调脂治疗难治病例的药物干预课件

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【文档说明】调脂治疗难治病例的药物干预课件.ppt,共(57)页,345.459 KB,由小橙橙上传

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以下为本文档部分文字说明:

调脂治疗:难治病例的药物干预内容ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗例1门诊病历号:488367就诊日期03-03-17病史摘要:李XX,女,52岁,近20多天

于饱食后赶路时胸骨后闷痛,停止走步稍息即缓解。既往无高血压。ECG:静息ECG正常,胸痛发作时,ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查:TC4.5mmol/L,TG2.26mmolL,HDL-C1.9mmol/L,LD

L-C3.6mmol/L血糖正常ALT79IU/L,CK250IU/L规范化治疗问题例1讨论该患者最合理的处理措施是下列哪项?A.立即收入院,行冠脉造影必要时介入治疗B.立即给予抗心绞痛药物和他汀类,择期入院例1讨论该患者降脂治疗首先考虑哪项达标A.TGB.TCC.LDL-CD.HDL-CCM

LDLVLDLHDL例1讨论开始降脂治疗前,该患者最需要补充下列哪些化验指标?A.hs-CRPB.Lp(a)/apoA/apoBC.ALT/CKD.TnT/TnIE.BNP/Pro-BNP例1讨论该患者起始的降脂药物?A.他汀+贝特B.烟酸C

.贝特类D.较大剂量他汀临床诊断:CHD初发劳力性AP;混合型血脂异常冠心病降低LDL-C为首要目标目标值<100mg/dl(2.6mmol/L)起始降脂药为他汀类,应使用较大剂量调脂治疗中安全指标的监测服药后几周

时应复查血脂及安全指标?2周2--4周4--6周4--8周例1讨论调脂治疗中安全指标的监测ALT>正常上限几倍时应减量或停药?2倍3倍5倍CK>正常上限5倍,应减量或停药?3倍5倍10倍该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类?天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一,超

过正常高值3倍,不宜开始服他汀。调脂治疗中血脂与安全指标的监测(续)服调脂药前和服药后4-8周时应复查血脂及安全指标:血脂查TC、TG、HDL-C,LDL-C安全指标查ALT、CKALT>正常上限3倍和或C

K>正常上限5倍,应减量或停药若有异常监测指标,应定期复查,追踪到恢复正常为止。如何处理他汀导致的ALT升高ALT稍增高:续服他汀,再测ALTALT轻度增高(<5倍):减量,再测ALTALT明显增高(>5倍):停药,测ALT直

至正常ALT升高常见于早期,治疗后复测一次(若正常)已足药物治疗的剂量问题初始治疗应该用多大剂量治疗?(Lipitor)20mg40mg60mg80mg立普妥80mg的安全性在各研究中均得到证实AVERTMIRACLREVEASALPROVE-ITTNT是否适用于亚

洲人?◼安全性?◼经济效益?急性冠脉综合征如基线LDL-C水平低,用标准剂量他汀(如Lipitor20mg或舒降之40mg)甚至也可达到<70mg/dL如基线LDL-C水平较高,用较高剂量他汀,或他汀与依泽替麦或胆酸隔置剂或烟酸

合用选用药物时,除考虑疗效外,还应考虑对该病人的安全性药物治疗的剂量问题达标后的剂量Lipitor减量?改为中成药维持?达标后停药?换用作用较弱的他汀如何根据LDL-C调整舒降之的剂量•LDL-C>100m

g/dL舒降之40mg2个月后复查LDL-C•LDL-C<80mg/dL改舒降之20mg2个月后复查LDL-C•LDL-C<60mg/dL停药2个月后复查LDL-CNeedtodiscuss内容ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年

冠心病人的调脂治疗住院病历号:488599住院日期:03-06-06病史摘要:高XX,男性,60岁,平素体健,血压正常,否认糖尿病,03-06-06清晨慢跑中突然剧烈胸痛,出大汗,急来急诊,查ECG示急性下壁MI,CPK176U/L,收入CCU。一个月前查体时血糖、肝肾功能正常,血脂不

详。诊断:冠心病AMI(下壁)例21.您认为,该病人应在AMI发病多长时间查血脂?A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.一周内E.出院前例2讨论该病人入院后,在未知血脂测定结果时,是否可以先服用他汀类药物?A.可以B.不可以C

