细菌耐药趋势及临床应对策略课件

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【文档说明】细菌耐药趋势及临床应对策略课件.ppt,共(85)页,1.476 MB,由小橙橙上传

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以下为本文档部分文字说明:

1细菌耐药趋势及临床应对策略北京协和医院细菌室王辉2您在临床工作中遇到的最多的耐药菌是哪一类?•A多重耐药的铜绿假单胞•B产ESBLs细菌•C产Ampc酶•D碳青霉烯类耐药不动杆菌•EVRE•FMRSA3监测项目•NPRS(1994~2005,G-,

重症病房,自测)•CMSS(2003~2006,10hospitals,G-,53%fromRTI)•SEANIR(2005to2008,15hospitals,all,45%fromRTI)•GPRS(2005to2006,5hospitals,G+;2006年7家)4广州杭

州上海北京武汉成都新疆沈阳中国2005年启动SEANIR监测项目SurveillancebyEtestandAgardilutionofNationwideIsolateResistanceinChina(2005-2007)深圳广西陕西江苏吉林青岛大连5大肠杆菌3年耐药监测变迁2003-156

2004-1612005-353药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢西丁17.611.371.113.9-22.1头孢哌酮/舒巴坦9.69.39.117.373.76.4-12.7哌拉西林/三唑巴坦4.53.122.895.

20.9-4.2头孢噻肟34.632.934.319.546.229.4-39.5头孢噻肟/克拉维酸1.11.497.50.3-3.0头孢他啶10.610.915.34.580.211.8-19.6头孢他啶/克拉维酸1

.70.697.70.7-3.8头孢吡肟16.716.913.99.976.210.6-18.1亚胺培南00.6001000.0-1.3美罗培南00001000.0-1.3环丙沙星71.877.675.11.123.870.2-79.56协和北京上海浙江深圳广州南宁新疆西安武汉南

京沈阳长春大连青岛CTX20837322637325239622828354633CAZ8013418222612825816133617FEP80170916262030422444728CSL40740321831252809717IMP0000000000

00000大肠杆菌在15家医院的耐药率2005年798.895.388.678.67371.660.545.14038.128.620.30%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%IPMETPTZPAMKCSLCAZFEPTCCCTX

CROGENCIP%R%I%S2004年大肠埃希菌敏感性(430株)8肺炎克雷伯菌3年耐药监测变迁2003-1302004-1232005-300药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢西丁17

.7676.313.6-22.6头孢哌酮/舒巴坦1014.61511.373.711.3-19.7哌拉西林/三唑巴坦8.514.68.7487.35.9-12.6头孢噻肟23.12219.71664.315.4-24.8头孢噻肟/克拉维酸1.73.794.70.6-4.1头孢他啶16.225.

2203.376.715.7-25.1头孢他啶/克拉维酸8.30.7915.5-12.2头孢吡肟12.314.68.78.782.75.9-12.6亚胺培南0.82.5001000.0-1.6美罗培南0.83.3001000

.0-1.6环丙沙星39.238.236.7360.331.3-42.59300株肺炎克雷伯菌(SEANIR)1098.491.871.568.268.267.955.151.149.247.944.939.30%10

%20%30%40%50%60%70%80%90%100%IPMETPFEPTZPAMKCSLCAZGENCTXCIPCROTCC%R%I%S2004年肺炎克雷伯菌敏感性11协和北京上海浙江深圳广州南宁新疆西

安武汉南京沈阳长春大连青岛CTX041924123017201254432125218CAZ0819202540335603640163812FEP00118019086364842418CSL00193208335612274082

918IMP000000000000000肺炎克雷伯菌的耐药率2005年121-258-256-274-253-272-261-2512-2513-25kpn14-251305041120广州CTX-M

3,9SHV-2杭州CTX-M-3,9,14,22,24SHV-11,12,2上海(CTX-M3)北京(CTX-M-3,9,11,14SHV-2,3,14)武汉(CTX-M3)成都(CTX-M3)天津(CTX-M3)新疆CTX-M-3,9,SHV-12沈阳(CTX-M3)RateofCTX-

MtypesinESBLsare70-90%inCHNsincefirstreportin2000toprecent近5年国内医学文献报道140%20%40%60%80%100%Eco(64)Kpn(24)CTX-M-9组+DHAPE

