【文档说明】直肠癌围手术期的辅助治疗课件.ppt，共(57)页，325.118 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-242126.html

以下为本文档部分文字说明：

晚期直肠癌的治疗万德森（中山大学肿瘤医院，广州510060）❖目前直肠癌外科治疗效果❖提高疗效的措施➢“三早”➢扩大手术范围➢综合治疗（放疗，化疗）外科治疗效果仍不够理想❑美国癌症协会（1940~1960）25000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率48%→56%直肠癌5年生存率4

4%→50%❑英国牛津大学临床试验中心（1960~1987）32000例结直肠癌外科治疗结肠癌5年生存率56.1%直肠癌5年生存率45.1%欧洲国家直肠癌平均5年生存率外科治疗5年生存率（%）男性女性瑞典5057芬兰4346荷兰4147德国4042法国3945丹麦3741英国3636西班牙353

6意大利3536爱沙尼亚3039英格兰3135波兰1526摘自BerrineF.etal.IARCScientificPublicationsNO132,Lyon,1995德国SGCRC(StudyGroupColorectalCarcinoma)

1984年~1986年7家医院1101例直肠癌术后5年生存率58.3%（54.6%~62.0%）UICC分类：Ⅰ期78.7%（72.6%~84.8%）Ⅱ期64.1%（57.6%~70.6%）Ⅲ期40.9%（35.3%~46.5%）

P.Hermanek,Tumori;1995;81(Suppl):60~64外科治疗JatzkoGRetal.(1999)报1984~1997年644例中低位直肠癌治疗效果。切除率98.8%根治性切除率85.7%根治后5年生存率56.3%10年生存率42.6%5年复发率

12.0%GRJatzko：EurJSurgOncol1999;25:284-291外科治疗外科治疗美国（Steele,1994）5年生存率Ⅰ期70%Ⅱ期55%Ⅲ期41%直肠癌术后局部复发McCall(1995年)等10640例直肠癌术后局部复发率3%~50%（中位数18.5%）

外科治疗结直肠癌确诊时20%肝转移术后50%肝转移尸解70%肝转移外科治疗提高疗效的措施❖早期发现❖早期诊断❖早期治疗三早美国Smart(1992)59537例结直肠癌例数（%）5年生存率(%)中位生存期(年)原位癌2129(3.6%)94.1＞10病变局限1939

0(32.6%)84.69区域淋巴转移22132(37.2%)55.33.9远处转移12005(20.2%)5.70.8不详3881(6.5%)28.51.1合计54.83.5*病期越早，预后越好三早中国浙江海宁县普查

186234人（＞30岁）良性病变3225例（息肉3053例，直肠溃疡172例）大肠癌75例（类癌34例，息肉癌变20例，腺癌21例）其中早期癌54例（72%）三早扩大手术范围⚫直肠癌扩大根治术⚫联合脏器切除直肠癌扩大根治术⚫理论基础是腹膜返折以下直肠

癌淋巴流向，除向上之外，还有向侧方和下方转移⚫日本学者研究侧方淋巴结转移率为12%-24%（西方Grinnell报告仅1.9%）；我国黑龙江省报告为11%⚫优点：1.提高术后生存率（DukesC期术后5

年生存率由31.5-40.2%提高到48.1-54.7%）2.降低局部复发率（由31.6%下降到6%-14.3%）⚫缺点：1.创伤增加2.影响排尿和性功能大直肠癌全盆腔脏器切除术⚫Brunshwig(1948)最先

提出全盆腔脏器切除术（Totalpelvicexenteration,TPE）用于治疗宫颈癌⚫Appleby(1950)应用于治疗直肠癌⚫以后术式不断改进。扩大手术TPE治疗直肠癌⚫5年生存率33%~50%（MeterissianSHatal,1997）⚫围手术死亡率3%⚫并发症发生率13%~7

5%（47%）扩大手术综合治疗⚫放疗：术前、术中、术后、放化疗⚫化疗：术中、术后综合治疗术前放疗❑优点❑缺点1.减少手术时肿瘤接种和局部复发；2.降低肿瘤分期；3.增加手术切除和保肛的可能性；4.肿瘤床供血供氧良好有利放疗。1.可能

