【文档说明】临床不合理用药案例分析-执业药师-课件.pptx，共(42)页，1.949 MB，由小橙橙上传

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临床不合理用药案例分析执业药师◼临床不合理用药危害◼临床不合理用药现状第一部分概述世界卫生组织调查指出,全球的病人有1/3是死于不合理用药,而不是疾病的本身。国内不合理用药也相当严重,占用药患者的12%～30%,药疗事故占医疗事故的30%,美国有人统计死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成

的。2011年4月,国家食品药品监管局公布2010年药品不良反应年度报告,共有69万起,呈逐年增加趋势。选药不恰当未严格掌握药物习惯证,是选药不当的主要原因。如上呼吸道感染、痛风性关节炎第二部分原因及具体案例分析患者,女,28岁,2日前受凉后出现鼻塞、流涕,无咳嗽、咳痰,体

温37、3℃,诊断为感冒。用药①头孢噻肟钠2g+生理盐水250ml,每日2次,静脉滴注;②酚麻美敏片12片×1盒,每次1片,每日3次,口服。分析感冒多为病毒感染,一般不主张使用抗生素;对症用药。改为复

方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒bid口服案例1-1选药不恰当患者,男,66岁,高血压并发心衰,慢性阻塞性肺气肿(COPD)。用药①地高辛0、125mg,口服,每日1次;②美托洛尔(倍他乐克)50mg,口服,每日两次;③双氢克尿噻12、5

mg,口服,每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重。分析β受体阻滞剂的用法用量及禁忌症;高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔为缬沙坦80mg,口服,每日1次案例1-2选药不恰当女性患者,38岁,慢性

肾功能不全,肾性高血压,血压190/100mmHg,蛋白尿(+),尿素氮15、6mmol/L,尿酸440ummol/L,肌酐350mmol/L。用药①美托洛尔50mg,口服,每日两次;②厄贝沙坦150mg,口服,每日1次;③呋噻米片20mg,口服,每日两次。尽管采纳3药联合降压

,然而患者血压仍150-160/90-95mmHg,控制不理想。分析肾性高血压合并肾衰患者的药物选用;β受体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨氯地平5mg每日1次或卡维地洛25mg每日1次案例1-3选药不恰当忽视老年人和儿童用药的

特别性•老年人:心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退,对药物耐受性降低;往往多病并存,病情复杂,用药不当易发生不良反应。如:抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、抗精神病药•儿童:机体各组织器官发育不完善,生理功能尚未成熟,解毒功能较差,对药物耐受力

差。如:感冒发热用药、氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类王某,男,70岁,腹痛、腹泻5h,诊断为急性胃肠炎。用药①阿托品0、3mg×10用法:0、6mg口服3次/d②诺氟沙星0、2g×24用法:0、4g/次口服2次

/d分析患者为老年男性,需考虑到其肝肾功能和病理情况。改为山莨菪碱10mgprn诺氟沙星0、2g每日2次案例2-1老年人用药特别性患者,男,63岁,就诊时血压190/120mmHg,心电图示左心室肥厚,空腹血糖5、8mmol/L,尿蛋白(+),尿酸410umol/L,LDL3、1mmol/

L。患者嗜烟酒,体重指数(BMI)29、50Kg/m2。用药①倍他乐克25mg,口服,每日两次;②氢氯噻嗪25mg,口服,每日两次;用药后患者血压仍在150/100mmHg左右;1周后空腹血糖6、8mmol/L,尿酸460umol/L,LDL3、40

mmol/L,均有升高。案例2-2老年人用药特别性β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响;ARB类降压药的应用。停用倍他乐克改为氯沙坦50mg每日1次氢氯噻嗪12、5mg,口服,每日2次用法、用量不合理•剂型使用不正确•用药剂量不

合理•给药时间不合理•阿司匹林肠溶片、康泰克胶囊、甲硝唑片剂用作栓剂、含化片口服、多酶片嚼服•如多西环素、氟康唑胶囊•如调血脂药辛伐他汀男性患者,49岁,高血压。用药将20mg硝苯地平缓释片掰开,分成10mg,口服,3次/日。案例3-1用法用量不合理硝苯地平缓释片

10mg每日2次分析注意硝苯地平缓释制剂的用法和用量。女性患者,62岁,高血压。用药左旋氨氯地平2、5mg,口服,每日两次。案例3-2用法用量不合理改为每日1次或加用卡托普利或缬沙坦分析左旋氨氯地平为长效制剂,每天用药一次即可,如单用疗效不佳,可与ACEI或ARB类合用。患者,女

