在250～300ml可引起呕血实验室检查（2012-7-19）肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中

腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。上消化道大量出血诊断的确立如何判断上消化道大出血是否停止？2天前无明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每

日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。实验室检查（2012-7-19）经颈静脉肝内门体静脉分流术临床与实验室检查提供的线索其他

肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)50～100ml→黑粪肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）非静脉曲张出血，治疗程序PPI→手术、介入治疗缩血管药物：血管加压素，生长抑素常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂

、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。经颈静脉肝内门体静脉分流术◼抑制胃酸分泌药：PPI＆H2RA◼内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹◼手术治疗◼介入治疗：血管栓塞治疗4.非静脉曲张出血喷射性出血钛铗止血小结上消

化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的出血。临床表现为不同程度的呕血和（或）黑便，伴失血性周围循环衰竭或休克症状或体征。常见病因为是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性

胃炎和胃癌。病因诊断病史很重要，确诊依靠胃镜检查。治疗分为静脉曲张性出血，治疗程序生长抑素+质子泵抑制剂→三腔二囊管压迫→内镜下静脉套扎或注射硬化剂→手术或TIPS术；非静脉曲张出血，治疗程序PPI→手术、介入治疗复

习思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？病例（住院号127752）张某，男，22岁。以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。2天前无

明显诱因出现呕血、黑便，呕暗黑色血，含有血凝块，每日1-2次，黑便，每日2次，不成形，伴上中腹部疼痛，进食加重，反酸、烧心明显，无头昏，乏力、口渴，在当地医院治疗（具体用药不详），疗效不佳。门诊化验血常规（2012-7-18）WBC11.88×109/L,Hb148g/L,plt

212×109/L既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史T37.3℃P96次/分R19次/分Bp115/73mmHg。神志清楚，皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。鼻腔无分泌物，口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，上中腹压痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊

音阴性，肠鸣音正常体格检查既往体检，否认胃病史，否认肝病史及结核病史每日出血5～10ml→OB(+)服NSAID药或应激状态提示急性糜烂出血性胃炎88×109/L,Hb148g/L,plt212×109/L慢性、周期性、节律性上腹痛

提示消化性溃疡以呕血，黑便2天之主诉于2012-7-18入院。6g/LGLO30.胃内储积血量在250～300ml可引起呕血临床与实验室检查提供的线索上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？血凝常规：PTs15.鼻腔无分泌物，

口唇红润，牙龈无出血，心肺无异常。3℃P96次/分R19次/分Bp115/73mmHg。肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术一次出血量<400ml,可不引起全身症状上消化道大量出血诊断的确立缩血管药物：血管加压素，生长抑素出血后痰的性状无

痰痰中带血有病毒性肝炎或酗酒史，且有肝病与门脉高压临床表现提示食管、胃底静脉曲张破裂出血其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高实验室检查（2012-7-19）血分析：WBC5.1×109/L,RBC3.99×1012

/LHb124g/Lplt216×109/L。粪隐血（未排大便）肝功：TBIL6.7umol/LDBIL1.9umol/LIBIL4.8umol/LAST26U/LALT19U/LALP88U/LGGT15U/LALB32.6g/L

GLO30.29g/L。BUN3.08mmol/LCre72.4umol/L。TG0.79mmol/LCHoL2.30mmol/L肝炎系列：HBsAg(+)HBeAg（+）HBcAb（+）血凝常规：PTs15.6sPT%7

0.9%INR1.24APTT30.3sFiB3.7g/L1.该患者的诊断？2.还需做哪些检查？问题胃镜（2012-7-19）