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肝衰竭的诊断与治疗肝衰竭分型病理机理与临床肝衰竭的肝功能特征鉴别治疗预后预防提纲2021/1/122肝衰竭的分型命名定义急性肝衰竭（ALF）急性起病,2周内出现肝衰竭临床表现亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（

ACLF）慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（CLF）慢性肝病发生多种肝功能的进行性降低.伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉高压和慢性终末期肝病的标志肝衰竭诊治指南,20062021/1/123慢加急

性肝衰竭（ACLF）定义Wasmuth等有肝硬化的组织学改变有实验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，不存在可影响肝功能的肝细胞癌或代谢性肝肿瘤等Jalan等有代偿性慢性肝病,最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝

功能恶化JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:2522021/1/124新方案的优点符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者归入ALF(Acuteliverfailure)或SALF(Subacuteliverfailure)二者

以2周为界2021/1/125新方案的优点以肝功能失代偿为主者归入ACLF或CLFACLF(AcuteonChronicliverfailure．AonC)慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil≥171μmol/L）CLF(Chronicliverfailure)终末期肝病基础上出现慢

性肝功能失代偿（T.Bil＜171μmol/L）2021/1/126肝衰竭与重型肝炎的关系（肝硬化失代偿）2006方案不涉及重型肝炎及其分型命名问题肝衰竭与重型肝炎的关系急性肝衰竭=急性重型肝炎（惟一区别在时间）亚急性肝衰竭=亚急性重型肝炎（后者脑病可有可无）慢加急性肝衰竭≈慢性重型肝炎慢

性肝衰竭≠慢性重型肝炎2021/1/127急性坏死性肝炎大片肝细胞坏死,仅小叶周边有个别残存肝细胞病理特征2021/1/1283.1.急性重型肝炎的病理特征急性重肝大块坏坏死呈现一大片全部结构均破坏存活细胞仅少见

炎性细胞充其间红白细胞均可见肝功严重衰竭状肝性脑病是必然（见病理图）2021/1/129亚急性坏死性肝炎亚急性重型肝炎，1/2肝细胞坏死，残留肝细胞排列紊乱首都医科大学北京佑安医院1/2肝细胞坏死残留肝细胞排列紊乱2021/1/1210小叶中心桥状

或多小叶坏死有肝细胞增生，形成再生结节伴纤维结缔组织增生3.2.亚急性重型肝炎的病理特点2021/1/1211亚急性重型肝炎的病理特征亚肝坏死有特点坏死面积连成片名称桥型坏死带坏死横跨小叶间多小叶坏结构乱纤维胶原填空间细胞坏多存活少肝功指标难复原即使坏死渐复原难免发生

肝硬变门脉高压脾亢进代偿功能常缺陷多种诱因病加重反复活动难避免（见病理及CT图）2021/1/1212急性重肝13/18例占72.2%亚急性重肝为13/28例占46.4%经卡方检验,P<0.01,重型肝炎肝脏缩小重量在800g以下北京佑安医院尸检病例2021/1/1213正常肝脏(活检正常

),肝脏CT值63Hu，脾脏CT值61Hu。肝血管在肝实质内显示为低密度的管道结构。2021/1/1214CT亚急性坏死性肝炎(肝移植证实,肝重700g)男19岁住院号16199306.09.28.肝移植前PTA19

%06.09.31肝移植后PTA47%06.10.11肝移植后10天PTA77%2021/1/1215CCT亚急性坏死性肝炎(肝移植证实)男19岁06.09.29.肝移植住院号1619932021/1/1216

3．方叶增宽五、肝硬化的CT3特征1.肝脏形态失常右肝缩小2．肝叶比例失调放射科王微主任提供CT图片肝硬化临床六个“3”特征之五2021/1/1217甘男19岁肝内多发硬化结节（乙型肝炎）佑安医院肝三科2004-02-06肝硬化的CT图像2021/1/12183.3.

