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省医消化反流性食管炎进展四川省人民医院消化科省医消化反流性食管炎RefluxEsophagitis(R.E.)定义：酸碱反流导致的食管粘膜破损Esophagealmucosalbreaks=Esophage

almucosalerosionorulceration2、Accepted-AEvidence-A省医消化胃食管反流病（GERD）Gastroesophagealrefluxdisease定义：胃或十二指肠内容物反流入食管所致的临床症状或食管粘膜组织结构改变省医消化食管炎流行病学西方国家

烧心反流症状发生率10－20％北京上海调查：GER症状8.97%GERD5.77%RE1.92%中国一项研究：内镜检查5.8%有RE80%非心源性胸痛由GERD引起省医消化GERD流行病学GERD在全球范围内正迅速成为上消化道最常见疾病Hp根除导致产酸增加体重增加脂肪摄入增加体

力活动减少的生活方式暂时性下食管括约肌松弛（10－15秒以上）食管裂孔疝是发生GERD的两个主要原因GuidoNJTytgat1999.12.省医消化AcidandbilerefluxinerosiveGERD0%20%40%60%80%100%01,23,4

Esophagitisgrade%ofpatientsNopathologicalrefluxPathologicalacidrefluxPathologicalbilefefluxPathologicalmixedrefluxMadrid1999.3省医消化Bilerefluxinp

atientswithpartialgastrectomies051015202530TotalUprightSupineTimeabsorbance>o.14(%)controlcisaprideMadrid1999.3省医消化碱性反流性食管炎•碱性环境中非结合胆酸水溶性，损伤食

管粘膜PH3.5-7.0，胰蛋白酶活性维持90分钟•酸性环境中,结合胆酸水溶性↑,损伤食管粘膜•胰液中卵磷脂在磷指酶A的作用下，形成溶血卵磷脂，破坏食管粘膜。省医消化RE的内镜分型Savary-Miller分型（1978年）I级：一处或多处贲门上方非融合性的粘膜损害、红斑

伴或不伴有渗出或表浅糜烂II级：融合性糜烂渗出病变，但未完全累积食管全周III级：糜烂或溃疡波及食管全周，但未引起狭窄IV级：慢性粘膜病变或溃疡、管壁纤维化、缩短、瘢痕化伴Barrett食管省医消化RE内镜分型食管炎的东京分型（1996年）O级：食管无异常发

现I级：发红或白色混浊II级：糜烂、溃疡在齿状线上5cm以内未波及1/4周径III级：糜烂、溃疡在齿状线上5－10cm可见有融合者但未及全周，溃疡不及1/4周径IV级：糜烂达全周或在齿状线10cm以上，溃疡超过1/4周径注：Ba

rrett有或无、长度，狭窄有或无、直径。省医消化RE内镜分型中国RE内镜诊断及分级（1999年8月25日烟台）分级食管粘膜内镜下表现积分O级正常（可有组织学改变）0I级点状或条状发红、糜烂无融合现象1II级有条状发红、糜烂，并

有融合但非全周性2III级病变广泛、发红、糜烂融合呈全周性或有溃疡3注明：各病变部位（食管上、中、下段）和长度；狭窄部位、直径和长度；Barrett食管改变部位，有无食管裂孔疝省医消化TheLosAngelesC

lassificationSystemfortheendoscopicassessmentofoesophagitisGradeDefinitionAOneormoremucosalbreaksnolongertha

n5mm,noneofwhichextendsbetweenthetopsofthemucosalfoldsBOneormoremucosalbreaksmorethan5mmlong,noneofwhichextendsbetweenthetops

oftwomucosalfoldsCMucosalbreaksthatextendbetweenthetopsoftwoormoremucosalfolds,butwhichinvolvelessthan75%oftheoesophagealcir

cumferenceDMucosalbreakswhichinvolveatleast75%oftheoesophagealcircumference省医消化食管炎洛杉矶内镜分型A、至少一处粘膜破损（Mucosalbreaks)病变长度不超过5mm，宽度不超过

相邻两条粘膜皱壁B、至少一处粘膜破损病变长度超过5mm，宽度不超过相邻两条粘膜皱壁C、粘膜破损宽度超过两条以上粘膜皱壁但不及75％食管周径D、粘膜破损超过75％食管周径粘膜破损＝粘膜糜烂或溃疡省医消化RE的诊断大多数具有反流症状的病人无内镜下食道炎目前内镜技术水平对

