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上消化道出血课件医学知识培训一、定义指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。大量出血一般指短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。上

消化道出血课件医学知识培训2二、病因分类方法1、依据出血发生部位的分类2、依据是否静脉曲张分类3、依据出血的机制分类上消化道出血课件医学知识培训3（一）依据出血发生部位的分类1.上胃肠道疾病：食管、胃、十二指肠、空肠病变2.上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血、胰腺疾病、

动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿3.全身性疾病:血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、stressulcer等上消化道出血课件医学知识培训4（二）依据是否静脉曲张分类1、静脉曲张性上消化道出血：各种原因导致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲张，其中95%为各种原因的肝硬化所致，其他

可见于肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫、各部位的动-门静脉瘘、Budd-Chiar综合征、缩窄性心包炎等。上消化道出血课件医学知识培训5（二）依据是否静脉曲张分类2、非静脉曲张性上消化道出血：是消化道出血的另一类型，原因众多，常见的有溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿瘤及内镜治

疗术后并发出血，其中最常见的为消化性溃疡出血。上消化道出血课件医学知识培训6（三）依据出血的机制分类1、炎症与溃疡性疾患：炎症、溃疡等2、血管性疾患：食道胃底静脉曲张破裂出血；肠黏膜血管栓塞；Dieulaf

oy病；3、肿瘤性疾患：息肉；平滑肌瘤；癌肿等；4、全身性疾患：血液病；尿毒症等；5、机械性疾患：Mallory-Weiss综合征；胆道结石出血等6、内镜治疗并发症：胃息肉电切术后；套扎术后溃疡形成并发出血等。上消化道出血课件医学知识培训7常见病因

的发生率（一）1.消化性溃疡:40%-50%，3/4球部溃疡2.食道胃底静脉曲张破裂出血：20%-25%3.急性胃粘膜损害：10%-30%，包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后

者病变表浅，不穿透粘膜肌层。4.胃癌:2%-7%上消化道出血课件医学知识培训8常见病因的发生率（二）5.其他：占10%-30%，食道贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss‘syndrome）:0.3%-10%;术后吻合口溃疡:1%-2%;食管Ca:

0.3%-1%;胃血管异常：杜氏病（Dieulafoy病），食道损伤、食道异物、溃疡、肿瘤等、血管畸形等上消化道出血课件医学知识培训9肠血管畸形：过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸

形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore将血管畸形分为血管扩张（telangiectasis）、血管发育不良（angiodysplasia）及遗传性出血性毛细血管扩张症

Osler-Weber-Rendersyndrome）等三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者上消化道出血课件医学知识培训10常见病因的发生率（三）其中肝硬化患者每年约有8%发生食管静脉曲张，1年后有10%-20%从小的静脉曲

张发展成大的静脉曲张，2年中出血的危险性为20%-30%，首次出血1周内的死亡率为25%-50%。上消化道出血课件医学知识培训11诊断：判断上、下消化道出血（一）1、鼻胃管抽吸检查的应用2、对呕血和黑便的分析

3、对便血来源进行分析：1）少量鲜红色血便或鲜红色血附着于粪便表面者，多为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、直肠息肉或癌等。2）排便后有鲜红色血液滴下，甚至呈喷射状出血者：多见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及癌。3）血与粪便相混杂，且伴

有黏液者，多为慢性结肠炎、息肉或癌。上消化道出血课件医学知识培训12诊断：判断上、下消化道出血（二）4）黏液血便或脓性黏液血便者，应考虑溃疡性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等。5）便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、憩室炎、出血坏死性肠炎等。6）便血伴有腹部包

快者，应考虑肠道肿瘤、肠梗阻、肠套叠、肠结核等。7）便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血者，需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、慢性肾功能衰竭等。上消化道出血课件医学知识培训13失血量的判断：临床指标1.大便隐血阳性：5-10ml/天，2.黑