慢性重型肝炎的病理3特点1多小叶坏死2跨小叶坏死(桥形坏死)3纤维结缔组织高度增生和肝纤维化2021/1/1219慢性重型肝炎肝纤维化纤维结缔组织高度增生。首都医科大学北京佑安医院2021/1/12204.肝硬化病理三特征

纤维组织高度增生，假小叶形成,炎症坏死。2021/1/1221肝衰竭的临床特点概括为三高症状三大体征三中毒机理三高症1.高度乏力2.高度食欲不振3.高度腹胀三大体征1.大量腹水2.大片（量）出血3.大面积水肿全身性水肿腹水胸水三中毒机理1.氨中毒2.

毒素中毒3.碱中毒2021/1/1222NH3不能在肝脏转化为尿素.碱中毒血中游离NH4+转变为分子氨,NH3更易通过血脑屏障，导致中枢神经系统症状加重。三中毒机理之2毒素中毒1.内毒素(LPS)中毒肠道细菌可绕过肝脏,经门-体循环短路进入体

循环引起全身感染，以腹腔感染多见.(内毒素对重肝的危害见细菌感染内容)三中毒机理之1氨中毒：2021/1/1223(2)代谢性毒素中毒:硫醇、酚、中、短链脂肪酸及中分子物质中毒(3)假神经介质中毒胺类物质，如羟苯乙醇胺等不能被严重损伤的肝

脏解，羟苯乙醇胺等透过血脑屏障进入大脑，假性神经递质与真性神经递质竞争于同一受体,引起肝性昏迷三中毒机理之2毒素中毒2021/1/1224呼碱中毒代碱中毒呼碱+代碱中毒三中毒机理之3碱中毒2021/1/1225代谢功能合成功能

排泄功能供临床评价的肝功能可分为肝衰竭的肝功能2021/1/1226肝功能损害可分为四个类型一.肝炎型:一般肝功能损害特征(代谢功能障碍为主)二.肝坏死型:肝细胞严重坏死的肝功能特征(合成+代谢功能障碍为主)三.淤胆型:胆汁淤积为主的肝功能

特征(排泄功能障碍为主)四.混合型:肝细胞坏死和胆汁淤积混合存在的肝功能特征2021/1/1227肝炎型肝功能特征可归纳为“三酶一胆”升高肝炎型：一般肝功能损害特征2021/1/1228肝坏死型肝功能损害的10项3特征1.凝凝血因子合

成严重障碍3特征2.酶肝酶合成代谢障碍3特征3.白蛋白质合成障碍3特征4.压胶体渗透压代谢障碍3特征5.脂脂合成障碍3特征6.糖糖合成障碍3特征7.胆胆色素代谢障碍3特征8.电解质代谢障碍3特征9.酸碱代谢障碍3特征10.三素代谢障碍3特征2021/1/12291.凝血因子合成障

碍的3特征(3低现象)(1)凝血酶原时间（Prothrombintime,PT）显著延长PT的半衰期60小时（2.5天），正常血清凝血酶原含量为20mg/dl,正常PT为12—14.8秒，延长至正常2

倍以上（25—120秒）预后不良。（3）纤维蛋白原明显减少：正常值为150-400mg/dl,其半衰期为90小时（3.5天）低于100mg/dl或进行性降低预后不良.2021/1/1230举例：病人PT21”,对照13”13”-(13×0.6)PTA=────

───×100%=39.3%21”-(13×0.6）对照PT-(对照×0.6)PTA=─────────×100%病人PT-(对照×0.6)(2)凝血酶原活动度（Prothrombinactive,PTA）

明显下降。正常值75-120%，PTA<40%为肝细胞坏死的肯定界限。1.凝血因子合成障碍的3特征(3低现象)2021/1/1231PTA>80%不会因肝衰竭死亡PTA<40%肝细胞坏死的肯定界限PTA<30%可能有30%的存活机率PTA

<20%存活机率少PTA<10%几乎无存活机率（3）凝血酶原活动度的粗略估计存活率(可靠实用简单易记)2021/1/1232（1）胆碱脂酶（CHE）活性降低；（2）AST升高和ALT相对降低；（3）AST/ALT增大

