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肝癌介入治疗肝癌介入治疗课件1介入治疗概论介入放射学InterventionalRadiology介入治疗学InterventionalTherapy肿瘤介入治疗学经动脉化疗栓塞术（TranscatheterArterialChemoembolizationTACE）肝癌

介入治疗课件2肿瘤介入治疗特点•微创•定位准确，疗效明显•重复性好•副作用少，并发症小肝癌介入治疗课件3TACE发展史•1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物•1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进

行血管造影•1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46%•其后：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80%•Interventionalradiology:1967提出，1976使用•1979：第一届国际介入

放射学大会•1979：林贵肝癌DSA，84’肝癌TAE•1984：刘子江肺癌血供及BAI•1986：首届全国介入放射学会•1996：≪介入放射学杂志≫•近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞肝癌介入治疗课件4CutDown肝癌介入治疗课件5Sven-IvarSeldinger:Catheterrepl

acementoftheneedleinpercutaneousarteriography(anewtechnique).ActaRadiologica,Stockholm,1953,39:368-376.肝癌介入治

疗课件6SeldingerTechnique肝癌介入治疗课件7肝癌概况发病率逐年上升WHO公布的十大肿瘤之一全球每年约100万人确诊为肝癌我国为高发区发病率由第三位升至第二位城市仅次于肺癌农村近次于胃癌肝癌介入治疗

课件8概况死亡率居高不下31万人每年全球13万人每年国人，42%首诊手术切除率低，20%-高发年龄35-45岁男：女为2.5：1肝癌介入治疗课件9病因病毒感染HBV(HbsAg10-11%)HCVHDV酗酒黄

曲霉素肝癌介入治疗课件10病理细胞来源：肝细胞肝癌80-90%胆管细胞癌混合癌病理类型：块状型80%>5cm结节型<2%<5cm弥漫型2%肝癌介入治疗课件11诊断病史三部曲,家族史症状上腹疼,纳差,黄疸,不明原因发热,腹泻,

恶液质体征肝大,包块,黄疸,水肿,静脉曲张影像学B-US,CT,MR,DSA,核素显像实验室检查AFP60-70%,早诊6-12月,指标细胞病理学肝癌介入治疗课件12自然病程早期亚临床期(影像诊断困难)约

10个月亚临床期(可提出诊断)约8-9个月24中期(可明确诊断)个约4个月月晚期约2个月肝癌介入治疗课件13TNM分期-原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤的证据T1孤立肿瘤没有血管侵犯T2孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径≤5cmT3多发肿瘤最大径>5cm

或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支T4肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透脏层腹膜肝癌介入治疗课件14TNM分期-N、MN：区域淋巴结NX区域淋巴结不明N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M：远处转移M0无远处转移M1有远处转移肝癌

介入治疗课件15临床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0ⅢA期T3N0M0ⅢB期T4N0M0ⅢC期任何TN1M0Ⅳ期:任何T任何NM1肝癌介入治疗课件16治疗•方法：手术（Ⅳ期以前）介入(TACE)综热疗合冷冻治PEI疗放射•

目的：延长寿命，提高质量肝癌介入治疗课件17TACE理论基础：血供正常肝组织：15-25%肝动脉75-85%门静脉癌组织：90-95%肝动脉5-10%门静脉侧支循环肝内肝外43%肝癌介入治疗课件18TACE理论基础：药物途径药物→导管→肝动脉（100%）→肝静脉右心房→右心室→肺动脉→肺静脉→左心

室→左心房→主动脉肾、肝(10%)和其他部位首过效应肝癌介入治疗课件19TACE特点•疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器官的100-400倍；瘤区高于正常肝组织5-20倍栓塞•毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝脏已降解部分化疗药肝癌介入治疗课件20细胞周期时相

及其特点时相经历时间生化事件G0休止期不定休止状态G1期数小时-数天RNA与蛋白质合成(DNA合成前期)S期5-30小时DNA合成(DNA合成期)最长60小时G2期1-2.5小时RNA与蛋白质合成(DNA合成后期)M期0.5-1.5小时染色体组装(细胞

分裂期)肝癌介入治疗课件21细胞周期非特异性药物CCNSCA抗肿瘤抗生素ADMEPIMMCB亚硝脲类卡氮芥C烷化剂马利兰氮芥环磷酰胺D杂类DDPCBP草酸铂可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的双链,与之结合成复合物,因而影响

RNA转录与蛋白质合成,作用与X射线相似肝癌介入治疗课件22细胞周期特异药物CCSCM期喜树碱紫杉醇泰素帝长春花硷G1期门冬酰胺酶皮质类固醇G2期平阳霉素博来霉素VP16S期5Fu健择Ara甲氨蝶呤作用于细胞特定周期的药物

肝癌介入治疗课件23化疗药特点CCNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比肝癌介入治疗课件24为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好的临床疗效：

•非特异性药物宜一次注射（ADM，PDD）•特异性药物宜缓慢滴注或肌注（5-Fu）•联合化疗中常以两类药物共同应用肿瘤的介入治疗-化疗药肝癌介入治疗课件25阿霉素ADM•属CCNSC，对S期最敏感，M

期次之，G1期最差•体内主要分布在肝脾肾肺心•通过肝脏代谢•不良反应骨髓抑制60-80%,第10-14天最低,21天开始回升；心脏毒性>400mg/m2消化道反应，脱发100%•注意外渗组织皮肤损害；<450-550mg/m2肝癌介入治疗课件26表阿霉素EPI•属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，

