【文档说明】难治性肝硬化腹水的诊断与治疗课件.pptx，共(79)页，3.518 MB，由小橙橙上传

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难治性肝硬化腹水的诊断与治疗DiagnosisandManagementofRefractoryAscites谢鹏雁北京大学第一医院定义◼正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用◼任何病理状态下

导致的腹腔液体的积，超过100或200ml时称为腹水◼可视为一种特殊形式的水肿腹水分类⚫病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性⚫外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性⚫渗出性、漏出性⚫高SAAG、低SAAG乳糜腹水乳糜性（真乳糜）◼由于淋巴液漏

入腹腔所致◼病因：恶性肿瘤，特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张乳糜样（假乳糜）◼由于脓细胞变性坏死所致◼病因：TB腹膜癌其它感染性腹水渗出液、漏出液的概念渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊

常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌2.5g/dl感染者可找到细菌<2.5g/dl无致病菌存在细胞数/mm3>500<100腹水培养◼推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病

源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养◼即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP腹水培养腹水细胞计数◼PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征◼虽然腹水中PMN计数大于500/

mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者◼腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP血清-腹水白蛋白梯度(Serum-AscitesAlbuminGradient,

SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用SAAG的理论基础Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度按此理论，所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之

间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白又是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力1978年Hoefs的研究验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73P<0.0001）说

明门脉压就越高，SAAG越高。在慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，也说明SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差SAAG的理论基础◼以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉压◼梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.7

3），准确性可达97%SAAG测定的意义SAAG的测定方法◼腹水血清总蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白SAAG的应用高SAAG1.1g/dl替代漏出液低SAAG<1.1g/dl替代渗出液SAAG测定注意事项◼血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步◼梯度是差值，而不是比率◼一般测定一次

即可，SAAG不能为1.0~1.1时需重复◼补充白蛋白短时间内可能影响SAAG血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的研究北京大学第一医院研究目的◼比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异◼比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病

因诊断准确率的差异病例的选择◼所选对象为1999.1-2000.12我科收治的腹水病例共64例◼研究对象分组A组：门脉高压组n=35B组：非门脉高压组n=29门脉高压组的病例种类（一）◼肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隐原性肝硬化1例肝硬化合

并原发肝癌4例◼原发性肝细胞癌2例门脉高压组的病例种类（二）◼布-加综合征n=2◼缩窄性心包炎n=3◼右心功能不全n=1◼总计n=35非门脉高压组的病例组成◼腹腔恶性肿瘤n=19◼结核性腹膜炎n=9◼细菌性腹膜炎n=1◼总计n=29研究中的相关数据（一）

腹水检查◼腹水总蛋白◼腹水白蛋白◼腹水乳酸脱氢酶◼腹水比重◼腹水培养◼腹水结核杆菌涂片◼腹水细胞学检查◼腹水细胞计数研究中的相关数据（二）血清学检查◼血清总蛋白◼血清白蛋白◼血清胆红素◼凝血酶原时间◼血清转氨酶研究中的相关数据（三）◼血清腹水白蛋

白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG◼腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L，腹水血

清总蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L诊断为渗出性，反之诊断为漏出性本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG<11g/L为非门脉高压相关性研究

方法（一）◼比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门脉高压组（B组）之间的差异◼比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹膜炎组之间（B组内）的差异◼比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的灵敏度、特异度、准确率研究方法（二）◼比较各指标对诊

断合并感染的门脉高压性腹水的差别◼比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG的变化研究结果（一）◼门脉高压组（A组）SAAG为21.2±5.1g/L非门脉高压组（B组）SAAG为7.4±3.5g/L两者有显著性差异（p<0.001)◼腹腔恶性肿瘤组SAAG为7.5±2.

5g/L结核性腹膜炎组SAAG为6.8±5.3g/L两者无显著性差异（p>0.05）A，B两组中各指标的分析结果及比较A组pB组腹水总蛋白(g/L)20.1±12.1<0.00144.3±11.5腹水白蛋白(g/L)10.3±7.4<0.00126

.1±6.5腹水血清蛋白比值0.33±0.18<0.0010.70±0.13腹水比重1.017±0.007<0.0011.030±0.006腹水乳酸脱氢酶(IU/L)69±95<0.01237±264SAAG(g/L)21.2±

5.1<0.0017.4±3.5腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较腹腔恶性肿瘤P结核性腹膜炎SAAG(g/L)7.5±2.5>0.056.8±5.3腹水总蛋白(g/L)42.2±9.2>0.0550.6±1

3.5腹水白蛋白(g/L)24.6±4.8>0.0530.3±7.6腹水血清总蛋白比值(g/L)0.69±0.11>0.050.75±0.16腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）腹腔恶性肿瘤p结核性腹膜炎腹水比重1.

028±0.006>0.051.034±0.007腹水乳酸脱氢酶(IU/L)253±268>0.05209±284腹水有核细胞计数(/mm3)785±614>0.051353±1415腹水多核细胞计数（/mm3）196

±210>0.05209±284研究结果（二）◼以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%◼传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水

诊断的准确率分界值A组B组敏感度特异度准确率SAAG<11g/L1/3527/290.930.970.95腹水总蛋白≥25g/L10/3528/290.970.710.83腹水白蛋白≥20g/L5/3524/290.830.8

60.84腹水比重≥1.01814/3529/291.000.600.78腹水血清总蛋白比值≥0.53/3526/290.900.910.91腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L1/355/290.170.970.61THANKYOUSUCCESS2023/4/739可编辑研

究结果（三）◼诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%◼A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率分