。2.肝酶代谢严重障碍的3特征（1低2高）2021/1/1233胆碱脂酶(Cholinesterase,ChE)活性降低丁酰胆碱酯酶(Butyrylcholinesterase,BuchE)此酶在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，正常值为5400

－13200U/L,进行性降低和<3000U/L是肝细胞严重损坏的标志。2021/1/1234前白蛋白、白蛋白明显降低，球蛋白降低5指标均需重视（1）前白蛋白（PA）明显降低（2）白蛋白明显降低（3）球蛋白明显降低（4）A/G降

低（5）总蛋白明显降低3.蛋白质合成严重降低3特征（3低5指标）2021/1/1235明显降低：前白蛋白正常值200－400mg/L,半衰期为45小时（1.9天）。肝胞坏死严重者，几乎可降至0,肝细胞修复好转时，PA

随之恢复。前白蛋白临床观察低于50mg/L提示严重肝损伤50－100mg/L提示中度肝损伤100－150mg/L提示轻度肝损伤（1）前白蛋白（Prealbumin,PA）2021/1/12365种血浆白蛋白的基本特征血浆蛋白

分子量（D）合成部位血清正常值（g/L)生物半衰期白蛋白66460肝细胞45（35-50）18-20天转铁蛋白79550肝细胞3.3(2.6-4.3)8-9天前白蛋白54980肝细胞0.3(0.2-0.4)1.9天视黄醇结合蛋白20960肝细胞0.372±0

.007312小时纤维结合蛋白44000肝细胞及其他组织1.82±0.164-24小时2021/1/12371)肝脏是合成蛋白质的重要器官。重型肝炎病程延长至3－4周者，白蛋白可降低；2)肝硬化转为慢性肝衰竭者，A/G多数倒置，是与急亚急性与慢性肝衰竭鉴别指标之一。（2）白蛋白（Album

in）降低（3）白蛋白/球蛋白(A/G)降低亚重,慢重肝患者A/G1.2（4）球蛋白明显降低（5）总蛋白明显降低2021/1/1238万物生长靠太阳，人体生长靠营养。人体要想保健康，蛋白必须足够量。生命源泉蛋白质，生长发育病抵抗。营养物质三要素，蛋白、脂肪、葡萄糖。热量至少2千卡，劳

动轻重逐级长。肝病营养有要求，高蛋低脂平常糖。热卡2至2千5，2、2、6比较恰当。抗体激素各种酶，全由蛋白质担当。蛋白缺乏抗力低，体重减轻缺营养。热卡不足糖异生，储备不够低血糖。胶渗压低于25，全身水肿逐渐长。公斤1-2

克蛋白，每日至少保此量肝病2克蛋白质，多数专家此主张。重肝蛋白质的重要性2021/1/12394.胶体渗透压障碍3特征（1）胶体渗透压的概念一克白蛋白可产生渗透压6mmHg,是球蛋白渗透压的4倍。故球

蛋白产生透压为6/4=1.5mmHg（2）胶体渗透压与蛋白质的关系:形成以下三公式:1)胶体渗透压=A×6＋G×1.52)胶体渗透压=A×5.54＋G×1.43≥25mmHg3)胶体渗透压=3.56A

+G=K(常数)(3)用胶体渗透压判断是否出现腹水的关系)2021/1/1240举例1：正常人：A=4.0G=3.54.05.54+3.51.43=22.16+5.0=27.16mmHg病例2:2.25.54+4.61.43＝18mmHg举例2：不同蛋白

量所得的数（g/dl）4.03.56+3.0=17.23.53.56+3.0=15.463.03.56+3.0=13.682.53.56+3.0=11.92021/1/1241（3）胶体渗透压与预后的关系：若胶体渗透压17mmHg则预后不良（4）胶体渗透压与腹水

的关系：胶体渗透压=3.56A+G=K正常K值>16若K值14.2则可出现腹水。4.胶体渗透压障碍3特征2021/1/1242（1）血清胆固醇明显减低（2）甘油三脂明显减低（3）其它脂蛋白降低5.血脂合成严重障碍3特征（3低现象）2021/1/1243（1