,72岁,诊断为高胆固醇血症、单纯性肥胖症。用药①洛伐他汀胶囊20mg×12粒×2盒,每日1粒,口服;②消胆胺散4g×12袋×2盒,每次1袋,每日3次,口服。案例3-3分析洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合,降低生物利用度;洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。用法用量不合理改为4mg或

10mg规格联合用药不合理⚫随着药学事业的发展,研制出的新药不断推向临床,临床用药的处方更趋复杂,联合用药为常见的给药方式。⚫联合用药要考虑到各种药物的理化性质,配伍是否恰当;否则,会造成血药浓度的波动高于或低于有效的血药浓度范围,降效或未达到预期的治疗目的。另外,因各种药物都有其固

有的独特作用,联合用药可产生协同作用、拮抗作用,因此作为药师除了熟悉常用药物的作用、用法、习惯症,也要熟悉药物的不良反和禁忌证。联合用药不合理•重复用药•药物配伍不当包括配伍禁忌和溶媒选用不当•药物间相互拮抗•药物联用加重副作

用•不合理的中西药联用男性患者,63岁,高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白(+)。处方①硝苯地平缓释片20毫克,口服,每日两次;②卡托普利25毫克,口服,每日3次;③缬沙坦80毫克,口服,每日1次。分析钙拮抗剂硝苯地平与ACEI类药物合

用可增强降压效果;ACEI与ARB合用均作用于血管紧张素-醛固酮系统,虽可使血压进一步降低,但也可明显增加不良反应事件(如低血压、高血钾以及肾脏损害)。案例4-1重复用药不必使用患者,男,37岁,诊断为风湿性关节炎。处方①醋酸强的松片5mg×30片,每次2片,每日3次,口服;②双氯

芬酸钠栓50mg×12粒,每次1粒,每日2次,塞入肛门;③扶他林15g×1支,适量涂于患处,每日3～4次,外用。分析处方使用药物通用名;双氯芬酸钠栓和扶他林的主要化学成分均为双氯芬酸,属重复用药。案例4-2重复用药不必使用配伍不当⚫配伍禁忌⚫溶

媒选用不当配伍不当⚫配伍禁忌⚫维生素C与维生素K1,⚫维生素C与胰岛素,⚫地塞米松与葡萄糖酸钙,⚫地塞米松与维生素B6注射液,⚫6-氨基酸注射液-848与止血敏注射液⚫脂肪乳与氯化钾注射液配伍不当⚫溶媒选用不当培氟沙星、依诺沙星、奥沙利铂选用0、9

%氯化钠注射液作溶媒,产生沉淀或络合物;泮托拉唑、奥美拉唑选用5%葡萄糖注射液500ml稀释而产生淡红色沉淀反应。配伍稀释时超剂量、超浓度静脉给药。红霉素1、0g+5%葡萄糖注射液100ml静滴,浓度过大,易造成静脉炎。此外,中药

注射剂成分复杂,宜依照说明书选择合适的溶媒,否则容易导致不良反应增加。某女,40岁,发热数日,伴代谢性酸中毒。用药青霉素钠注射剂800万U5%碳酸氢钠注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml用法:静滴,1次/d案例4-3分析青霉素钠在水溶液PH6-6、5时最稳定,假如低于5

或超过8时极易分解。与5%碳酸氢钠混合使用,混合可分解失活,应分别注射。药物配伍不当某女,40岁,发热数日,伴代谢性酸中毒。用药青霉素钠注射剂800万U5%碳酸氢钠注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml用法:静滴,1次/d案例4-3药物配伍不当青霉素钠注射

剂800万U生理盐水250ml5%碳酸氢钠注射液100ml10%葡萄糖注射液250ml用法:静滴,1次/d常见原因两种药物作用在同一作用部位或受体上发生竞争。体内过程相互影响药物效应拮抗药物相互拮抗男性患者,48岁。诊断为高血压,胃

溃疡。用药①奥美拉唑20毫克,口服,每日两次;②硝苯地平缓释片20毫克,口服,每日两次。患者用药后血压波动,控制不行。案例4-4分析奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏,造成硝苯地平溶出加快,药理作用增强,并失去长效缓释作用。停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂110mg,口服,每日4次。药物相互拮抗女性

患者,因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史,目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性关节炎,高血压。用药①卡托普利25毫克,口服,每天3次,②布洛芬缓释胶囊300毫克,口服,每日两次。治疗1天后,患者刚有所缓解的血压出现反弹,控制不行。案例4-5分析非甾体抗炎药布洛芬通过抑制前列腺素