.不确定例2讨论该患者在心肌梗死后第3天血脂:TC3.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL0.8mmol/L,LDL2.3mmol/L,是否代表基线血脂水平?选用的降脂药物应是什么?A.代表,可用贝特类B.代表,可用他汀类C.不代表

,可用贝特类D.不代表,可用他汀类例2讨论心肌损伤急性期:LDL-C代谢变化ACS病人的反应和非急性期病人不一样RosensonRS.JACC.1993;22:933-940.LDL-C变化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-

C在ACS发病7天内、可降低最高达50%何时开始服调脂药ACS、PCI、CABG者应尽早给药他汀类药调脂作用外,还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能,稳定斑块,缓解心绞痛等例2讨论LDL-C小于100mg/dL是否应用他汀类药物?一般

调脂治疗与强化调脂治疗一般调脂治疗目标:LDL-C<100mg/dL降低LDL-C30%~40%(使用他汀类的经典剂量)强化调脂治疗目标:LDL-C<70mg/dL或降低50-55%以上(使用他汀类的大剂量)基线水平LDL-C<2.6mmol

/L2.6<3.43.4所有患者风险降低24%p<0.00010.40.60.81.01.21.4风险比值及95%CIHSP--基线LDL-C<2.6mmol/L也能从进一步的降脂治疗中获益辛伐他汀安慰剂更好更好PROV

EIT结果:主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组降低了16%0死亡或主要心血管事件(%)20253015105036912151821242730随访月数16%P=0.005立普妥80mg普伐他汀40mgChristopherP.Can

non,etal.NENGLJMED350;15.主要是:需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术49%LDL62mg/dL051015202530354045507年期间发生心梗事件数非糖尿病患者糖尿病患者n=1,373

n=1,059P<0.001P<0.0014%19%20%45%一级预防二级预防冠心病等危症冠心病+糖尿病患者的治疗是否不一样?*这些患者并无心梗病史HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229–234II型糖尿病患者心血管疾病死亡率(

EastWestStudy)无CHD病史*CHD/心梗无CHD病史*CHD/心梗需要强化降脂的人群:ATPIII补充报告指出的“极高危”人群极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病,加以(1)多种重要危险因子,尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子,尤

其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征OptionalTreatmentGoal:LDL-C<70mg/dLNCEPReport.Circulation.2004:110;227

-39不同他汀类药物降低LDL-C的作用AMeta-analysisof164TrialsLawMRetal.BMJ.2003;326:1423-1427.‡Maximumdoseof80mg/dadmin

isteredastwo40-mgtablets.§NotFDAapprovedat80mg/d.•对于ACS,LDL-C是否越低越好?TIMI22亚组:总死亡率或主要CV事件降低除LDL-C>125外,其他组P值均无显著差异年龄>65年龄<65男性女性0.50.751.

01.251.5糖尿病无糖尿病2年事件发生率RR强化降脂组一般降脂组13.7%23.0%26.2%24.8%20.3%27.0%19.1%28.8%34.6%16.1%21.0%24.6%4.2%28.1%29.5%21.2%20.1%2

5.0%4.8%27.5%28.9%20.8%20.6%25.5%21.4%21.7%26.7%11.2%23.1%26.0%34.1%20.1%28.2%7.0%23.5%25.6%以往使用他汀已往未使用他汀强化降脂组优一般降脂组优LDL-C<125LDL-C>125pi=0.02HDL-C<4

0HDL-C>40•TIMI22研究结果目标病人群106mg/dLLDL-C水平ACS病人125>65years77%的ACS病人23%ACS病人高剂量治疗更好23%ACS病人标准剂量与高剂量降脂治疗2组无统计学差异77%ACS病人3.72.92.21.71.31.040701001301601

90冠心病相对危险LDL-C(mg/dL)30%30mg/dLLDL-C每下降30mg/dL,冠心病相对危险下降30%...GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239当LDL-C在40m

g/dL,相对危险是1.0,如果LDL-C是小于40mg/dL,那么,相对危险会否小于1.0?HPSenrolledhigh-riskprimary-andsecondary-preventionpatients.HPS.Lancet.2002;3

60:7.Downs.JAMA.1998;279:1615.LIPID.NEnglJMed.1998;339:1349.Sacks.NEnglJMed.1996;335:1001.4S.Lancet.1995;345:1274.Shepherd.NEnglJMed.1995;33