增加术后会阴部伤口化脓感染机会；2.延长手术日期；3.增加围手术期死亡率。综合治疗Graf（1997年）报告瑞典多中心随机术前放疗结果1316例术前放疗（5Gy/天qd×5）肿瘤明显缩小淋巴结侵袭减少（42%比33%）降低分期术前放疗Francois（1999年）报告法国随机术前放疗试验结果放疗

—手术间隔6~8周与2周的比较术前放疗⚫间隔长有效率更高（72%比53%，p=0.007）⚫间隔长病理学改变率更高（26%比10%，p=0.005）⚫间隔长减少淋巴侵袭更明显（5%比16%，p=0.01）

⚫间隔长保肛率更高（38%比23%，p=0.01）HuKsandHarrisonLB(2000年)分析直肠癌术前辅助放疗优缺点时指出术前放疗增加围手术期死亡率，达到8%（增加心血管和血栓塞等并发症）术前放疗术后放疗❑优点❑缺点1.能减少术后局部复发；2.

能准确选择需要放疗的病人和准确定位；3.避免不必放疗者（Tis~T2）过度治疗。1.手术造成肿瘤床低氧或缺氧；2.可能延误手术切口的愈合；3.副作用较多（皮炎、腹泻、膀胱炎、肠炎等）。❑Fisher等（1988年）报告NSABP-R01试验结果：–6个随机试验中

2个试验证实术后放疗能加强局部控制，5年局部复发率与单纯手术比较为24%比38%（p=0.001），16%比25%（p=0.06）；其余4个试验表明术后放疗对局部控制无显著意义。–6个试验均表明术后放疗对DukesB/C期的总

生存率无好处术后放疗术后放化疗直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果研究组例数方案5年无病生存率（%）5年总生存率（%）GITSG227对照组4743术后放疗5556术后化疗(5-FU/Me-CCNU)5552术后化疗+放疗7159NSABP(R-01)555对照组3043

术后放疗3341术后MOF4253NCCTG240术后放疗4247术后放疗+化疗（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSu

rgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroupFuchsCSetal.SemiOncol1995;22:472

-487综合治疗术前与术后放疗比较Pahlman（1999年）报告术前与术后放疗比较的多中心随机试验结果•总例数471例•术前放疗（短程大剂量5.0Gy/天qd×5）；•术后放疗（常规剂量60Gy/6周）局部复发率（

%）急性副作用（%）小肠梗阻（%）会阴伤口化脓（%）术前放疗13201133术后放疗2241518PahlmanLetal.AnnSurg1999;211:187-195综合治疗术中放疗（IORT）❑优点1.增强局部控制，减少边缘复发；2.定位准确；3.避免周围组织过度损害。1.需要特殊设施；2.

并发症：神经病变，输尿管狭窄。❑缺点综合治疗❖“三文治”式治疗：术前放疗——手术+术中放疗——术后放疗大大减少边缘复发的危险性，增强局部控制（Gunderson,1990）综合治疗术后化疗直肠癌辅助放疗只能增强局部控制，减少局部复发率，无论术前或术后放疗均未能提高生存

率；术后放化疗则对局部控制和提高生存率均有好处。GITSG-7175随机试验比较术后放化疗与单纯手术的效果：5年局部复发（%）远处转移（%）5年生存率（%）术后放化疗112659单纯手术203644提示：术后化疗可作放疗增敏，又可减少远处转移

，提高生存率。综合治疗基本方案一❑5-FU/Lev–术后3周开始5-FU450mg/m2iv.qd×5以后每周静注1次，连用48周–术后3周开始口服Levamisoloe（左旋咪唑）50mgTid×3天，休11天后重复，共服

1年。术后化疗❑5-FU/CF（Leucovorin，醛氢叶酸，柠檬胶因子）术后三周开始CF20~200mg/m2静滴，至一小时用5-FU375~450mg/m2静推，然后再滴完CF，每天1次，5天为一疗程。休三周后重复，共6