RSHV+CTX-M-9组CTX-M组CTX-M-1+9组CTX-M-9组CTX-M-1组北京大学第三医院ESBL基因型150%20%40%60%80%100%EcoKpnSHV+DHACTX-M-1

组+DHACTX-M-9组+SHV+DHACTX-M-9组+DHASHV+CTX-M-9组CTX-M组CTX-M-1+9组CTX-M-9组CTX-M-1组中国10家医院ESBL基因型(2003)16奇异变形杆菌3年耐药监测变迁2003-462004-

452005-78药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢西丁001000.0-5.8头孢哌酮/舒巴坦2.20001000.0-5.8哌拉西林/三唑巴坦02.201.398.70.0-5.9头孢噻肟2.28.902.697.40.0-5.8头孢噻肟/克拉维酸00

1000.0-5.8头孢他啶4.34.4001000.0-5.8头孢他啶/克拉维酸001000.0-5.8头孢吡肟2.22.2001000.0-5.8亚胺培南00001000.0-5.8美罗培南02.2

001000.0-5.8环丙沙星32.635.626.92.670.517.8-38.317阴沟肠杆菌3年耐药监测变迁2003-192004-212005-187药物RES%RES%RES%INT%SUS%R

ES_CI%头孢西丁96.31.12.792.2-98.4头孢哌酮/舒巴坦21.329.910.717.172.76.8-16.3哌拉西林/三唑巴坦16.922.78.610.281.35.2-13.8头孢噻肟40.453.633.717.648.727.1-41.0头孢噻肟/克拉维酸1

5.521.463.110.8-21.7头孢他啶51.751.536.546.51.639.2-53.9头孢他啶/克拉维酸27.311.261.521.2-34.4头孢吡肟20.229.9155.979.110.4-21.1亚胺培南00

001000.0-2.5美罗培南00001000.0-2.5环丙沙星43.849.524.64.870.618.7-31.518187株阴沟肠杆菌(SEANIR)1998.788.574.464.762.858.35045.

538.531.430.1250%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%IPMETPAMKCSLFEPTZPCIPGENCAZCROCTXTCC%R%I%S2004年阴沟肠杆菌敏感性(156)20弗劳地枸橼酸杆菌3年耐药监测变迁2003-562004-48200

5-70药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢西丁84.34.311.473.2-91.5头孢哌酮/舒巴坦14.310.615.711.472.98.5-26.8头孢曲松41.139.63022.947.119.9-42.3头孢噻肟42.931.232

.921.445.722.4-45.3头孢噻肟/克拉维酸14.318.667.17.4-25.2头孢他啶39.329.22018.661.411.7-31.6头孢他啶/克拉维酸37.11.461.426.1-49.5头孢吡肟17.9

18.85.712.981.41.8-14.7亚胺培南02.1001000.0-6.5美罗培南02.1001000.0-6.5环丙沙星44.637.544.32.952.932.6-56.62170株弗劳地枸橼酸菌(SEANIR)22非发酵糖菌:•绿脓杆菌•鲍曼不动杆菌23绿脓杆菌3年耐药

监测变迁2003-1232004-1212005-299药物耐%耐%耐%中%敏%RES_CI%头孢哌酮/舒巴坦15.41924.417.458.219.7-29.7哌拉西林/三唑巴坦2623.126.8073.221.9-32.3头孢他啶23.619.835.1559.929.8-

40.8头孢吡肟13.819.825.416.158.520.6-30.8亚胺培南222419.7575.315.4-24.8美罗培南5.714.910.41178.67.3-14.6环丙沙星23.631.427.17.465.622.2-32.6左氧沙星28.86.764.523

.8-34.3多粘菌素B4.3095.72.4-7.424300株绿脓杆菌(SEANIR)25协和北京上海浙江深圳广州南宁新疆西安武汉南京沈阳长春大连青岛CAZ404440161717176519335225166838FEP28242601771731252056252058

33CSL28287121772530127602986814IMP12363712013823120402186133MEM1612080317156024482619绿脓杆菌在15家医院的耐药率举例2005年261-2513-2412-258-266-294-252-2516-

2114-25PAE2770.266.762.360.358.653.450.74745.418.88.48.40%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%AMKTZPIPMCAZCSLCIPFEPGENTCCETPC