的合成发挥治疗作用,ACEI类药物通过促进前列腺素的合成与释放发挥降压作用,二者联用可相互拮抗。药物相互拮抗用药①卡托普利25毫克,口服,每天3次,②布洛芬缓释胶囊300毫克,口服,每日两次。案例4-5药物相互拮抗或停用布洛芬缓释胶囊,改为风湿骨痛

胶囊停用卡托普利,改为硝苯地平缓释片20mg,口服,每日2次。消化系统疾病联合用药不合理⚫消化系统疾病为常见病和多发病,以消化系统疾病用药为例,分析一下常见的药物相互拮抗致药效降低的案例。患者,女,41岁,因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示,十二指肠溃疡

(A2期)。用药①法莫替丁,20mg,bid②硫糖铝混悬液,10ml,tid案例4-6分析黏膜保护剂硫糖铝需要在酸性环境中才能发挥药效。而抑酸剂会影响其药效。假如确需合用抑酸剂,应在服用黏膜保护剂前半小时或后1小时用药。抑酸剂+黏膜保护剂患者,男,29岁,因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊。胃镜

检查提示,反流性食管炎(GERD)。用药①奥美拉唑,20mg,bid②多潘立酮,10mg,tid案例4-7分析多潘立酮和抑酸药物联合用药可增加疗效。但促动力药可加速胃肠蠕动,从而减少抑酸剂的吸收。必须合用时,两药应至少间隔1小时,或者抑酸药剂量增加1/4。抑酸剂+促动力药患者,男,

35岁,腹痛1个月,因近3日排黑便就诊。实验室检查示,血红蛋白(HGB)97g/L,胃镜检查示,十二指肠溃疡。用药①奥美拉唑,20mg,bid②琥珀酸亚铁,0、2g,tid案例4-8分析胃酸可增加铁剂溶解度助于其吸

收,与抑酸剂合用会降低疗效。关于合并贫血的患者,可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。抑酸剂+铁剂改为枸橼酸铋钾或硫糖铝。其他不合理联用抗生素+微生态制剂抗生素+柳氮磺胺吡啶抗生素+思密达思密达+微生态制剂西沙必利+抗抑郁药其他不合理联用原则上任何1种微生态制剂都不宜

与抗生素同时服用,如须同时应用,可错开给药时间,或首先应用抗生素控制感染后,再选用微生态制剂调节菌群失调。抗生素+微生态制剂其他不合理联用柳氮磺吡啶与抗生素同时应用,会使肠道细菌量减少,影响其分解产生5-氨基水杨酸,降低疗效,不宜同服。抗生素+柳氮

磺胺吡啶其他不合理联用若必须同时应用,一般两者服药时间应相隔2小时以上。抗生素+思密达思密达+微生态制剂其他不合理联用西沙必利选择性作用于胃肠壁5-HT受体发挥作用,三环类抗抑郁药是通过阻断NA和5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。两药合用会影响疗效。西沙必利+抗抑郁药联用导致药物

副作用增加常见原因⚫两种药物副作用相同或相似⚫通过影响药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄而使药效增强,易发生毒性反应如西沙必利+抗抑郁药、复方磺胺甲基异恶唑+维生素C女性患者,38岁,慢性肾炎,高血压。用药①卡托普利25毫克,口服,每日3次②螺内酯20毫克

,口服,每日两次用药5天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检查血钾5、8mmol/L(正常值为3、5-5、5mmol/L)。案例4-13分析卡托普利对肾有保护作用,但其在应用中会使血钾升高。螺内酯为保钾利尿药,与卡托普利联用,易使患者出现严重高血钾。建议改用排钾利尿药如

噻嗪类或袢利尿剂。联合用药副作用增加改为氢氯噻嗪25mg,口服,每日两次。女性患者,68岁,因高血压,心绞痛,一直服用硝苯地平缓释片20mg,每日两次。后出现心衰症状,加服地高辛0、25mg,每天1次。第五天患者出现恶心呕吐,心律失常。案

例4-14分析硝苯地平可影响地高辛排泄,使其血药浓度升高25%-45%,易出现中毒症状。联用监测血药浓度,并减少地高辛用量。联合用药副作用增加改为卡托普利或缬沙坦。随着中西医结合诊疗技术的发展,中西药联用在治疗上也日益广泛。但中西药合用应特别谨慎。

常见的不合理联用现象主要是西药与甘草、麻黄、丹参等的联用。中西药物联用不合理如甘草+水杨酸类甘草+利尿降压药甘草+安体舒通甘草+地高辛等。中西药物联用不合理患者的因素•不遵医嘱•不按剂量服药•自行用药感谢您的聆听！