个疗程。基本方案二术后化疗术后化疗术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验研究组（年份）例数中位随访时间无瘤生存（%）总生存（%）5FU/CF单纯手术5FU/CF单纯手术NSABP(1993)108148月73*6484*

77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P<0.05其他

方案❑新药Oxaliplatin（L-OHP，乐沙定）Irinotecan（CPT-11，伊立替康）Capecitabine（Xeloda，希罗达）羟基喜树碱（HCPT）术后化疗❑新方案L-OHP加5-F

U/CFCPT-11加5-FU/CFL-OHP加XelodaHCPT加5-FU/CF术中化疗❑优点：1.术中用抗癌药可将微小病灶或脱落癌细胞杀灭2.不拖延手术安排也不影响术后恢复3.术中化疗费时少，副作用不大1.肠腔化疗2.腹腔化疗3.门静脉灌注化疗术中化疗方法术中化疗探查→环扎肠管(距离肿瘤

远、近段约8~10cm)，如为直肠癌则先缝闭肛门，术中结扎乙状结肠中下段→病变肠腔内注射5-FU30mg/公斤体重→暂停手术30分钟→结扎切断供应癌瘤肠段的动、静脉→常规完成根治术。术后第1、2天，静注5-FU10mg/公斤体重/天。【肠腔化疗】肠腔化疗示意图肠腔化疗的原理❑

结扎肠管和注入5-FU→阻止癌细胞脱落扩散，杀伤肠腔内癌细胞。❑5-FU被吸收→区域淋巴结及静脉→门静脉→肝脏→杀灭沿途癌细胞❑术后第1、2天5-FU静注→消灭全身循环的癌细胞。肠腔化疗肠腔化疗机制的探讨中山大学肿瘤医院报告肠腔灌注5-FU后肠系膜静脉和周围静脉血药浓度测定结果（199

0）。肠腔化疗15例肠腔灌注5-FU后不同部位血药浓度(μg/ml)肠系膜静脉血周围静脉血灌注前00注药后15`222±79≈0*注药后30`110±26≈0***2例分别为1.3μg/ml和1.6μg/ml*

*同上2例为1.4μg/ml和1.6μg/ml肠腔化疗肠腔化疗辅助结直肠癌根治术的效果Rousselot（1972年）DukesC期5年生存率65%8年生存率56%Grossi（1977）结肠癌DukesB期5年生存率试验组75%对照组66

%直肠癌DukesC期5年生存率试验组35%对照组23%Lawrence（1975）试验组与对照组生存率差别无显著意义肠腔化疗中山大学肿瘤医院（1988）前瞻性随机对照研究（1982~1984）82例DukesC期结直肠癌根治术3年生存率（%）5年生存率（%）试验组76.661

.8对照组54.527.3P＜0.05P＜0.05肠腔化疗中山大学肿瘤医院（1994）远期效果观察（上组病例随访至1990.12）失访1例，随访率98.8%DukesC期结直肠癌试验组8年生存率28.5%肝M11.1%对照组8年生存率5.6%肝M21.6%肠腔化疗❑5-FU剂量

增加❑加用调节剂❑选用新药（CTP-11，L-OHP）肠腔化疗进一步肠腔化疗美国癌症协会（1970）首先提出腹腔化疗——区域性化疗优点：1.腹腔内肿瘤直接浸泡在高浓度药液中，提高了药物对癌细胞的杀伤能力；2.抗癌药物被腹膜吸收并经门静脉进入肝脏，因此对播散、转移至肝内

的癌细胞有杀伤作用；3.操作方便，毒副作用轻。腹腔化疗❑Speyer（1985）报道腹腔内药物浓度为血浆内浓度400倍。❑Derick发现腹腔化疗中腹膜表面5-FU浓度比血中浓度高300-2200倍。腹腔化疗腹腔化疗常用方法：1.腹腔留置硅胶管（Tenckhoff硅胶透