充血红斑、脆性增加等微小病变的诊断不可靠cannotbedetectedreliablywithcurrentendoscopytechnologies强调反流症状在诊断中的重要性、烧心特异性90％24小时pH

监测对PPI治疗效差的病人评估省医消化PLACEOFpHMONITORINGANDOTHERINVESTIGATION30Accepted-A:Twentyfourhouresophagealacidexposureisnotsufficientlysensi

tiveforittoserveasadiagnosticgoldstandardforrefluxdisease.Evidence-A:Normalacidexposurevaluesarerecordedinuptoaquarterofpatientswithotherwiset

ypicalrefluxesophagitis,andinaboutonethirdofpatientswithendoscopynegativerefluxdisease.Theclassifica

tionofnormal/abnormalacidexposurechangesinaminorityofpatientswhentheyarestudiedasecondtime.Coregroup:thesubstantiallimitationofthed

iagnosticsensitivityofesophagealacidexposurevaluesisnotwidelyrecognised.From:Anevidence-basedappraisalofrefluxdiseasemanagement--TheGenvalWor

kshopReport省医消化RE的治疗目的：控制症状，防治并发症，预防复发。一般治疗：抬高床头，戒烟酒，低脂低糖，避免饱食。药物治疗：PPI2次/日*8周，剂量减半维持至少6月。H2RA促动力药，3－4次/日，并维持治疗碱反流加用达喜、硫糖铝外科治疗：药物无效或有并

发症可考虑。省医消化改变生活方式•Stressedtheimportanceofanearlyeveningmeal•减少脂肪摄入，尤晚餐•避免咖啡、巧克力干扰LES功能•减少体重•抬高床头：严重夜间反流11t

hAPCGE,2000,Hongkong省医消化GERD是常见病美国成人10%，每天烧心40%，曾经烧心20%，可能出现溃疡、狭窄、Barrett’s食管2001.DDW.Atlanta省医消化GERD是慢性复发性疾病停止治疗，迅速发生，需长程治疗“低

剂量维持疗法”，80%病人6月后复发，建立标准剂量维持治疗2001.DDW.Atlanta省医消化教育病人改变生活方式多数GERD是慢性终身性疾病改变生活方式是有效治疗的基础backbone25%病人改变生活方式症状控制高枕、避免饱

餐脂餐、餐后直立位至少2小时戒烟，选用OTC控制症状2001.DDW.Atlanta省医消化H2拮抗剂和动力(AmpleEvidence)充分证据可控制50%GERD症状轻中度食管炎有效单用-联用-加大剂量-联用2001.DDW.Atlanta省医消化PPI治疗

GERD最有效胃、食管PH监测对治疗效差，病人有益了解夜间酸分泌高水平和伴发的反流合理剂量，长期治疗，100%GERD有效11年长期随访，证明PPI安全性2001.DDW.Atlanta省医消化抗反流手术作用明确的手

术指征仍有争论3年随访发现，内科药物，外科手术同样有效Losec治疗反流性食管炎有效、安全真正的内科治疗无效者少见充足剂量定时服药<45-50岁者考虑手术，费用/效益比佳2001.DDW.Atlanta省医消化G

ERD小结GERD是慢性复发性疾病，需终身治疗内科药物，外科手术都是有效的治疗选择2001.DDW.Atlanta省医消化Upperabdominal/lowerrestrosternalsymptomsSympt

omevaluationSymptomsconsistentwithrefluxDeterminesymptomseveritySymptomstroublesome=RefluxdiseaseNoalarmsymptomManageempiri

callyDistinguishsevereoesophagitisPromptendoscopyAlarmsymptomOtherSymptomManageaccordingtopatternDyspepsiaManageasd

yspepsiaReassure/non-drugmeasuresPromptendoscopyNoalarmsymptomAlarmsymptomSymptomsmildandinfrequentMajorstrategies,e

valuationsanddecisionsformanagement省医消化NotendoscopedorendoscopednegativeorLosAngelesAorBoesophagitisH2RAorCisaprideHighdosePPI2-4wee