）血清胆固醇(Cho)和胆固醇脂(Che)明显减低胆固醇在肝细胞微粒体内合成，合成过程中需经多次酶促进反应才能完成①血浆中胆固醇(60－80%)主要来自脏,严重肝细胞损伤时，胆固醇在肝脏内合成减少，故血浆中的胆固醇明显下降②正常血浆胆固醇总量为3.1-5.7mmol/L(117-220mg/d

l)③胆固醇低于2.5mmol/L(97mg/dl),示预后不良2021/1/1244人体胆固醇双重途径来外源和内生分别2、8开内源肝合成外源食物来正常3至6高低均病态肝细胞坏死胆固醇低态低于2.5严重肝损坏低于1.0

死亡即将来胆固醇小结5.血脂合成严重障碍3特征（3低现象）2021/1/12451)血糖降低低血糖的原因:大块肝组织坏死时,肝内糖元耗竭,肝糖元合成和糖元异生作用减弱,使血糖浓度降低6.糖代谢障碍的3特征（2低1高现象）2)肝糖原储存减少

,极易出现低糖3)血清中胰岛素水平增高2021/1/1246（1）总胆红素（Totalbilirubin,T-Bil）升高①除急性重型肝炎早期外，重肝的血清胆红素均超过171μmol/L(10mg/dl)②急性重型肝炎由于时间短，总胆红素升高不如亚重慢重突出,不完全呈

正相关关系（2）DBiL/TBiL60-65%提示肝性黄疸;大于70%提示胆汁郁积或肝外梗阻7.胆红素代谢障碍3特征（2高1低现象）2021/1/1247（3）-胆红素（-BiL）降低：①正常值3-4.

5mg/dl,它是单葡萄糖醛酸胆红素与白蛋白结合的复合物②严重肝损害时-BiL<总胆红素的35%,危重患者死亡前可降至总胆红素的20%以下③若肝细胞坏死修复，则-BiL/T-BiL>44-90%,此值可作为预后判

断的指标之一7.胆红素代谢障碍3特征（2高1低现象）2021/1/12481凝：凝血酶原活动度（PTA）降低2酶：胆碱脂酶降低3白；白蛋白，前白蛋白，总蛋白，A/G明显降低4压:胶体渗透压明显降低5脂：胆固醇降低6糖：血糖降低7胆：胆红素升高小结：坏死型肝功损害的

合成代谢障碍7个特征为主2021/1/1249酸碱平衡四四歌（酸碱平衡写照）酸碱离子欲平衡理应符合10个4碳酸分压为40碳酸氢根24氢离子数为40酸碱度值7.4钠的浓度140钾离子数应为4钙镁相加等于4氯的浓度104阴离子隙3个4恰是5减2

个4钠减氯减碳酸根恰是阴离子间隙尽管机理多复杂目标只须对准4一项超出范围数失衡紊乱需处置内环境好恢复快运筹帷幄病好治8.电解质紊乱与酸碱失衡2021/1/12508.1.低氯血症8.2.低钾血症8.3.低钠血症8.电解质代谢障碍三特征

9.酸碱失衡三特征9.1.呼硷9.2.代碱9.3.呼硷+代碱为主）双重碱中毒损害更严重2021/1/1251(1)常量元素定义:大于体重的0.01%.(1)低钙(2)低镁(3)低磷(2)微量元素缺乏：铜，铁，锌……(3)维生素缺乏：A，B，C……族维生素

（VA,VD,VE,VK,VB1,VB2,VB12,VC）10.三素代谢障碍三特征常量元素，微量元素和维生素缺乏2021/1/12522.淤胆型肝炎胆汁淤积为主肝炎的肝功能特征3脂3酶3胆(1脂2酶3胆)增高3脂增高（记1脂

）1.胆固醇增高2.甘油三酯增高3.磷脂增高2021/1/12533酶增高（记2酶）1.ALP增高2.转肽酶(G-GT)增高3.亮氨酸氨基肽酶(LAP)增高1.总胆红素增高2.直接胆红素增高TBIL/TBIL>65--70%3.胆汁酸浓度增高3