干扰转录，抑制RNA、DNA合成，亦影响细胞膜的转运，主要作用在细胞核•肝脏代谢，胆道排泄，较ADM代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大•不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道反应57%肝癌介

入治疗课件27吡柔比星THP•属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期•迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄•不良反应：骨髓抑制，消化

道反应，心脏毒性肝癌介入治疗课件28顺铂DDP•CCNSC，改变正常复制摸板功能，影响DNA复制•药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%•不良反应：①肾毒性（水化

）；②胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时；③骨髓抑制；④神经、耳毒性；⑤皮肤过敏；⑥脱发轻；⑦低镁、钙肝癌介入治疗课件29丝裂霉素MMC•CCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA复制•不良反应：骨髓抑制2

4-40%消化道反应15-22%；出血倾向；肾毒性肝癌介入治疗课件30羟基喜树碱HCPT•CCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉Ι而发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏•药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，

24小时排出29%，48小时排出48%•不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发肝癌介入治疗课件31氟尿嘧啶（5-Fu）•CCSC，S期。•药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾以原型药排除。大剂量可透过血脑屏障。•四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨

髓抑制。•不良反应：①恶心呕吐食欲不振，口腔黏膜炎溃疡，腹泻；②WBC下降；③长期应用可导致神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-氟代柠檬酸而致脑瘫）肝癌介入治疗课件32选药原则•细胞周期非特异性化疗药(ccnscC是主要因素，ccscT是主要因素)•特定肿瘤

敏感药:单药有效•联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加•机体功能，灵活调整肝癌介入治疗课件33常用化疗药•EPI60mg/m2ADMTHP•DDP100-150mg•MMC10-20mg•HCPT10-20mg•CF100-300mg•5-FU≦1000mg肝癌介入治疗课件34常

用方案•EPI60mg/m,MMC14mg/mCF100mg5-Fu0.75-1.0g•EPI60mg/mHCPT10-20mgCF100mg5-Fu0.75-1.0g•DDP80mg/mMMC14mg/mCF100mg5-Fu0.75-1.0g肝癌介入治疗课件35栓塞剂•碘油：长效

栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插管时，“飘”•明胶海绵中期；4个月；近端栓塞；合用•微球、微囊•不锈钢圈永久闭塞A-V瘘，保护性栓塞•无水酒精永久(组织

脱水蛋白凝固)超选肝癌介入治疗课件36适应症禁忌症•适应症不能手术术后预防术后复发术前二期切除•禁忌症无绝对肝肾功能严重障碍大量腹水严重黄疸WBCPLT肝癌介入治疗课件37治疗前的准备1确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史2病人的准备：手术知情同意书、皮

试、备皮3器械和药物的准备肝癌介入治疗课件38介入方法•设备：血管造影机导管导丝•Seldinger技术，局麻下右股动脉•全面逐级造影•一月左右一次，三次为一疗程•以肿瘤及全身功能状况定间隔肝癌介入治疗课

件39术中、术后注意事项1所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤2肝素化，预防血栓形成3造影前，DMX；化疗前，止吐药4栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？5栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞6治疗中密切观察病人反应7拔管后加压包扎，止动8术后保肝、消炎对症

处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症9休息期营养保肝扶正为主，定期复查肝癌介入治疗课件40肝动脉介入治疗方法(一)•肝动脉灌注化疗（TAI）一次冲击法；导管留置法•肝动脉-门静脉联合化疗•☞肝动脉栓塞（TAE）•☞肝动脉化疗栓塞术（TACE）肝外侧支肝

癌介入治疗课件41肝外侧支：26个途径•10个肝动脉分支变异•6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路（无CHA）•10个肝外通路（有CHA）：①胰十二指肠动脉弓②肝门周围血管③胃左动脉④膈下动脉⑤右结肠血管⑥网膜动脉分支⑦胸廓内动脉和上腹动脉⑧肋间动脉

和腰动脉⑨右肾被膜血管⑩胆囊营养血管肝癌介入治疗课件42肝动脉介入治疗方法（二特殊）1PEI配合TACE2肝癌经TACE后手术切除3肝癌术后预防性灌注化疗？4动脉-静脉瘘的处理5静脉瘤栓的处理6肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7

肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8再次治疗问题肝癌介入治疗课件43介入治疗疗效•TACE完全坏死率9.1-26.1%•残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近•肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环

、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素肝癌介入治疗课件44介入治疗疗效•不能手术中晚期肝癌1年3年5年医科院肿瘤医院“95”66.7%18.4%8.9%国外文献报道60.7%22.4%12.9%•小肝癌介入疗效与手术切除相似1年3年5年介入治疗88%74

%51%手术切除93.8%75.3%52.8%肝癌介入治疗课件45毒副作用•栓塞后综合症：发热、腹疼•消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔上消化道出血、消化道溃疡肝脏损伤:A损伤、肝脓疡、肝硬化•骨髓抑制•肾功受

损•心脏毒性•肺栓塞；血栓形成因人、化疗方案、栓塞剂而异肝癌介入治疗课件46问题对策•问题：复发、转移、未控肿瘤完全坏死率低多血供APV侧支栓塞不完全首次治疗不彻底•对策：TACE化疗药新少超选、完全栓塞局部、综合；肝移植肝癌介入治疗课件47