ROCTX%I%R%S2004年铜绿假单胞菌的敏感性(406株)28鲍曼不动杆菌3年耐药监测变迁2003-882004-992005-239药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢哌酮/舒巴坦11

.413.111.73256.38.0-16.7哌拉西林/三唑巴坦2731.338.514.347.232.3-45.1头孢他啶46.650.553.77.838.547.0-60.2头孢吡肟51.552.548.112.139.841.5-54.7亚胺培南4.518.216.5380

.512.1-22.1美罗培南4.317.216.97.875.312.4-22.5环丙沙星53.458.658.91.339.852.2-65.3阿米卡星40.951.550.61.348.144.0-57.2多粘菌素B1.7

098.30.5-4.6复方磺胺38.1061.919.0-61.3米诺环素22.521.256.317.4-28.529浙江北京大连广西广州吉林南京协和青岛上海陕西深圳武汉新疆CSL060014401328

000000IMP604433004416000008美平5644170041232000008多粘040000440000208米诺6852429808282504083400不动杆菌在15家医院的耐药率举例2005年30331株鲍曼不动杆菌(SEANIR)3175.75

442.439.536.535.935.135.133.327.618.312.40%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%IPMCSLAMKTZPCIPFEPCAZTCCGENETPCTXCRO%R%I

%S2004年鲍曼不动杆菌敏感性(387株)321-252-253-254-256-2612-2414-2515-2411-05ABA33广州31,41.9%杭州30,60%上海32,87.5%武汉24,41.7%新疆19,47.4%沈阳30,50%深圳26,30.

8%广西7,57.1%陕西4,25%江苏29,6.9%吉林30,23.3%青岛,13,61.5%大连13,61.5%MRSA的发生率(350株金葡,47%)北京30,50%30,46.7%34350株金葡菌(SEANIR)35Antibioticn

ame%R%I%SMIC50MIC90MICRangePiperacillin/Tazobactam7.98.883.32641-512Imipenem5.31.89314.032-512Ciprofloxacin46.56.147.4264.25-64Levoflo

xacin43.92.653.5264.5-64Gatifloxacin31.65.363.20.516.125-32Gentamicin-High64036Vancomycin001000.52.125-2Teico

planin001000.250.5.125-.5Ampicillin6.1093.90.54.125-128Erythromycin80.716.72.6G256G256.25-512114株粪肠球菌(SEANIR)36Antibioticname%R%I%SMIC50M

IC90MICRangePiperacillin/Tazobactam82.43.314.3G256G2562-512Imipenem84.8015.2G256G256.008-512Ciprofloxacin84.62.213.26464.5

-64Levofloxacin81.32.216.53264.5-64Gatifloxacin75.82.2221632.25-64Gentamicin-High78022Vancomycin1.11.1

97.80.52.25-32Teicoplanin001000.50.5.125-1Ampicillin85.7014.3128128.25-256Erythromycin96.73.30G256G2562-

51291株屎肠球菌(SEANIR)372005年5地区肺链对青霉素的耐药性(SEANIR)0102030405060708090100北京协和北京医院广州武汉沈阳长春PenSPenIPenR%382005年5地区肺链对青霉素

的耐药性020406080100120北京杭州沈阳*(6株)上海武汉PenSPenIPenR%39泛耐药(pan-drugresistant):鲍曼或绿脓阿米卡星R氨苄西林+舒巴坦R头孢吡肟R头孢他啶R环

丙沙星R庆大霉素R亚胺培南R哌拉西林+他唑巴坦RTMPcoR粘菌素S米喏环素S40我国部分地区院内耐药状况堪忧,如何应对?41ARPAC(AntibioticResistancePreventionAndControl)致力于:少用抗菌药低的

耐药率病原菌的低播散率所需的策略欧洲医院调查,42正确的诊断是前提•鼻窦炎开始多为病毒感染,但如果症状持续10天以上,60%合并细菌感染(JAllergyClinImmun1992,90:457)•区分真正的细菌性中耳炎与中耳积水(Pediatrics1998,101:165)•慢

性支气管炎轻度发作通常不是由细菌引起的(Chest1998,113:199S)43微生物室应当努力提高对病原菌的检测,促进抗菌药物的合理使用4445病例举例46延缓耐药的方式•克隆传播的耐药:需要经典的感