界值A组感染病例n=5B组感染病例n=8敏感度特异度准确率腹水总蛋白≥25g/L2/58/81.000.600.85腹水白蛋白≥20g/L3/57/80.880.400.69腹水比重≥1.0183/58/81.000.400.77腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L0/53/

80.381.000.62腹水血清总蛋白比值≥0.50/58/81.001.001.00SAAG<11g/L0/58/81.001.001.00讨论（一）◼国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致SAAG诊断

腹水病因的准确率文献报道92-100%本研究结果95%◼以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因讨论（二）◼SAAG可以准确地反映门脉压力静水压与渗透压平衡的理论只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响研究表明：SAAG与门

脉压力成正相关相关系数r=0.73(p<0.0001)部分情况下需使用校正公式cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG讨论（三）◼肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性◼SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响结论将

腹水依据血清腹水白蛋白梯度判定为门脉高压相关性及非门脉高压相关性，在临床上将具有更强的实用性及更广泛的应用价值。诊断鉴别步骤病史➢大多数（～80％）腹水患者由肝硬化引起；其余20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原

因，如结核、肿瘤等。➢应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；➢肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史鉴别◼孕妇◼肥胖◼肠胀气◼巨大卵巢囊肿腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点◼腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩诊

前上腹或前腹呈鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置无变化上移或略偏向一侧最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动试验阴性多阳性X线检查腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管小肠漂浮，有粘连者则推向双侧腰腹，侧位时不均匀，结核时

有时可推向脊柱见钙化点B超无包裹可见包裹，过大时难以鉴别体格检查◼确定腹水的存在◼肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、黄疸蜘蛛痣阴囊水肿注意淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结，（癌肿转移）颈静脉充盈或怒张：肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现肝硬化的临床表

现腹水细胞计数◼PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征（敏感性100%，准确性83-92%）◼虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250~500/mm3的SBP患者◼腹水PMN小于250/

mm3则可排除SBP腹水的实验检查常用实验选择应用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白（第一标本）乳酸脱氢酶和培养培养（用血培养瓶）淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994，330（5）：338治疗治疗目的◼腹水的治

疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生治疗途径➢获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；➢去除腹水和扩容；（包括转流和回输等）➢减轻肝窦内压和扩容（TIPS）➢纠正外周血管扩

张和扩容（血管收缩剂＋白蛋白）利尿剂的应用安体舒通◼起效慢，2-4周充分作用◼保钾◼起始60mg/d◼最大量400mg/d速尿◼起效快◼排钾◼起始40mg/d◼最大量160mg/d调节两者比例100/4

0，使血钾水平保持正常利尿剂治疗中应掌握的基本原则◼对无论以前是否用过利尿剂的病人，均应在治疗前随机取尿样，了解尿钠浓度和24小时总排出量◼24小时尿的收集检测应与体重的测量一起监测，并据以决定药量◼每日限钠88mmol，尿排出量>100mmol

以上即可使水潴留减轻，体重下降◼当尿钠<100mmol/L，尿量<1L/d时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡◼没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加◼当尿钠排出量超过88mmol/

d时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐SBP的治疗◼腹水PMN250/mm3，即可开始抗生素治疗◼静脉用头孢噻肟(2g，Bid)或氨苄青霉素/克拉维酸(1g/0.2g/8h)；其他第三代头孢霉素也有效◼社区获得、

无并发症（HRS、肝性脑病）者可口服氧氟沙星◼至少5天，腹水PMN250/mm3，可停用抗生素◼48小时复查腹水，临床明显改善者可不查SBP急性发作的治疗◼早期：一经诊断，迅速治疗◼联合：阴性杆菌，兼顾球菌◼足量◼疗程足够：1-2周SBP的初级预防➢消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口

服诺氟沙星400mgBid；➢对从未发生过SBP，但腹水TP浓度低（<1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。难治性腹水的定义◼最大剂量的利尿药和饮食控制，不能有效控制病情◼出现进行性的氮质

血症（血清肌酐大于2.4mg/dL）◼严重的电解质紊乱（血钠小于120mg/dL,血钾大于5.5mEq/L）难治性（耐利尿药）腹水治疗现状◼腹水的超滤回输（UltrafiltrationofAscitisFluid）◼大量穿刺放水治疗(LargeVolumeParac

entesis)◼腹腔颈静脉分流术(PeritoneovenousShunting)◼门腔（吻合）分流术(PortacavalShunting)◼经颈静脉肝内门脉系统分流术(TransjugularIntrahepaticPortosyste

micShunt)◼肝移植(LiverTransplantation)2001年北京大学第一医院◼11月13日凌晨，北京大学第一医院暨北京大学器官移植中心在台湾长庚医院肝移植18人专家组指导下，历时20小时共同完成了我国大陆首例儿童亲体右半肝肝

脏移植手术。患有先天性肝硬化的12岁河北女孩陈欢欢，病肝在手术中被切除，之后医生将其母3/5的肝脏移植给她。手术的成功标志着我国海峡两岸规模最大的一次抢救合作获得成功，也标志着北京地区肝移植领域的新突

破。(据新华社)肝移植肝移植TreatmentofPatientswithCirrhosisandAscitesFirst-LineSecond-LineThird-LineTreatmentTreatmentTreatmentTenseascitesP

aracentesis(4-6liters)Sodium-restricteddietanddiureticsNon-tenseascitesGoodresponseOutpatienttherapeuticparacentese

sPoorresponseGoodresponseLivertransplantationforgoodcandidatePoorresponsePeritoneovenousShunt?ExtracorporealUltr

afiltrationandreinfusion?TIPS经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYo

uWillBe写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日