ksSymptompersistentHighdosePPI1-2weeksSymptomspersistentSymptomspersistentSymptomscontrolledEndoscopyifnotyetdoneReassesssympt

oms,pHmonitoringDominantpathway省医消化LosAngelesgradeCorDoesophagitisFulldosePPI8weeksDoubledosePPI8weeksSymptomspersistentSymptomspersistentSymptomsco

ntrolledSymptomscontrolledReassesssymptomsendoscopypHmonitoringContinuefulldosePPIAntirefluxsurgeryContinuedoubledos

ePPIAntirefluxsurgeryDoubleorhigherdosePPIOesophagitisHealedEndoscopyOesophagitisEndoscopyHealedPatientcategoryInitialtherapyLong

termmanagement省医消化SuccessfulinitialdrugtherapySymptomrecurrenceTrialofwithdrawalofdrugtherapyNosymptomrecurrenceNotpreviouslyendoscopedEndoscopyLosA

ngelesCorDoesophagitisRestartsuccessfulinitialdrugtherapyEndoscopynegative:LosAngelesAorBoesophagitisSevereoesophagitisprotocolContinueof

fdrugtherapyStepdownlongtermdrugtherapyAntirefluxsurgeryPreviouslyendoscopiednegative,LosAngelesAorBoesop

hagitis省医消化DoubledosePPIFulldosePPIHalfdosePPIStandarddoseH2RAorCisaprideStepdowntodetermine,withoutendoscopy,lowestco

stdrugtherapythatcontrolssymptomsExcludespatientswithLosAngelesCorDoesophagitis省医消化RE的治疗NocturnalacidbreakthroughHp-n

agativeGERDorBarrett食管多见PPI治疗每日两次，效差睡前加用H2RA夜间酸分泌刺激主要是组胺20％的REPPI1次/日*4－6周，粘膜破损不愈合，尤其是Hp-nagative多见有食道外症状的RE、咳嗽、哮喘、喉炎，PPI治疗需2次/日或剂量加倍

。省医消化RE的治疗评价内镜阴性反流与食管炎治疗效果相同多数改善生活方式的办法效果不肯定H2受体拮抗剂效果中等PPI效佳碱性反流性食管炎治疗达喜硫糖铝促动力药严重的食管炎（LosAngelesCorD）PPI每日治疗或外科手术未确定7其余病人PPI4－8周后停药以确定是否长程治疗省医

消化RE的治疗评价症状复发者重复原有效治疗stepdown有效症状控制或外科手术尽管反流疾病内镜检查的价值有待评估，多数情况下内镜检查是有益的onceinalifetime症状改善是RE好转的敏感指标，不主张反

复内镜检查JohnDent:APAGECongressHongkong,Mar,2000省医消化食管癌指南美国胃肠学会（ACG）1999早期治愈，晚期致命发病率有显著的地域差异中国林县每年新发130/10万美国每年新发<10/10万全美死亡数11200/年省医消化食管癌指南美国胃肠学会（

ACG）1999美欧西方国家食管癌类型发生改变70年代90％鳞癌90年代50％腺癌省医消化食管癌指南美国胃肠学会（ACG）1999远端食管腺癌及贲门腺癌均有增加食管鳞癌及远端胃癌数稳定或有下降199

6年全美新发23500胃癌中约1/3为贲门腺癌提示有共同病因省医消化40~50年前，2~3%食管癌为腺癌70年代开始，美、西欧50%食管癌为腺癌绝大多数起源于Barrett’s食管贲门癌同样增加DDW2000SanDiego省医消化食管癌危

险因素性别鳞癌M：F＝3：1腺癌M：F＝7：1种族：鳞癌黑人：白人＝6：1腺癌黑人：白人＝1：4年龄：鳞癌及腺癌极少发生在21岁以前死亡率随年龄增加，中位数60岁黑人发病年龄较白人年轻烟酒：鳞癌明显相关腐蚀性损伤、食管狭窄、

慢性炎症、瘀滞长期刺激。Tylosis：罕见遗传疾病“Highestrisk”贲门失弛缓：尚无结论Barrett食管：唯一证实腺癌危险因素省医消化RiskofDevelopingAdenocarcinomaBarrett

