【文档说明】围手术期抗菌药物应用管理课件.pptx，共(68)页，1.557 MB，由小橙橙上传

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2023/3/21122004年8月《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）2008年《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫医政发[2008]48号）2009年《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医政发[2009]38号）➢---在一定程

度上进一步加强围手术期病人预防使用抗菌药物，尤其是Ⅰ类切口手术预防用药的管理➢---严格控制和规范氟喹诺酮类药物临床应用➢---规定了建立和实行抗菌药物分级管理制度《2010年全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发[2010]111号

）《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2011〕56号）（2011.04）《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）（2012.03.05）《抗菌药物

临床应用管理办法》（卫生部令第84号）（2012.04.24）《河南省2012年抗菌药物临床应用专项整治活动检查评分表》《国家抗微生物治疗指南》（2012.12）《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2013〕37号）（2013.05.06）《抗菌药物临床应用指导原则》

（国卫医发[2015]43号)《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号）32023/3/2142023/3/2152023/3/2162023/3/2172023/3/218围手术期抗菌药物预防性应用◆预防用药的指征◆预防用药品

种的选择◆预防用药的方法◆预防用药的疗程预防手术部位感染的措施2023/3/219预防用药目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。2023/3/21102023/3/2111

CDC及NHSN对手术部位感染定义示意图SSI分为以下几类：1、浅表切口SSI(只涉及皮肤或皮下组织的切口)；2、深部切口SSI(涉及筋膜和/或肌层)：主要深部切口(DIP)-SSI是指接受手术患者出现1处或多处

主要切口SSI，次要深部切口(DIS)-SSI是指接受手术患者出现1处以上次要切口SSI；3、器官/间隙SSI(包括手术操作过程中打开的任何身体部位，除外皮肤、筋膜或肌层切口)。2023/3/2112切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之

一者：1.切口浅层有脓性分泌物；2.从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体；3.具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、发红、发热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4.由外科医师诊断为切口浅部SSI。不列为手术部位感

染：缝线脓点及戳孔周围感染；外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染；感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物，则术后1年内)发生、累及切口深部组织(如筋膜及肌层)的感染，并至少具备下述情况之

一者：1.从切口深部引流或穿刺脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分；2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列之一：①体温>38℃②局部肿胀、疼痛或压痛；3.经直接检查、手术探查、病理组织学或影像学

诊断发现切口深部有脓肿或其它感染证据；4.外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。器官/腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物,则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手

术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌；3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查,发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔

隙感染的证据；4.外科医师诊断为器官/腔隙感染。人工植入物指人工心脏瓣膜、血管、关节等。手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状动脉架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除

术8222.4小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架

桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57

.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.92023/3/2117预防用药原则：应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会

和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。2023/3/21182023/3/2119切口类别定义

Ⅰ类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口（清洁-污染手术)*上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全

切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口（污染手术）*造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者Ⅳ类切口（污秽-感染手术）有失

活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术*我国病案首页Ⅱ类=Ⅱ类+Ⅲ类，0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作。不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口——1%清

洁-污染切口——7%污染切口——20%严重污染-感染切口——40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据1．清洁手术（Ⅰ类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将

造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。2023/3/21212023/3/2122➢普通外科：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）

、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、颈动脉内膜剥脱手术、体表肿瘤切除术、大隐静脉曲张手术。➢骨科：关节镜检查手术、骨折内固定取出术、肌性斜颈矫正术、腘窝囊肿切除术、多指切除术、并指分离术、腕管综合征切开减压术。➢眼科：超声乳化白内障摘除术

、人工晶体植入术、准分子激光上皮下角膜摩镶术、小梁切除术、虹膜周边切除术、白内障囊外摘除术、超声乳化白内障吸收术、超声乳化白内障吸收联合小梁切除术、人工晶体植入术、闭合式玻璃体切除术、晶状体切除术、视网膜前膜剥离术、眼内电凝、复杂性视网膜脱