析管）药物经注入。2.腹壁皮下埋置注射泵或Port-A-cath系统，经泵注入药物。3.直接经腹腔穿刺注射。常用药物：5-FU，DDP，CTX，MMC腹腔化疗❑Spratt等（1980）首先设计和应用了腹腔内温热灌注（Introperitonealhyperther

micperfusion,IPHP）化疗❑IPHP化疗的方法：在全麻和心电监护下施行，根治性切除完毕，即时于腹腔内置3条硅胶管（1条灌注，2条引流）。通过灌注仪器不断灌注加温的液体维持腹腔内温度，化疗药物溶入灌

注液中，灌注时间60~90分钟，腹腔内温度维持在43℃左右，温度探针与测温仪连接，监测腹内液、进液及出液温度。腹腔化疗IPHP化疗的原理：腹腔内抗癌药浓度高，与癌细胞或癌灶接触面大、时间长，所以能有效地杀灭腹腔的脱落癌细胞和癌灶；高温使癌细胞破裂，增加化疗效果；腹腔化疗药物进入肝脏，对门

静脉及肝脏内可能存在的癌细胞起到杀灭作用。腹腔化疗IPHP化疗效果：陈利生（1999）报道120例中晚期大肠癌随机对照研究结果⚫手术+IPHP化疗（n=68）术后复发5例肝M4例死亡9例（随访34.3±6.8个月

）⚫单纯手术组（n=52）术后复发8例肝M5例死亡8例（随访时间33.4±5.5月）腹腔化疗❑IPHP化疗疗效肯定，特别是对胃肠癌侵犯浆膜和腹膜播散者，但需要特别仪器设备、测温和控温，延长手术时间。❑今后，进一步开展多中心试验；开发浸透性好的抗癌药；改进仪器

设备和缩短术中灌注时间等。腹腔化疗门静脉化疗❑Morales等（1957）倡议结直肠癌手术时门静脉灌注抗癌药物以防止肝转移。❑Taylor（1979）发表一项随机研究结果：对照组在随访期（23个月）中死亡23例，肝转移13例，而试验组

（手术+门静脉化疗）死亡仅7例，肝转移2例，两组有显著差异。门静脉化疗门静脉化疗的方法通常经脐静脉、肠系膜静脉、胃网膜右静脉插管，即时注入抗癌药或将导管引至腹壁外，术后持续灌注抗癌药。最简单经大网膜的大静脉注药，注完即结扎该静脉。常用药物是5-FU加或不加肝素或尿激酶。门静脉化

疗门静脉化疗的原理门静脉化疗可以达到门静脉、肝脏内血药浓度高水平，能够有效杀灭该区域的癌细胞，防止肝转移且全身毒性很低。门静脉化疗门静脉化疗的效果：⚫Taylor（1985）报告一项随机研究结果：对照组（n=127）随访4年死于复发5

3例肝M22例试验组（n=117）25例5例⚫瑞士癌症临床研究组（1995）术后门静脉灌注化疗组无瘤生存率显著高于对照组减少复发率21%，减少死亡率26%门静脉化疗术中化疗综合应用❑中山大学肿瘤医院实施的术中化疗方案：探查确定可行根治术，即结扎病变肠段，肠腔内灌注5-FU1000~1250mg

，然后按常规手术。完成根治术后，即用大量清水冲洗，并用氮芥（HN2）2mg%溶液泡浸腹腔，5分钟后吸净，然后从大网膜静脉注入5-FU250~500mg，随后即结扎该静脉。关腹前腹腔放置5-FU750~1000mg（加水200/

ml）。术后3周再根据临床病理分期和复发危险因素，给予不同放、化疗方案（5-FU+Levamisol或CF/5FU）。综合应用展望未来1.通过多学科综合治疗有可能进一步提高直肠癌的治疗效果，期待着新的有效抗癌药物和新的治疗方法（生物学疗法如基因治疗）2.组织大规模的多中心随机的临床试验

以求确定标准的综合治疗方案3.开展直肠癌筛查，有可能早期发现早期诊断。这是当前提高疗效和提高治疗后生活质量的关键。