胆增高2021/1/1254１.病因3特征：病毒、酒精药物与其它２.病理3特征：1)炎症坏死2)肝纤维化3)假小叶形成３.病情加重3诱因:1)感染(病毒或细菌)和内毒素血症2)药物与酗酒3)劳累与营养不良3.肝硬化1﹑2﹑3﹑4﹑5﹑6特征肝硬化的6个3特征2021/1/1255４.B超3特征:

脾厚、肝粗、门脾静脉宽５.CT3特征:结节粗大比例失调方叶增宽６.临床征像3个3特征(见下)肝硬化的6个3特征3.肝硬化123456特征2021/1/12561.肝功损害3特征：合成、代谢与排泻障碍2.门脉高压3特征脾大肿大侧枝循环腹水形成3.脾亢3特征

脾脏肿大血液空虚骨髓饱满重型肝炎的鉴别诊断６.肝硬化临床征像3特征：2021/1/1257有毒的物质必须除!除病因病毒的重叠感染，合并细菌感染,内毒素血症，代谢毒素…等。除诱因酒精，药物，恶性营养不良，劳累,妊娠…等，

如妊娠脂肪肝中止妊娠肝衰竭的综合治疗原则除、阻、补、护2021/1/1258阻断恶性循环:阻止出血与DIC，防止细菌病毒感染等。缺乏的物质必须补!虚弱的机体必需护!有害的因素必须阻!2021/1/125

9肝衰竭的综合治疗(一)营养与综合支持治疗（补、护）(二)酸碱电解质紊乱的防治（阻、补、护）(三)保肝药物治疗（除、阻、补、护）(四)抗肝细胞坏死和促肝细胞再生(阻、补、护)(五)调节免疫功能的治疗（阻、补、护）（六）抗病毒治疗（除）（七）出血

与DIC的防治（阻）（八）继发细菌感染的治疗（除）（九）积极防治脑水肿和肝性脑病（阻（十）人工肝支持治疗（除、阻、补、护）（十一）肝移植（除、补）2021/1/12601.静脉营养支持治疗2.葡萄糖及热

量的供给3.人血白蛋白的应用4.人血浆的应用5．氨基酸的治疗6.脂肪的供给（一）营养与综合治疗原则肝衰竭的综合治疗能量的供给是最基本的保肝治疗2021/1/12611.静脉营养支持疗法综合支持治疗的1、2、3、4、5、6原则(1)一定保证足够热卡：1500～21

00千卡/日(2)二种药物需配用：葡萄糖＋胰岛素(促进糖原合成)营养与综合支持治疗肝衰竭综合治疗2021/1/1262蛋白质:脂肪:碳水化合物比例要合理（10：30：60）①蛋白质脂肪占热卡的11～15％(132～180大卡），蛋白质基数为33～45g/d，(50

～70g/d)②脂肪占热卡30％（60g/d).③碳水化合物占热卡60％（200～250g/d）.肝衰竭的综合治疗（3）三种营养成分的含热卡比例:2021/1/1263（4）四组药物必需给：①钾、钠、氯、钙、镁必需补充。②脂溶性维生素A、

D、E、K。③B族维生素：B1、B2、B12…等。④抗生素：减轻内毒素血症，治疗感染。（5）五组化验必查①血生化（Na+、K+、Cl−、Ca2+、Mg2+、CO2CP）②肝功,血脂特别是DBil/Tbil、AST/A

LT、PTA、PA、cho、Che等。③肾功:BUN、Cr等。④血气：PH、PCO2、、HCO-3、PO⒉、SaO2。⑤血糖、尿糖。肝衰竭的综合治疗2021/1/1264①宁快勿慢（快治早治）。②宁点勿服（静点吸收好）。③宁足勿

欠（热卡、蛋白、糖量）。④宁短勿长（缩短疗程）。⑤宁全勿简（注意蛋白、热卡)。⑥宁防勿误（补钾、钠、氯、钙、镁、磷、铜、铁、锌……维生素B、C、A、D、E、K等）。肝衰竭的综合治疗（6）六个用药原则202