离玻璃体切除术、准分子激光原位角膜磨镶术、前房穿刺术、膜性白内障切开术、白内障囊外摘除联合小梁切除术、人工晶状体悬吊术、睫状体冷冻术、硅油填充术、基底部玻璃体切除术、黄斑前膜剥除术、硅油取出术、前房成型术等。➢泌尿外科：精索静

脉曲张高位结扎术、隐睾固定术、膀胱镜检查术。➢神经外科：颅骨肿物切除手术。➢心血管内科：经血管途径介入诊断手术、经皮冠状动脉球囊扩张术、经皮冠状2023/3/21232．清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌

药物。3．污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4．污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。2023/3/2124围手术期抗菌药物预防性应用◆预防用药的指征◆预防用药品种的选择◆预防用药的方法◆

预防用药的疗程◆预防用药的联合预防手术部位感染的措施2023/3/2125品种选择的影响因素：➢目标细菌组成；➢目标细菌耐药状况；➢抗菌药物特点；➢患者情况。抗菌药物品种选择➢1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。➢

2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。➢3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经

皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。2023/3/2127➢4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。➢5.对某些手术

部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。➢6.不应随意选用广谱抗菌

药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。➢7.抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。2023/3/21282023/3/21292023/3/21302023/3/21312023/3/21322023/3/2133围

手术期抗菌药物预防性应用◆预防用药的指征◆预防用药品种的选择◆预防用药的方法◆预防用药的疗程◆预防用药的联合预防手术部位感染的措施2023/3/2134SSI发生过程：细菌(内源性\外源性)污染：早期容易

清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除(机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体)感染：细菌大量繁殖引起炎症赶在污染发生之前，“严阵以待”。给药方法：➢给药途径大部分为静脉输注

，仅有少数为口服给药。➢静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在

手术前1~2小时开始给药。抗菌药物组织浓度，抗菌药物半衰期➢术前抗菌药物预防使用时机与SSI发生率密切相关JCI要求：术前1小时内预防性使用抗菌药物2023/3/2137给药时间定义与描述SSI发生率早期术前2~24小时3.8%术前术前2小时0.65%术中手术开始后0~3小时1.4%术后手术

开始后3~24小时3.3%手术持续时间头孢唑啉#头孢唑啉头孢替坦##1giv,单次1giv,2次1giv,单次<3hr0.85%0.85%0.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p<0

.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrAmSurg,1997,63:59➢用药剂量药物剂量药物剂量药物剂量头孢唑林1~2g头孢曲松1~2g万古霉素1g头孢呋辛1.5g头孢噻肟1~2g去甲万古霉素0.8g头孢西丁1~2g头

孢他定2g甲硝唑0.5~1g头孢美唑1~2g氨曲南1g头孢替坦1~2g克林霉素0.6~0.9围手术期抗菌药物预防性应用◆预防用药的指征◆预防用药品种的选择◆预防用药的方法◆预防用药的疗程◆预防用药的联合预防手术部位感染的措施2023/3/2140预防用药维持时间：➢抗菌药物的有效覆盖

时间应包括整个手术过程。手术时间较短(＜2h)的清洁手术术前给药一次即可。➢如手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h。➢清洁-污染手术和污染手术

的预防用药时间亦为24h，污染手术必要时延长至48h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48h，耐药菌感染机会增加。➢严重污染或已有感染或脏器穿孔者(Ⅳ类切口)，手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药。2023/3/2

1412023/3/2142Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤(从受伤到用药＜3h者)仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机

双盲观察，用药1天者，感染率为8%(结、直肠伤14%)；用药5天者，感染率为10%(结、直肠伤为15%)。248例开放性骨折随机双盲研究(Dellinger.ArchSurg,1988,123:339)表明，用药5天并不比单次用药好。(P>0.05)抗生素用药期限感染发生

率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同可放可不放的引流物尽量不放；能用密闭式引流的

不用开放式引流；不起作用的引流应尽早拔除；长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。2023/3/21452023/3/2146抗菌药物推荐剂量半衰期/h推荐追加剂量间隔时间(自术前一剂用药起)/h成人儿童氨苄西林/舒巴坦