便：50-100ml/天,3.胃内积血量在250-300ml可呕血,4.一次出血量<400ml,一般不引起全身症状,5.短时间内出血量>1000ml或为全血量20%时,可出现循环衰竭表现,或较基础压下降25%,心率>120min.上消化道出血课件医学知识培训14失血量的判断：休克指数休克指数=脉搏

/收缩压(mmHg)正常为0.54;休克指数=1：失血量约1000ml;休克指数=1.5：失血量约1500ml;休克指数=2.0：失血量约2000ml。上消化道出血课件医学知识培训15循环衰竭程度与出血量程度失血量全

身症状轻度<400ml无中度500-1500ml心悸、恶心、软弱无力重度>1500ml低Bp眩晕晕厥休克上消化道出血课件医学知识培训16出血是否停止的判断下列情况应考虑有继续出血：1.心率增快;2.反复呕血与黑便;3.经补液、输血等措施，周围循环衰竭表现无改善，4.红细胞、血红蛋白等持

续下降，网织红细胞升高；4.补液足够、尿量正常情况下血BUN持续或再次升高。上消化道出血课件医学知识培训17出血的病因诊断（一）临床与实验实检查提供的线索化验检查：重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验

（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。上消化道出血课件医学知识培训18（二）胃镜检查为首选检查方法:急诊胃镜检查多在出血后24-48小时内进行，其诊断正确率高达80%-94%，可明确出血病因和部位；区分活动性出血

或近期出血；还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性；更重要的可使用内镜进行立即止血。上消化道出血课件医学知识培训19（三）X线钡餐检查:主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原

因未明，疑病变在十二指肠降段以下的小肠段，则有特殊诊断价值。一般在出血停止和病情基本稳定数天后进行。上消化道出血课件医学知识培训20（四）选择性动脉造影（1）诊断率可达7.98%,适应证：1）急诊内镜未发现病变或新鲜及近期出血灶者;2）临床考虑内镜不能到达病变部位者；3）内镜发现有出血，但

难于作出定性和定位诊断者；4）因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又需明确诊断者。检查时机应选择在活动性出血期，出血量>0.5ml/分。上消化道出血课件医学知识培训21（四）选择性动脉造影（2）选择性动脉造影的禁忌证：1、对造影剂过敏2

、心力衰竭、心房颤动3、严重休克状态4、昏迷患者5、进行性腹主动脉硬化上消化道出血课件医学知识培训22（五）放射性核素检查：经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细

胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。此法简单、无创伤性，常

作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查。上消化道出血课件医学知识培训23（六）术中胃镜检查：对于那些在手术时仍不能发现出血病灶，可作术中胃镜检查。可将胃镜通过病人口腔或于胃部切口插入胃内观察，尚可通过胃镜头端的灯光对肠壁作透照法检查，使血管网结构清晰显露，对

确定血管畸形、小息肉等价值较大。上消化道出血课件医学知识培训24（七）胶囊内镜检查（1）胶囊内镜（capsuleendoscope，CE）又称（wirelessendoscope）：有助于小肠病变出血的诊断。适应证：1、无法解释的肠源性腹痛；2、炎症性肠病；3、缺铁性贫血；4、消化吸收不

良综合征；5、肠道易激综合征；6、小肠肿瘤、肠道息肉；7、原因不明的消化道出血；8、血管畸形、毛细血管扩张、血管瘤；9、非类固醇抗炎药引起的肠道疾病。上消化道出血课件医学知识培训25（七）胶囊内镜检查（2）胶囊

内镜检查禁忌证：1、有明显消化道动力异常者（主要是排空迟缓和无蠕动者）；2、不完全性及完全性梗阻者、起博器或除颤器安装者；3、检查不合作者。上消化道出血课件医学知识培训26胶囊内镜检查上消化道出血课件医学知识培训27（四）出血的病因诊断小肠镜检查：适应症1.原因不明的消