1/1/12652.葡萄糖及热量的供给高热量供给无疑有利于肝细胞的修复总热量成人至少每日1200-2000千卡以上。输液一般以限制在1500-1800毫升为宜。脂肪的供给脂肪是重要营养物质之一，肝功能不良情况下，由于机体对糖的利用能力减

低，往往需要外源性胰岛素的补充，否则摄入热量不足，补充脂肪是一个解决的办法。脂肪的作用必需脂肪酸来源:必须脂肪酸是机体无法合成的,只有靠外供给。2021/1/1266（1）1克蛋白质/公斤/日必须保证（300～350卡热量）

（2）2种蛋白质各半（动物、植物蛋白质）（3）三高一低成份：高蛋白、高热量、高维生素和低脂肪（4）400克碳水化合物（5）500克蔬菜水果恢复期的胃肠营养治疗5.肝病胃肠营养的123456原则2021/1/1267鲜嫩不腻消化容易干稀

搭配咸淡相宜品种多样饮酒切忌(6)六个饮食原则2021/1/1268赤：西红柿、红枣、红菜苔……橙：橙子、胡罗卜……黄：黄豆、黄瓜……绿：多种绿色菜……青：青豆、青椒……蓝：芥蓝、苤蓝……紫：紫菜、紫罗卜、紫卷心菜…(7)七彩颜

色的品种：2021/1/1269（三）保肝药和脱氨药物的应用(另有专题)(二)酸碱电解质紊乱的防治（阻、补、护）2021/1/1270抗肝炎创新药物双环醇片(商品名：百赛诺)2001年11月上市,2004年4月由国家食品药品监督管理局批准正式生产。2004年9月,双环醇片列入《国家基本医疗保险

和工伤保险药品目录》乙类。双环醇可清除实验动物细胞内的自由基，保护肝细胞膜和线粒体，减轻肝脏的炎性损伤，防止肝纤维化；可增强肝脏蛋白质的合成作用，促进肝细胞的再生。保肝药--百赛诺(双环醇)2021/1/1271分子

生物学研究显示，双环醇可通过调控肝细胞中相关基因的表达，在维持细胞稳定、促进损伤细胞修复及提高机体免疫力等方面起到一定的作用。酒精性肝炎治疗机制研究表明，双环醇可明显降低乙醇中毒引起的小鼠死亡和减轻肝损伤，改善肝脏脂肪性变，其保护作用与提高肝

细胞抗氧化能力、减轻线粒体损伤、调控参与乙醇代谢酶密切相关。百赛诺2021/1/1272(1)减轻严重的中毒症状(2)抑制过强的体液免疫(3)抑制非特异炎性反应,消退黄胆,特别是有胆汁淤积症者.2.肾上腺皮质激素(四)抗肝细胞坏死和促肝

再生的治疗(略)1.胸腺肽ɑ1治疗（五）调节免疫功能的治疗2021/1/12731)稳定脑细胞膜，稳定Na+、K+等离子主动转移。2)防止脑细胞溶酶体破裂;3)防止细胞膜与自由基起反应;4)保护颅内毛细血管上皮细胞，增强对血脑屏障的保

护;5)减少脑脊液的生成，降低颅内压。(4)减轻脑水肿2021/1/12742.肾上腺皮质激素对急重和亚急性重型肝炎，如果把两个问题摆得恰到好处，应是利大于弊。经验是：早、巧、好调节免疫功能的治疗2021/1/12752.肾

上腺皮质激素疗法（1）疾病早期，进展迅速，发生脑水肿及昏迷，一般对症难以控制（2）症状极重:如高度乏力，频繁恶心呕吐，难以缓解（3）黄疸迅速上升，但尚无腹水及并发症者（4）费用难以应付者，皮质激素是最佳的唯一选择早2021/1/1276遵循“取

其利防其弊”的原则，采取（1）短程短程使用（3、5、7天），用中、短效制剂（2）静点口服效果不理想（3）间断间断用3~5天，停3~5天（4）预防防止副反应及副作用,口服抑酸剂巧2.肾上腺皮质激素疗法好恰到好处，妙手回春2021/1/1277随时