’s食管发展为食管癌的危险性是普通人群的30-125倍1cancer/100-180patient-years全美现有BE700,000例每年新发食管腺癌6,250例，每年新增0.5%DDW.2001.Atlanta省医消化Barrett’s食管（1998年7月ACG）

定义变化1975年柱状上皮1992年柱状上皮或肠上皮化生长度超过3cm1998年肠上皮化生食管肠上皮化生是食管及胃食管连接处腺癌的癌前病变。省医消化Barrett’s食管定义柱状上皮任何长度(anylength)肠化DDW

2000SanDiego省医消化•总人口1/250•>60岁成人1/100•严重反流症状1/20•男:女>2“True”Barrett’s食管流行病学（>3.0cm)DDW2000SanDiego省医消化齿状线及肠化齿状线肠化正常13异常15破损44病变>2cm88Hackelsberge

ret.al.Gut1998;43:17省医消化齿状线及肠化齿状线肠化正常5异常15破损<3cm58破损>3cm或环周病变67Wallneret.al.ScandJgastroenterol.2000:35-17省医消化WhentoBiopsy?异常食道粘

膜WheretoBiopsy?异常食道粘膜DDW.2000.San.Diego省医消化Barrett’s食管的监测对象长期GERD症状年龄>50岁男性省医消化监测的原因食管癌的发病率在增加反流是食管腺癌的危险因素

EarlydetectionbettersurvivalDDW2000SanDiego省医消化监测目的发现不典型增生及早期食管癌治疗慢性活动性炎症,减少病理误诊DDW.2001.Atlanta省医消化监测方法每1-2cm取4处组织

可疑病变部位特制活检钳亚甲兰染色检查时间长，不增加检出率无可靠的生物、基因标记物DDW.2001.Atlanta省医消化监测结果77例BE伴不典型增生5年随访定期监测组生存率62%不定期监测组生存率20%P=0.0007DDW

.2001.Atlanta省医消化MostCasesofBarrett’sEsophagusinthePopulationHaveNotBeenDiagnosed•多数Barrett’s食管未被诊断•临床诊断Barrett’s食管22.6/10万•尸解证实Barrett’s食管37

6/10万•内镜普及目前临床检出率50/10万生前诊断1/16DDW.2000.San.Diego省医消化•无明确Barrett’s食管史的食管癌中无烧心症状占60%•如果以烧心作为诊断食管癌筛选指标40%可能误漏诊DDW.2000.San.D

iego省医消化•Barrett’s食管平均诊断年龄60岁最高患病率中点值40岁•儿童极少发生Barrett’s食管•Barrett’s食管的早期诊断对病人个体有益，对总人口的食管癌死亡率影响不大,原因在于Barrett’s食管漏诊率过高，人群中的高

反流症状发生率及相对较低的食管癌发生率致大规模人群内镜普查的费用/效益尚不理想。DDW.2000.San.Diego省医消化Barrett’s食管长度和腺癌患病率38%的腺癌<3cmBarrett’s33%的腺癌<1cmBarrett’sHamiltonetal.HumPathol1988,1

9:942省医消化短Barrett’s食管和不典型增生作者短(%)长(%)贲门肠化(%)Weston824Hirota10316Sharma111Westonetal.AmJGastroenterol.1997,92:407Hirota

etal.Gastroenterol.1999,116:277Sharmaetal.Gut,2000,46:9省医消化不典型增生和食管癌不典型增生食管癌(%)随防(Y)轻度184.3重度344.3DDW.2001.Atlanta省医消化BE合并不

典型增生不典型增生随访时间阴性内镜随机活检3－5年轻6个月×2次后每年重无外科风险、切除每3月绝大多数Barrett食管病人无明显症状GERD>2次/每周*6月者建议“once-in-a-lifetime”endosco

py发现Barrett食管2000年亚太胃肠会－香港省医消化不典型增生时间无－2次胃镜3年轻度－再证实1次/年至不典型增生消失重度手术或内镜治疗DDW.2000.San.DiegoBE合并不典型增生省医消化BE合并不典型增生不典型增生随访时间阴性

内镜两次阴性2－3年轻度6个月×2次后每年重度再次确认手术3月后DDW.2001.Atlanta省医消化MostCasesofBarrett’sEsophagusDoNotDieofCancer•Barrett’s食管平均诊断年龄60岁•综合四篇随访报道536例中158例

