【文档说明】肝脏病变的介入诊断和治疗课件.pptx，共(53)页，1.545 MB，由小橙橙上传

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第十九章介入性超声◼在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果。◼优点：实时显示、引导准确、无X线损伤、操作简便、费用低廉。第一节超声引导穿刺

的技术原则超声引导穿刺的精确性◼纵向分辨率◼横向分辨率◼局部容积效应影响穿刺准确性因素◼导向器或引导针的配置不当◼呼吸造成的移动◼穿刺造成的移动◼针尖形状非对称性◼组织的阻力过大或不均衡穿刺途径的选择◼选择最短途径◼上腹部穿刺与胸膜腔:1.上腹部穿刺注意避免损伤肺组织。2.近膈

面肿肿：宜在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔。穿刺途径的选择◼胆囊穿刺1.非病情需要，一般禁忌胆囊穿刺。2.宜选择经肝脏胆囊床的入路。穿刺途径的选择◼腹部穿刺与消化道：肾、肾上腺或腹膜后血肿---侧卧

位经侧腹壁或后腹壁进针◼腹膜后穿刺途径1.经腹膜腔途径2.非腹膜腔途径第二节超声引导穿刺细胞学检查和组织活检◼超声引导介入诊断◼细胞学诊断◼组织学诊断◼超声引导介入治疗◼原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断者皆为适应症。适应症禁忌症◼有出血倾向，大量腹水、位于肝脏表

面的肿瘤，动脉瘤，嗜铬细胞瘤不宜穿刺胰腺炎发作期应避免穿刺。超声引导肝癌介入治疗的新进展意义◼肝癌自76年开始致死率上升到第一位◼可以切除率≤30%◼介入治疗已成为重要手段一.超声引导肝癌介入治疗总论◼1.关于适应征的选择◼单发结节直径≤６cm◼

多发结节数目≤３枚◼肿块位置合适◼Child分级最好位于Ａ级，Ｂ级◼2.关于病理确诊3.关于疗效判断◼影像：◼超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血流消失。◼CT或MRI:平扫低密度或低信号，增强无强化◼生化：ＡＦＰ下降◼活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。（多方位四点）4.关于综合治疗◼

根据肿瘤大小，位置血流状态灵活地决定介入方法,力求彻底杀灭肿瘤细胞.◼≤３cm酒精,热盐水,微波,射频◼〉３cm微波，射频,TAE◼〉５cm综合多种介入治疗◼保护肝门结构，胆囊，大血管，胆管◼注意病人体质及耐受程度◼目前

在临床主要应用的介入性治疗方法有二类，即血管法和间质法。◼血管法：肝动脉、门静脉注药或栓塞。◼间质法：肿瘤内直接注入药剂或导入能量。间质法与血管法的比较◼间质法血管法◼作用区域局限（肿瘤）弥散（全肝或半肝）

◼治疗方法物理、化学方法化疗、栓塞◼治疗机理直接杀灭瘤体细胞毒性、缺氧◼影响因素少、作用稳定多、差异较大◼免疫功能增强下降◼肝功及全◼身副作用小大（促进肝硬化）◼疗效评价局限型+++，弥散-；限型++，弥散型+◼间质介入性治疗方法比较◼方法机理作用强度

效果副作用◼无水酒精脱水凝固+++（小）－（大）疼痛；◼热盐水热凝固++（小）－（大）小，欠稳定◼微波热凝固++++++疼痛、损伤大，烫伤◼射频洒精注射治疗机理◼肝癌细胞----凝固性坏死,达到原位灭活◼局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微适应证和禁忌证◼主要适应证是小肝癌（直径

≤3cm），尤适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、肺功能不全，或肿瘤位置不当等，或是因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没有绝对禁忌证。疗效评价◼疗效评价三要素◼包膜完整性◼肿块均匀性◼渗透均衡性◼疗效不满意：◼≥5cm◼包膜不完整◼结构不均匀（癌细胞与间质成分比例，纤维间隔）

◼洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制（瘤内压力或沿血管外溢，向肝组织流失扩散多）药品和器具和方法◼99.5%以上的医用分析醇◼特制的三孔针（21G,近针尖有同水平三个侧孔）◼注射必须慢，可以有亲和时间。◼下缘→中心→上缘（包膜周边易复发）◼穿

刺肿瘤的周边区,即包膜下注射,着重于使肿瘤周边区完全饱和。用量和疗程◼整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力。以肿瘤的体积为限，考虑到实际注射时要包括肿块外5mm，故体积量大致为：V=4∏【r+0.5】3/3大肝癌≤30ml◼每周二次，4--6次为一个