警示激素的三险三无险三险1.使用激素是有危险的2.使用激素是要担风险的3.使用激素是要冒险的三无险1.急症使用激素是救险的2.巧用激素是有惊无险的3.短疗程使用是无危险的皮质激素治疗的警示2021/1/1278皮质激素临床应用体会激素有利亦有弊临床使用应注意

指征不确勿滥用必要用时慎考虑抗炎抗毒抗过敏应用主要取其利感染中毒危重症果断应用勿迟疑胆汁淤积效较好临床可用一短期使用激素三注意缩短疗程勿长使能用短效勿长效防止长期药蓄积小量有效勿用大不良反应早警惕付作用有多系统骨质坏死早防治20

21/1/1279能用小量勿大量短程有效勿长使能用短效勿长效避免久使药积蓄停停用用用用停3,5,7日灵活使达到目的即停用防止弊病取其利皮质激素用量与疗程有利无弊果断适量快上利大于弊痛快放心适量利等于弊慎重适时恰当弊大于利试探适时适量弊大无利坚决果断不上皮质激素使用的决策原则2

021/1/1280早期应用可阻止肝坏死,长期应用可减少发作,长期应用耐药不多见,耐药者重症化少见,停药须谨慎（六）重型乙肝的抗病毒治疗肝衰竭时抗病毒治疗的新适应证肝衰竭较强HBV免疫应答,使病毒载量降低肝硬化残存肝细胞减少,使病毒复制及释放减少急性HBV感染所致肝衰竭可抗病毒治疗HBeAg+v

eCHB≥104（持续）HBeAg-veCHB≥103（持续）2021/1/1281乙肝肝移植者,术前必需用核苷类似物抗病毒治疗,清除血液中的HBVDNA,防止乙肝再感染肝移植后预防乙肝复发是:拉米夫定＋ＨＢＩＧ，复发率可控制在３－１５％拉米夫定单独或与胸腺肽a1联合用于重

型肝炎认为有良好疗效核苷类似物药治疗重型乙型肝炎2021/1/1282乙型重肝抗病毒治疗预防肝移植后乙肝复发拉米呋啶+抗乙肝免疫球蛋白60例乙肝肝移植后,平均随访15个月治疗无1例复发未治疗乙肝复发13.4%(8例)

一留日学生,慢性重型肝炎,用拉米夫定治疗成功一例300mg/d,治疗一周,HBVDNA由108cps/ml.降至<103cps/ml.2021/1/1283重型乙肝抗病毒治疗选择现有选择初治者：LAM(拉米夫定

)或ADV(阿德福韦)LAM+ADV（YMDD变异者）ETV(恩替卡韦)LdT(替比夫定)抗乙型肝炎病毒药干扰素、核苷类似物(拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定等)。2021/1/1284重型肝炎继发感染率很高Roland等发现在FHF死

亡病例中，90%的病例伴有微生物检查证实的感染存在。重型肝炎与内毒素血症由于抵抗力下降，免疫功能紊乱，补体、免疫活性物质、调理素及中性粒细胞功能减弱可使重型肝炎病人处于感染高危状态。（八）重肝继发细菌感染与内毒素血症1.重型肝炎继发感染:（七）出血的防治与DIC的治疗(略)2021/1/128

5１．重型肝炎的内毒素血症发生率高达88-100%。２．重肝伴有腹水者发生率更高。内毒素水平超过正常对照组的5-8倍，有学者提出对疑有感染存在的FHF患者，不要等到发热或白细胞升高,血培养阳性时才开始使用抗生素.重型肝炎与内毒素血

症2021/1/1286（1）内毒素可直接加重肝损害,加重肝细胞坏死,导致肝衰竭（2）内毒素可诱发和加重肝性脑病（3）内毒素可刺激呼吸中枢,引起通气过度导致呼吸性碱中毒,加重肝细胞缺氧和坏死（4）内毒素可引起凝血障碍,肝内微循环障碍,微血管内血栓形成