死于其它疾病，6例（4%）死于食管癌•多数Barrett’s食管并不发展成食管癌DDW.2000.San.Diego省医消化AgainstRCT研究未证实能减少死亡率BE不伴不典型增生,癌发病率0.5%/年食管癌不是BE的主要死因

DDW.2001.Atlanta省医消化For治疗重度不典型增生能减少食管癌发病率发现早期食管癌易于治疗早期食管癌诊治费用低(同乳癌普查)DDW.2001.Atlanta省医消化BE治疗评价PPIsH2RAs作用部分化生上皮减少动物模型研

究证实化生上皮减少组织病理细胞分化程度,细胞增殖临床研究未能证实食管癌发生率下降DDW.2001.Atlanta省医消化BE治疗评价贲门折叠术部分化生上皮减少十二指肠胃食管反流减少,但不完全临床研究未能证实食管癌发生率下降DDW.2001.Atlanta省医消

化BE治疗评价内镜治疗多极电凝(MultipolarelectrocauteryMPEC)52例BE长度平均3.1cm,接受MPEC平均3.6次,51/52例治疗成功,同时加服Losec40mgbid随

访6月内镜活检40/52例(76%)肠化上皮消失DDW.2001.Atlanta省医消化BE治疗评价内镜治疗氩离子激光烧灼(Argonplasmacoagulation)DDW.2001.Atlanta省医消化BE合并重度不典型增生(HGD)的治疗H

GD活检标本30-70%浸润性癌溃疡、结节病变高危标本取样误差常致食管癌漏诊DDW.2001.Atlanta省医消化BE合并重度不典型增生(HGD)的治疗食管切除手术死亡率4-7%早期并发症15-30%晚期并发症75%肠化不典型增生复发DDW.2001.Atlanta省医消化BE合并重

度不典型增生(HGD)的治疗光敏剂卟啉激发光源紫外光DDW.2001.Atlanta光动力治疗（PhotodynamictherapyPDT）省医消化BE合并重度不典型增生(HGD)的治疗PDT+LosecvsLo

secHGD消失72%31%癌变10%19%严重副反应2%0%DDW.2001.Atlanta省医消化EMRfor早癌/HGD35例结节或平坦病变EUST0/T1病变平均直径〈20mm1例轻度出血病理均无粘膜下侵犯随访12月97%无不典型增生DDW.2001.Atla

nta省医消化NSAIDsCyclooxygenase-2Inhibitors食管癌的化学性预防正常食管（46）BE（30）不典型增生（11）食管癌（5）12.246P<0.001P<0.001P<0.001DDW.2001.Atlanta省医消化Themechan

ismsandregulationofCox-2expressionseemtobesensitivetoacidandbilesaltexposurebutarestilllargelyunknownandwillrequirefurtherstudy.食管癌的化学性

预防省医消化BE治疗小结PPIs或外科抗反流治疗控制BE症状食管癌化学性预防尚处于实验阶段尚未最终证实内镜切除BE的治疗价值食管切除治疗HGD有外科风险选用内镜切除或EMR治疗HGDDDW.2001.Atlanta省医消化RuminationSyndrom反刍

综合征RomeII诊断持续或反复出现刚进餐的食物反流入口并伴再咀嚼及吞咽。不伴恶心及呕吐。当反流物呈酸性时，反流停止。无病理性胃食管反流或其他动力性疾病。上述症状在过去的1年至少中出现12周，其间症状可不连续发生。情感障碍儿童6－10％/apoorm

other-infantrelationship治疗惩罚技术增加抚抱智力正常成人，无有效方法省医消化Functionalheartburn功能性烧心RomeII烧心伴胸骨后不适或疼痛。无病理性胃食管反流，无吞咽困难及其他动力性疾病。上述症状在过去的1年中至少出现12周，其间症状可不连续出现。特点

：白天发作。无加重或减轻相关因素。病史长，症状重，疗效差。原因：食管高敏感，1/3烧心出现与酸反流有关。酸反流时间正常者，食管内气囊压力反应阈值偏低。焦虑素质有关。治疗：抗反流治疗（促动力剂）PPI抗抑郁治疗。