化道出血。2.克罗恩病（Crohn’sdisease）。3.小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹泻，疑有小肠器质病变。4.多发性息肉症候群。5.小肠癌。上消化道出血课件医学知识培训28（四）出血的病因诊断小肠镜检查禁忌症1

.有胃肠镜检查禁忌症者。2.腹腔广泛粘连。3.急性胰腺炎或急性胆道感染。上消化道出血课件医学知识培训29A’erosivehemorrhagicgastritis上消化道出血课件医学知识培训30Duodenalulcerbleeding上消化道出血课件医学知识培训

31吻合口病变出血上消化道出血课件医学知识培训32食道胃底静脉曲张上消化道出血课件医学知识培训33Oesophagealvaricesbreak上消化道出血课件医学知识培训34Oesophagealvaric

esbreak上消化道出血课件医学知识培训35Dieulafoy病上消化道出血课件医学知识培训36钛夹治疗上消化道出血课件医学知识培训37Thestomachbodybleeding上消化道出血课件医学知

识培训38血管性病变出血上消化道出血课件医学知识培训39Gastriccarcinoma上消化道出血课件医学知识培训40一般治疗（一）1、一般急救措施：禁食、卧床休息、纠正电解质及酸碱平衡紊乱：大量出血及休克的病人由于组织

灌注不足，常有不同程度的酸中毒，轻度酸中毒不需处理，中毒需酌情补充碳酸氢钠溶液来纠正。上消化道出血课件医学知识培训41一般治疗（二）2、积极补充血容量:立即建立静脉输液通道，紧急输血指标：（1）患者改变体位出现晕厥，血

压下降和心跳加快。（2）心率大于120次/分或（和）收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%）。（3）血红蛋白低于7g/l或血细胞比容低于25%。上消化道出血课件医学知识培训42非曲张静脉上消化道出血（一）（一）药

物治疗1、抑制胃酸分泌药血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH>6.0时才能有效发挥,而新形成的凝血块在PH<4.0的胃液中会迅速被消化。常用H2受体抑制剂，质子泵抑制剂上消化道出血课件医学知识培训43非曲张静脉上消化道出血（二）2、生

长抑素：既可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用，并能使内脏血流量减少和门静脉压力降低，还能协同前列腺素对胃黏膜起保护作用。250ugiv，250ug/h静滴，连续48-72h，奥曲肽100ugiv，25ug/h静滴，持

续72h。3、前列腺素：除抑制胃酸分泌外，尚具有强大的细胞保护作用，米索前列醇（misoprostol），喜克溃（cytotec）200ug，4/d。上消化道出血课件医学知识培训44非曲张静脉上消化道出血（三）（二）

胃镜治疗：内镜止血能明显降低消化道出血的死亡率、再出血率、急诊手术率、输血量和住院费用。如有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血：方法有：1）喷洒止血药物-去甲肾上腺素溶液或凝血酶；2）局部注射法：于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾

上腺素，通过局部压迫、收缩血管及促进血小板凝聚等而止血。3）激光、电凝、热探头,微波、金属钛夹等。上消化道出血课件医学知识培训45灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入

冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。上消化道出血课件医学知识培训46非曲张

静脉上消化道出血（五）（四）介入治疗对于部分严重的消化道大量出血，内科治疗失败，外科手术不能耐受时，可考虑选择性肠系膜造影，找到出血病灶，同时进行血管栓塞治疗。上消化道出血课件医学知识培训48一、药物治疗1、血管加压素(vasopressin，VP)：0.2

-0.4u/分静脉滴注,使内脏小动脉收缩，减少门静脉分支的血液入流量，使门静脉压力下降而达到止血效果，止血率60%；副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。合并使用硝酸甘油可加强VP对门静脉的降压作用，同时又可以减少VP对周身血管的收缩作用