；致DIC和/或腔道出血（5）内毒素可直接导致肾功能衰竭(肝肾综合征)（6）内毒素加重肝内胆汁淤积,使胆红素增高（7）内毒素使免疫功能降低（8）内毒素激活肝脏枯否细胞释放促炎递质;促使炎症发生;加重炎症扩散和炎症的难控性（9）内毒素可促进肝纤维化形成（10）内毒素可促进肝癌的发生内毒素对重

肝的危害2021/1/1287治疗SBP三快原则1.快速控制感染2.快速改善肝功3.快速消除腹水具体措施是1抗2保3消三法自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎2021/1/12881抗：抗菌治疗重症感染的抗生素应用原则1.积极，快速，经验性用抗生

素2.降阶梯用药3."3R”原则Rightpatient-适宜治疗的病人Rightproduct/usage-正确的药物和用法Righttime/duration-恰当的用药时间和疗程自发性细菌性腹膜炎2021/

1/12891补补充胶体渗透压与晶体渗透压：低蛋白血症者，可每日或隔日给蛋白或血浆，20-40g，使血清白蛋白升至35-40g/L。2放放腹水:放出炎性腹水以减轻对腹膜的刺激，减少由内毒素的吸收与内脏粘连3利利出体内过多水份2保：保肝，保肾的治疗3消：消除腹水的治疗消

措施为：补、放、利三法2021/1/12901.毒素中毒(代谢毒素,氨和假神经介质中毒)2.内毒素中毒(感染)3.碱中毒(呼碱,代碱)4.低胶体渗透压(白蛋白<35g/L)5.低晶体渗透压(钠<120mmol/L)6.缺氧(PO2<60mmHg)脑水肿的多因素性(九)肝性

脑病和脑水肿2021/1/1291北京佑安医院26例脑病理检查结果有脑水肿者88.5%(23/26例)并发脑疝者69.6%(16/23例)(枕骨大孔疝14例,小脑幕切迹疝2例)脑出血者26.1%(6/23例)其中1例因右额叶广泛出血致偏瘫。急性重型肝

炎尸检18例，其中11例开颅解剖:有脑水肿者10例(90.0%)有脑疝者7例(63.6%)Gazzard等报道暴发性肝衰竭患者因脑水肿死亡占50%,其中25－30%有小脑扁桃体疝或颞叶沟回疝。重型肝炎的大脑病理2021/1/1292佑安医院46例

重型肝炎尸检主要脏器的病理病理改变急性重肝亚重性重肝n=18(%)n=28(%)脑脑水肿10/11(90.0)13/15(86.7)脑疝7/11(63.6)9/15(60.0)脑出血2/11(18.2

)4/15(26.7)肺部肺水肿17(94.4)27(96.4)肺出血8(44.4)9(32.1)肺部感染8(44.4)11(39.3)2021/1/1293急性重型肝炎发生率可达80%，是肝昏迷的主要

原因。最早的临床表现为：球结膜水肿；瞳孔变化；意识障碍进行性加重；严重者可有抽搐和血压增高等。颞叶沟回疝结膜变化球结膜水肿.眼球变化:眼球浮动、震颤、眼球下沉待(落日眼)和眼球上翻等瞳孔变化:瞳孔散大、瞳

孔大小不等、瞳孔忽大忽小等.意识昏迷、狂躁,意识障碍进行性加重肌张力增强,强直性痉挛,严重者可有频繁抽搐和血压增高等.积极防治脑水肿和肝性脑病2021/1/12941.降低颅压的治疗(积极脱水脱氨治疗,防治呼吸衰竭,按正规的脱水治疗)2.维持电解质、纠正酸碱平衡失

调3.纠正低蛋白血症:提高血浆胶体渗透压4.纠正低钠血症:提高晶体胶体渗透压5.纠正低氧血症:保证脑的血液和氧的供应（十）人工肝支持（十一）肝移植：肝移植生存率1年85%3年75%，10年60%重型肝炎的预后.重型肝炎的预防：去除病因和诱因治疗原则积极防治脑水肿和肝性脑

病治疗原则2021/1/1295谢谢!神通广大,妙手回春!2007.03.242021/1/1296汇报结束谢谢大家!请各位批评指正