染控制措施•多克隆:需要合理控制抗生素的使用–控制头孢他啶的使用,降低了产ESBL-的肺克的比率)–Rahaletal:ClinInfectDis2002;34:499-50347个别幼儿园青霉素耐药株发生率高达40%。原因:同一个耐药克隆株的传播王辉,陈民钧,等。中华

医学杂志.1999,79:25348结果2004年我院各病房分离株中98%为一个克隆药物MIC亚胺培南>32R头孢他啶256R头孢吡肟256R哌拉/三唑>128R哌酮/舒巴坦128R阿米卡星>64R环丙沙星16RPFGE分型:P克隆RA

PD分型492004年泛耐药P克隆在各病房分布:74个病人病房2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计ICU(4-2)5611134345244RCU(3-3)15117口腔科(5-6)11高干(14)11胸外科(153)11外科(3-5)112基外(

18)11内科(4-10)11CCU(4-3)11外科(3-6)11外科(3-7)1113高干(15)11高干(16)11内科(4-4)112内科(4-8)11内科(4-9)11儿科(8-1)22外科(3-4)11合计6771565458827450广州PFGE分型:2002-2003

年肝移植病房引流液、痰M型(6株)N型(12株)•10/18为外科伤口•粗死亡率55%•N克隆起源SICU,2001年10月,2年•M克隆起源神ICU,02年5~03年6月51220株CRA克隆株在11家医院的分布:20个克隆年PUMCHCYHFWHBJ3BJHGZHFZHJNHDL

HZJHNJHAclone:4Bclone:22000Bclone:12001Aclone:1Mclone:4Nclone:4Eclone:4Mclone:2Fclone:3Nclone:8Pclone:74Aclone:5Rclone:1Tclone:4Aclone:1Pclone:23Acl

one:5Tclone:10Gclone:5Lclone:1Hclone:1Aclone:3Aclone:22005Wclone:2P:19Pclone:102004P:11Vclone:1Uclone:2Qclone:12003Aclone:2Pclone:32002Cclone

:1199952多种抗菌药对各院流行克隆株的MIC值克隆泰能特治星马斯平复达欣舒谱深丁卡左氧红霉氯霉素利福平米喏粘菌素协和P>32>256>256>2561281284256128420.75A>32>256>256>2566

4816161283240.5B>32>256>256>2563220.06256128>2560.50.5阜外D16>256>256>2561281282256128820.5朝阳F16>256>256>25616320.12256128>2560.250.5广州M16>25

6>256>25642564256128>2560.251.5福州Q864>256>25632320.122566440.51浙江S>32>256646432>256>32>256>256881.5T16>25632163264>3224>256881.5山东U322

56128>256321280.5>256>256>2560.5153OXA-23型PCR:95.3%菌株阳性北京协和医院菌株广州18株阜外3株朝阳医院7株:4株阳性MMM协和医院、阜外、浙江、广州、济南、北

京医院、朝阳、大连:均产OXA-23型酶(40多株全长测序)浙江:2株OXA-58like协和:1株OXA-24like220株菌:含OXA-51like酶福建:1株IMP-81030bp54手机是传染源•以色列:124位医护人员–医生71人,护士54人–不动杆菌分

离率如下:内科22%外科44%儿科23%ICU11%手24%22%14%41%手机27%7.4%7.4%0%AbrohamBorer.EmergingInfectiousDisease2005,11:116055手机是

传染源AbrohamBorer.EmergingInfectiousDisease2005,11:1160•1-手机;2-手;3~11:病人皮肤定植菌56计算机键盘是传染源•美国Ohio,一家烧伤病房•1997年春天,不动杆菌分离率突然增加•医护人员手-病房计算

机键盘-带手套护士-被护理的病人•措施:–带手套使用计算机,离开病房换手套–计算机键盘清洁AliceN.Neely,etal.CID1999,29:133857计算机键盘是传染源AliceN.Neely,etal.CID1999,29:133858耐药株传播的贮藏所临床感染定植病人59传统的感染

控制措施非常重要!•严格的洗手制度•病人的隔离:特别是克隆传播•消毒剂及手套的正确使用60Mandell6theditionpp2633•“不动杆菌和金葡一样,能在物体上存活数日”•“不动杆菌可以在有生命和无生命的物体上存活”•“25%