3g(氨苄西林2g/舒巴坦1g)50mg•kg-1,按氨苄西林计0.8~1.32氨苄西林2g50mg•kg-11~1.92氨曲南2g30mg•kg-11.3~2.44头孢唑林2g,体重≥120kg时3g30mg•kg-11.2~2.24头孢呋辛1.5g5

0mg•kg-11~24头孢噻肟1g50mg•kg-10.9~1.73头孢西丁2g40mg•kg-10.7~1.12头孢替坦2g40mg•kg-12.8~4.66头孢曲松2g50~75mg•kg-15.4~10

.9NA环丙沙星0.4g10mg•kg-13~7NA克林霉素0.9g10mg•kg-12~46厄他培南1g15mg•kg-13~5NA----2013年IDSA外科手术抗菌药物预防应用指南2023/3/2147抗菌药物推荐剂量半

衰期/h推荐追加剂量间隔时间(自术前一剂用药起)/h成人儿童氟康唑0.4g6mg•kg-130NA庆大霉素5mg•kg-1按体重、单次剂量2.5mg•kg-12~3NA左氧氟沙星0.5g10mg•kg-16~8NA甲硝唑0.5g15mg•kg-1，体重＜1.2kg为7

.5mg•kg-16~8NA莫西沙星0.4g10mg•kg-18~15NA哌拉西林舒巴坦3.375g2~9月：80mg•kg-1；＞9月且≤40kg：100mg•kg-10.7~1.22万古霉素15mg•kg-115mg

•kg-14~8NA结直肠外科手术预防性使用口服抗菌药物(肠道准备)红霉素1g20mg•kg-10.8~3NA新霉素1g15mg•kg-12~3NA围手术期抗菌药物预防性应用◆预防用药的指征◆预防用药品种的选择◆预防用药的方法◆预防用药的疗程

◆预防用药的联合预防手术部位感染的措施2023/3/2148预防用药的联合◆一般不得联合用药；◆涉及口腔、下消化道和阴道的手术，加用抗厌氧菌药物（甲硝唑）。2023/3/2149特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议.docx围手术期抗菌药物预防性应用◆预防用药的指征◆预防用药品种的选择◆

预防用药的方法◆预防用药的疗程◆预防用药的联合预防手术部位感染的措施2023/3/2151患者因素年龄营养状态吸烟糖尿病肥胖伴发感染免疫状态病原菌定植术前住院时间手术因素洗消时间肤消毒、皮肤准备去毛手术持续时间抗菌药物预防手术室通气手术器械消毒异物外科技术•止血•组织

损伤•死腔残留2023/3/2152院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作组应与医院感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相

关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术

中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。----摘自《抗菌药物临床应用指导原则(2015年)》第二部分(抗菌药物临床应用管理)之“注重综合措施，预防医院感染”术前

沐浴➢对患者而言，术前沐浴或淋浴是良好的临床实践。➢使用普通肥皂或抗菌皂可预防SSI。(条件推荐，中等级证据质量)需要行手术的金黄色葡萄球菌鼻部携带患者，使用莫匹罗星软膏联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴液可预防金黄色葡萄球菌感染。行心胸外科或

骨科手术（强烈推荐，中等级证据质量）；行其他类型手术时（条件推荐、中等级证据质量）。2023/3/2154----美国预防SSI的策略（2014年）及WHO预防SSI指南（2016年）依据以循证医学证据为基础的

标准及指南，预防性使用抗菌药物➢切皮前1小时内开始用药，以最大限度的增加组织部位药物浓度；开始给药时间接近1小时也是有效的，有研究对比切皮前0~30min给药与30~60min给药，结果显示前者效果比较好。➢基于具体手术

操作、最常见引起SSI的病原体以及发布的指南选择合适的抗生素，并在术后24小时内停药。虽然指南建议如此，但是目前还没有证据支持停药后再次给药对疗效有影响，而却有证据表明继续用药会增加耐药性和感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。2023/3/2155➢对于手术时间

较长以及因手术操作失血过多而需要再次补充给药者，应在2个半衰期间隔时间再次给予预防性抗生素用药(从术前给药时刻开始计时)。➢术前联合使用口服抗生素和MBP，可以降低接受择期结直肠手术成年患者的SSI风险（条件推荐，中等级证据质量）。单用MBP(不联合口服抗生素)不应以降低SSI为