疗程,达到完全坏死。THANKYOUSUCCESS2023/4/727可编辑疗效判断◼肿瘤内部及边缘回声增强◼针感质地坚硬◼AFP下降◼活检癌细胞溶解变性◼影像学肿瘤缩小或消失，血供消失。并发症及注意事项◼腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或glisson鞘，拔针时酒精外溢。（缓慢推注，平衡压力或

拔针时停留或加注麻药）。◼醉酒感，50%以上病人有发热，体温〈３９℃。微波治疗◼1978Taylor,植入式同轴辐射器（微波刀）肝脏外科术中组织凝固切割止血。◼1994Seki，超声引导下经皮穿刺微波凝固小肝癌，长椭球体凝固形态。微波作用机理

◼微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。◼60W，持续时间60～120秒，一次辐射可形成直径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范围内最低温度50～60度。（不同功率和时间组合，单导一次辐射---2.7

-4.0cm类球体凝固,双导---3.9-6.5cm球形凝固,边缘温度50-70度)。◼高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟，60度时即刻死亡。微波介入治疗肝癌的特点◼球样辐射场，受间质影响小，受热均匀。可控制性强，疗效稳定可靠。◼微波

局部热疗,高温凝固蛋白,直接杀死肿瘤细胞◼凝固肿瘤滋养血管◼增强细胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降低肿瘤扩散转移率◼操作简单，安全，副作用少，并发症低微波治疗前后免疫状态改变◼全身免疫功能：肝癌患者治疗前严重低下，微波热疗后，免

疫功能有明显的恢复和增强。◼CD3、CD4细胞、CD4/CD8比值、NK细胞活性及IL-2水平下降；而CD8细胞，SIL-2R水平上升。◼局部免疫功能：微波治疗前后明显改善◼超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移

行区穿刺活检。结果：治疗前肝癌组癌内及癌周CD68+、CD45RO+细胞均低于正常组，癌灶周边CD57+细胞高于正常组，而治疗组间无差别。适应证和禁忌证◼适应证：◼直径≤6cm单发肿瘤◼直径<4cm,多发(<3个)肝肿瘤◼因各种原因不能耐受手术或

栓塞治疗◼child分级在A.B级为宜◼禁忌证：◼·凝血酶原时间>20S,活动度<50%◼·外生性肝肿瘤合并大片坏死◼·缺乏合适的进针入路术前准备◼1.禁食8小时以上◼2.查肝功，血小板、PT、PA、AFP，血糖◼

3.术前有明确病理诊断◼4.安定,杜冷丁一支肌注,建立静脉通道◼5.术前签字原则◼·凝固覆盖整体瘤体◼肿块直径D,微波凝固体D+1cm◼D≤4cm,单导中心进针或双导一次辐射◼D>4cm,多次进针多点组合覆盖◼·两次治疗为一个疗程◼·保护瘤周重要结构◼·未达治愈

指标或见新结节则开始第二个疗程器具和操作方法◼超声引导微波凝固治疗仪◼天线:16G,头端裸露27mm。引导针14G，表面有隔热防粘层。操作：定位→消毒铺巾→局麻→超声引导下14G引导针至肿瘤处→导入微波天线，前端至少裸露3.7cm。疗效判断◼影像学改变◼1.声像图改变：治疗时由天线中心向外渐扩大的

强回声。半小时后，沿针道中心的条状强回声，其周边为较宽的低回声带（完全性凝固坏死区相适应）。1个月后肿块缩小，不均质强回声改变。◼2.CT和MRI:平扫低密度或低信号,无增强◼AFP下降◼组织学活检(常规第三天

,17天再次活检)并发症◼右上腹疼痛◼发热◼皮肤烫伤,窦道形成◼出血囊肿穿刺治疗适应征（治疗性)◼>5cm的肝肾囊肿◼有明显的临床症状,病人迫切要求治疗的囊肿◼多囊肝.肾,有一个囊肿明显增大造成局部压迫症状◼临床要求治疗的假性胰腺囊肿,脾

囊肿禁忌征◼1.有严重的出血倾向◼2.肝包囊虫病◼3.A-V瘘以下情况禁忌注入酒精治疗◼与胆道相通的肝囊肿(囊液深,发绿,纱布上有黄绿汁.近肝门处,可注入造影剂)◼与胰管相通的胰腺囊肿◼与输尿管相通的肾囊肿(靠近肾盂处,先做造影.可做尿蛋白定性试验

)◼酒精过敏者(闻纱布试验)要点◼肝囊肿至少经过1cm正常的肝实质◼胰脾肾囊肿,取最短路径◼进入囊肿中心◼注入量:囊液<100ml,1/2V酒精注入◼囊液>100ml,总量<60ml,保留5ml经常不断地学习,你就什么都

知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最

后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力LearningIsNotOver.IHopeYouWillContinueToWorkHard演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日