健康成人的皮肤定植.”•“医物人员皮肤最常定植的菌”Allen&Hartman61ICU转入隔离病房对于机械通气时间>48h病人定植鲍曼不动杆菌的影响•进入隔离病房前后定植率定植率:前:28.1%后:5%(p<10-7)•48h后肺定植或感染率前:9.1per1000patientdays后:

0.5per1000patientdays(p<10-5)•PFGE显示两个时间谱型相同•回归分析显示定植和病人特征无关MulinetalICHE1997:18(7):499-50362抗菌药物使用与耐药的

相关性研究63抗菌药消耗:数据单位定义•每年收集各医院数据•单位=DefinedDailyDose/100床位-天–DDD=某药对70公斤成人每天规定的平均用量–DDDs=由WHO合作中心设计的用量(挪威)–ATC=AnatomicalTherapeu

ticChemical;WHO的药物分类法–JO1亚类;“全身用的抗菌药-口服、肠外”–JO1A;四环素类64ABCCalc分析软件65商品名包装用药途径代码化学名6667提供抗菌药消耗数据的各区医院数目68抗菌药消耗数据:分布图(140家医院)20016970按地区(140医院)的平均抗

菌药消耗量:200171主要抗菌药的总消耗量737475三代头孢菌素与MRSA的相关性•一项病例-对照研究•针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查•结果发现:–使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显

著增加(P<0.001);–使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12;–三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73•研究证明:三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素WashioM,Publi

cHealth.1997May;111(3):187-90.三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性三代头孢菌素的消费量与产ESBLs菌株的相关性研究OR=17.8AsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.减少三代头孢菌素用量,可显

著降低产ESBLs菌株的出现三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性•一项病例——对照研究•结论:使用三代头孢菌素,与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性三代头孢菌素产ESBLs菌株(n=78)非产ESBLs菌株(n=175)风险率头孢噻肟33.366.71

.1头孢曲松85.714.33.31头孢他啶66.733.32.26任何三代头孢75.225.82.99PatersonDL,etal.AnnInternMed.2004Jan6;140(1):26-

32.三代头孢菌素是产生ESBLs菌株的危险因素LautenbachE,etalClinInfectDis.2001Apr15;32(8):1162-71.8081药代学+MIC+临床结局=药效学•即使

抗菌药选对了,还要巧妙地在病人身上使用,才能充分发挥它的疗效。•这就是当前大量文献宣传的、采用PK/PD及MIC相结合的理论。82药代学+MIC+临床结局=药效学•B-内酰胺药使用时,为了使血药浓度维持在高于MIC值的时间要长〔T>MIC(%)〕,有的药要求在两

次用药间隔的50%,有的只要40%。–而且这个百分率值在免疫力低下、或重危病人中还会增加。•重危病人:–安全许可下的大剂量、–日剂量可以一日4~6次点滴,–延长药物的输注时间,如输注1~2~3h,–病情极危重时,在保证起始浓度高的条件下,连续输注。•高效的治疗可以缩短用药时间,

提高疗效,快速清除病原菌。这也是阻止耐药株被选出的巧妙方法。83•要象消灭霍乱、炭疽、痢疾、伤寒疾病那样,消灭本病区的多重耐药株的爆发流行。•保证接触病人前后手的消毒,人人能顺手拿到高质量手-消毒液•在每个侵袭性医疗操作全过程,不仅仅在手术室,也包括病区的床边都要求

严格的无菌的医疗操作。感染控制84•为什么北欧的几个国家MRSA只占总金黄色葡萄球菌分离株的1%左右?•MYSTIC监测5年,耐美洛培南的不动杆菌,至今仍极少?•这些国家的医务人员尊重规章制度,抗菌药用量很低,•扑灭耐药菌的爆发流行作到了重锤猛

击。感染控制85BruceLevin写道:•用流行病的数学模型及抗菌药治疗时菌群遗传学变化的理论,指导研究了控制生长、播散、持续耐药的方法;•能预算出耐药被控制的程度。•如果能严格防止耐药株进入你的病房或医院,加上一系列有效感染控制,及其它办法,有可能减少耐药率,•一个医院可以在几个星期或1

-2个月内消灭此耐药株。•但是社区的耐药株就不容易,需要很多年甚至数十年才能消灭。86结论•微生物、感染学家、药学家、感染控制科携手共进,共同应对耐药菌!

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