。特利加压素是VP的类似物食管胃底静脉曲张破裂大出血（一）上消化道出血课件医学知识培训49食管胃底静脉曲张破裂大出血（二）2、生长抑素：可选择性减少门脉血流及抑制胰高糖素释放，控制急性出血成功率高于VP，副作用小，价格比较贵。奥曲肽(octreot

ide)–8肽类似物，半衰期长；思他宁-14肽，半衰期短，但其效快。上消化道出血课件医学知识培训50食管胃底静脉曲张破裂大出血（三）（2）气囊压迫术：三腔二囊管压迫止血：常用于药物止血失败者。（3）内镜止血：食

道静脉曲张内镜下硬化剂注射止血（endoscopicsclerotherapy，EST）-注射硬化剂引起曲张静脉血栓形成和结疤；食道曲张静脉结扎（endoscopicvaricealligation，EVL）-将一个弹性结扎物勒紧浅表血管引起血管血栓形成、炎症、坏死和

黏膜腐烂脱落，壁内瘢痕形成而不累及肌层；上消化道出血课件医学知识培训51食管胃底静脉曲张破裂大出血（四）胃底静脉出血宜注射组织粘合剂：组织胶（histoacryl）是一种液体粘合胶，在于血液等生物介质接触时即刻固化，注入曲张静脉迅速形成局部血栓

用碘油造影剂以1ml:1ml或0。8ml:0.5ml（H:I）比列稀释，防止在注射管内过早固化，或在注射器内将未稀释的组织胶0.5ml置于0.5-1ml生理盐水使用。（4）急诊外科手术：有各种分流、断流和脾切除手术。上消化道

出血课件医学知识培训52门脉高压胃食管静脉曲张的外科治疗外科手术治疗：，传统有两种基本手术类型：门脉系统分流减压术和非分流性或断流术，尚无十全十美的术式出现。如下观点被普遍认可：1）手术治疗的主要目的是防治胃食管静

脉曲张出血；2）理想的术式选择应保持足够的门静脉血流量和门静脉对肝脏的血流灌注；3）手术损伤小，又能有效防治出血；4）这些手术不改善肝脏本身病变，而且要求有足够的肝脏储备。上消化道出血课件医学知识培训53门脉高压胃食管静脉曲张的外科治疗（一）分流减压术：1、门体分流术（全分流术）门静脉-下腔静脉

侧-侧分流（大吻合口>1.2cm)2、部分分流术:小吻合口(10-12mm),植入小口径(8mm)导管移植物3、选择性分流术：将门脉系统分为食管静脉曲张减压部分和高压的肠系膜上静脉部分，脾肾分流。（二）断流性手

术：脾切除术；食管横断术；完全断流术。上消化道出血课件医学知识培训54门脉高压胃食管静脉曲张的外科治疗（三）原位肝移植（四）经锁骨下肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemics

hunt，TIPS）：是利用血管造影的方法，在肝内门静脉和肝静脉间放置一个带孔的支架，形成肝内分流。上消化道出血课件医学知识培训55病历讨论（一）主诉：女性，40岁，因反复便血十天入院现病史：患者十天前无明显诱因出现便血，为暗红色血便，2-3次/天，每次量约100-200ml，呈间歇性，在当地

住院治疗仍有反复出血，故转入我院治疗。起病来患者有头晕，乏力，有短暂晕厥发作，无呕血。无腹痛，无发热，既往体健体格检查：T:正常，P:88次/分，R:18次/分，BP:95/60mmHg，神清，贫血貌，心肺(-)，腹平软，无压痛，未及明显包块，肝脾不大，肠鸣音8次/分，腹水征

(-)，双下肢无浮肿。上消化道出血课件医学知识培训56病例讨论（二）1、该病人的初步诊断是什麽？2、进一步需要做哪些检查以明确诊断？上消化道出血课件医学知识培训57胃镜检查上消化道出血课件医学知识培训58结肠镜检查上消化道出血课件医学知识

培训59小肠镜检查:小肠间质瘤并出血上消化道出血课件医学知识培训60上消化道出血课件医学知识培训61