3:1301.他汀研究中CHD事件和LDL-C结果的关系%withCHDeventMeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIP

ID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2级预防1级预防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-PIHPS-PlHPS-RxHPS-RxHPS-Plw/revasc+strokeCHDonlyPI=placeboRx=

treatment7050AtoZ:PrimarycompositeendpointDeLemosJetal.JAMA2004AtoZ:SafetyprofileDeLemosJetal.JAMA2004医生使用他汀种类与剂量

中国血脂异常规范化治疗临床医师调查(2003年)010203040506070辛伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg20mg40mg百分比该病人用他汀类治疗6周后复查,主诉双小腿乏力,CPK

为446U/L。考虑:肌病肌炎应该如何处理?他汀与肌病:常混淆的概念肌病:指所有的肌肉问题,并非只与他汀有关肌痛:指肌肉痛.他汀可引起无痛性肌病肌炎:肌肉活检证实的肌肉炎症横纹肌溶解:因严重肌炎导致肌肉降解产生大量肌红蛋白

,造成肾衰等器官损害。•肌病常见三大症状:乏力、肌痛、不灵活如何处理他汀类导致的肌病:症状轻,CPK正常或稍增高:续服药,不减量CPK升高但<5倍减量CPK升高>=5倍;停药症状较重CPK无明显升高:原大剂量减

量原小剂量停药内容ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗病史摘要:陈XX,男性,58岁,3年前广泛前壁AMI,一年前行PCI术植入支架3个,患者血压、血糖均正常,血脂TC

、TG都明显异常,服他汀类药TC明显改善,但TG仍明显异常,服贝特类药TG明显改善,TC仍明显异常。现已停调脂药2个月.复查ALT、CK、BUN、Cr均正常TC10.3mmol/L(400mg/dL)TG4.5mmol/L(400mg/dL)H

DL-C0.8mmol/L(30mg/dL)LDL-C7.5mmol/L(290mg/dL)例3合理的治疗方案是:A.他汀+贝特类B.他汀+烟酸C.树脂+贝特类D.烟酸+树脂例3讨论联合用药应注意哪些事项?A.两药都从小剂量开始B.较大剂量他汀联合小

剂量贝特C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀D.医生的个体化治疗经验(如两药隔天一次,叉开服用)关于调脂药物的联合应用✓进行联合用药应慎重,宜考虑疗效与风险✓必须联合用药时,应从较小剂量开始,缜密观察临床反应及监测安全指标(CK、ALT)✓ALT大于正常上限3倍、CK大于正常上限5

倍即应考虑减量或停药内容ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗•病史摘要:男,88岁。“胸闷,头晕,面色苍白2小时”急诊入院既往有冠心病,高血压病体格检查:血压150/90mmH

g,心界不大,心音低钝,心率60次/分,律齐心电图:窦性心动过缓V1-V4ST-T水平或上斜抬高0.5-2MM例4血脂检查结果生化检查:总胆固醇3.09mmol/L甘油三酯1.31mmol/L高密度脂蛋白1.27mmol/L低密度脂蛋白1.14mmol/L葡萄糖(GLUC):4.75mm

ol/L肝肾功能电解质心肌酶血常规正常例4您认为:该病人是否应给予他汀治疗?为什么?例4主要研究终点:冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风•总胆固醇水平为155–348mg/dL(4-9mmol/L)•50%是心血管疾病高危人群•50%患有心血管疾病•良好的认知功能双盲、安慰剂对照、随机

化研究:5804例老年男性(48%)和女性患者(52%;70-82岁)平均随访时间:3.5年普伐他汀每天40mg(N=2891)安慰剂(N=2913)PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.PROSPER:研究设计主要研究终点冠心病死亡、非致死性心

梗、致死性和非致死性中风事件发生率%年05101520安慰剂事件=473/2913(16.2%)普伐他汀事件=408/2891(14.1%)15%RRR(P=0.014)0123NNT=48参见有关安全性

和处方资料PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.*冠心病死亡、非致死性心梗和中风0.40.60.811.21.41.6LDL-CHDL-Cmmol/L<1.11>1.37交互P值1.11-1.3

70.007普伐他汀更好安慰剂更好<3.410.883.41-4.110.70.88>4.110.770.640.931.09PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.不同LDL-C和HDL-C水平的主要研究终点*(PROSPER)Tha

nkYou•

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