目的用于择期结直肠手术的成年患者（强烈推荐，中等级证据质量）。2023/3/2156正确的备皮方法➢接受任何外科手术的患者不应去除毛发，如果有绝对必要，应该只使用剪刀去除毛发，不要剃除手术部位的毛发(II级证据)。如果剃除毛发势在必行，请在手术室外使用推剪或脱毛剂移

除毛发。手术部位皮肤准备➢推荐含酒精和葡萄糖酸氯己定的消毒液用于接受外科手术患者的手术部位皮肤准备。（强烈推荐，低等级到中等级证据质量）2023/3/2157围手术期维持体温在常温(≥35.5℃)(I级证据)。即使是轻度低温也会增加SSI发生率。低体温

可能直接影响中性粒细胞功能，或通过刺激皮下血管收缩及继发性组织缺氧间接损伤中性粒细胞功能。此外，低体温可能会增加血液流失，导致伤口血肿或需要输血，这两个因素都会增加SSI的发生率。随机对照临床试验结果显示，术前和术中维持温暖体温利于降低SSI发生率和减少

术中血液流失。2023/3/2158接受心脏手术(I级证据)和非心脏手术患者(II级证据)术后要立刻控制血糖；术后血糖水平应维持在≤180mg/dl。➢旧版指南中有关维持术后1、2天早6点血糖低于200mg/dl的推荐，在2014SCIP新版指南中进行

了修订，改为心脏手术患者麻醉结束后18-24小时时间窗内控制血糖水平≤180mg/dl。一些组织、专家和国家质量论坛都支持这一新的修订意见。➢没有证据表明术后强化血糖控制(目标水平低于110mg/dl)可减少SSI发生风险，这样做有可能导致更高比例的不良预后出现，如中风和

死亡。2023/3/2159◼手术期间应对患者血糖控制水平进行充分的评估，理想状态是术前三个月HbA1c控制在＜69mmol.mol-1(8.5%)，当HbA1c≥69mmol.mol-1时，手术应延迟到血糖控制有所改善的时候。◼无法很好控制血

糖的糖尿病患者在手术期间需要严密的监测及采用可调节的静脉胰岛素输注.◼术中血糖应控制在6-10mmol.l-1(特殊情况下最高控制在12mmol.l-1)，在麻醉前检查并且在术中不断监测(至少每小时一次)。2023/3/2161术中或术后立即给氧(包括机械通气)优化组织氧合(I级证据)。➢补充

氧气是联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量中，改善组织氧合度最有效的措施，应在术中给予FiO280%。现已公布了7个随机临床试验，对全麻手术患者术中进行机械通气及术后通过非再呼吸性面罩吸氧2~6小时

，对其中5项临床试验进行荟萃分析显示，围手术期补充氧气可降低SSI相对危险度(RR)25%。2023/3/2162胃肠道和胆道手术中可使用创面防水保护膜(I级证据)。这种塑料保护套可沿创面牵引手术切口，从而无

需额外的机械拉钩进行牵引。最近一项荟萃研究对6项随机临床试验进行分析，有1008例患者使用了塑料创面保护膜，结果显示有效降低SSI的发生率达45%。纠正低蛋白血症2023/3/2163切口冲洗➢目前尚无充足的证据支持或反对在手术切口关闭前使用生理盐水冲洗可预防SSI。•可以考虑在切口关闭前使用聚

维酮碘水溶液冲洗以预防SSI，特别是对于清洁和清洁-污染切口。（条件推荐，低等级证据质量）•不因以预防SSI为目的，在切口关闭前使用抗生素冲洗。（条件推荐，低等级证据质量）延长手术预防性抗生素使用➢反对以预防SSI为目的在术后延长预防性

抗生素使用。（强烈推荐，中等级证据质量）2023/3/2164★病人术前已有≥3种危险因素★污染或严重污染的手术切口★手术持续时间长0510152025300123SSI发生率危险指数0246810121

危险指数SSI发生率20132023/3/2168