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社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨定义◼社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发

病的肺炎。社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨2CAP与HAP的区别◼CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症◼HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率：7-8：1社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨3⚫CAP是全美第六位的致死

原因⚫是感染性疾病主要的致死原因⚫200万-300万/年CAP患者⚫500,000CAP患者/年需入院治疗⚫45,000人/年因CAP死亡⚫用于治疗的费用：210亿美元BartlettJGetal.ClinInfectDis.2000;31:347-382;Ma

rstonBJetal.ArchInternMed.1997;157:1709-1718.CAP流行病学社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨4CAP诊治面临新挑战◼人口老龄化◼免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移

植和HIV感染的日益增多◼有创医疗技术广泛应用◼合并其他疾病的比率增高社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨6CAP临床诊断依据◼新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛◼发热◼肺实变体征和(或)湿性罗音◼WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移

◼胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨7CAP临床诊断依据以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细

胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨8IDSA/ATS指南CAP常见病原体注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副

流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低社区获得性

肺炎抗感染药物合理应用探讨9青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素病原肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金

黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌A组常见病原体+铜绿假单胞菌中华医学会指南CAP常见病原体社区获得性肺

炎抗感染药物合理应用探讨10IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素大环内酯类多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[75

0mg]）β内酰胺类**联合大环内酯类**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉维酸2gbid;另可选:头孢曲松,头孢呋辛3、对大环内酯类具高耐药性（MIC≥16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（＞25%）

的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物门诊患者分三类：社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨11住院非ICU病人的治疗作用于呼吸道的氟喹诺酮类β内酰胺类联合大环内酯类住院ICU病人的

治疗β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦钠）——联合阿奇霉素或——联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类（对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南）IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨12病人情况优选抗菌治疗意见I

CU通常情况特殊考虑铜绿假单胞菌CA+MRSAβ-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗

假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact万古霉素或利奈唑胺社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨13β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素◼年龄——大于65岁或小于2岁◼抗生素应用——3月内用β内酰胺类◼酗酒◼

患有内科其他疾病◼疾病或治疗使免疫抑制◼接触过在日间护理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨14基础疾病的详细描述◼慢性心肺肝肾疾病◼糖尿病◼酗酒◼恶性肿瘤◼没有脾脏◼免疫抑制◼3月内抗生素应用Cli

nicalInfectiousDisease2007；44：S27-72社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨15不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况——IDSA/ATS指南◼轻度CAP◼儿童研究表明，治疗由肺炎

支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间◼成人中尚缺乏特异性治疗的证据◼住院非ICU患者,推荐β内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类◼研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳◼住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺

炎链球菌和军团菌的效果以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨16正确使用抗菌药物◼有效覆盖：根据耐药谱，正确选择品种◼及时给药：第一时间给予恰当治疗◼优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔◼降阶梯：根据细

菌学结果调整抗生素◼用药疗程社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨17抗生素使用不当的比例社区感染院内感染因社区感染入院再感染％％％传统治疗方法的后果先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效，再

换用活性更强的抗生素品种选择不当或错误普遍社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨18治疗的时间◼停药前考虑◼至少5天，◼退热后48-72小时，◼不多于一项CAP相关的体征未稳定◼如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染◼需要考虑较长的治疗疗程ClinicalInfectiousDisease2

007；44：S27-72社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨19谢谢！社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨20