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社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗1全身性炎症反应综合征(SIRS)⚫机体对不同损伤产生的全身性炎症反应⚫损伤可以是感染的,也可是非感染性⚫SIRS诊断标准:1)T>38℃或<36℃2)HR>90/分3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg4)WBC>12

000或<4000/mm3,或未成熟粒细胞>10%社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗2Sepsis=Infection+SIRS细菌侵入临床体征社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗3Sepsis-inducedhypotension:•SBP<90mmHg•或下降幅度比基础压低40mm

Hg•并排除其他导致低血压的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗4CAP定义CAP：是指机体在社区环境中受微生物

感染而发生的肺炎，需要排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎或在社区获得，而因其他原因住院而发病的肺炎社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗5流行病学⚫美国：CAP发病率为258/10万；65岁以上需要住院692/10万；直接和简接损失达200亿美元⚫英国：每年

用于CAP的治疗费用达44亿英镑，其中32%患者需要住院治疗⚫中国：250万/年CAP社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗6病原学社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗7社区获得性下呼吸道感染致病菌65%12%2%1%3

%7%1%4%3%2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌金葡菌GNB其他致病菌支原体衣原体嗜肺军团菌病毒不明社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A组链球菌,奈瑟氏脑膜炎球菌,不动杆菌社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗8病原学特点⚫肺炎链球菌尽管发病率在下

降，但仍是主要病原菌⚫非典型病原体发病率在上升，支原体和依原体占20~30%⚫COPD患者常见流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌为重要病原菌⚫囊性肺纤维化、免疫抑制和支气管扩张患者常以铜绿假单孢菌多见社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗9⚫MRSA正成为CAP的重要病原菌⚫耐药肺炎链球菌（PRSP

）在增加，对Ⅳ代喹诺酮类和万古霉素敏感⚫流感嗜血杆菌产TME-1酶，对酶抑制、Ⅲ代头孢和喹诺酮类敏感⚫卡他莫拉氏菌90%以上产β内酰胺酶，对酶抑制、Ⅱ和Ⅲ代头孢和喹诺酮类敏感病原学特点社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗10发病机理?社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗11发病机理患者环

境空气带菌者社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗12血源性感染社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗13气管源性感染社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗14社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗15CAP诊断社区获得性肺炎

的抗菌药物优化治疗16临床诊断依据⚫新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛⚫发热>38度⚫肺实变体征和或湿性罗音⚫白细胞﹥10×109/L或﹤4×109/L；伴或不伴核左移

四项中任一项胸部X线检查显示新出现或新进展肺部浸润性病变，伴或不伴胸腔积液，排除肺水肿、肺不张、肺栓塞、肿瘤等病变+社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗17临床重症肺炎的诊断标准⚫需要机械通气⚫48h内肺部浸润扩大≥50%⚫感染性休克或需要应用血管活性药物>4h⚫急性肾衰，尿量<80ml/4

h或血肌酐>2μg/dll呼吸频率≥30次/分lPaO2/FiO2<250l双侧或多叶炎症l收缩压<90mmHgl舒张压<60mmHg主要标准次要标准+任一项任二项社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗18病原学诊断⚫采集：需在入院后24小内、抗生素治疗

前采集标本。病人先漱口，深咳嗽留取脓痰；无痰病人可雾化导痰⚫送检：一般2小时内送检，延迟送检或待处理标本应在4度保存，且在24小时内处理社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗19病原学诊断的意义⚫血或胸液中培养到病原体⚫经纤支镜或人工气道吸引标本培养到病

原菌≥105CFU/ml(半定量++）；肺泡灌洗液（BALF）标本≥104CFU/ml(+～++）；防污染毛涮或防污染BAL标本≥103CFU/ml(+）⚫呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增加⚫血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍增高确诊社区获得性肺炎的抗

菌药物优化治疗20病原学诊断的意义⚫合格痰标本培养优势菌群中度以上生长（≥+++）⚫合格痰标本有少量细菌生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌）⚫入院最初3天多次培养到相同细菌⚫血清抗体衣原体

滴度增高≥1：32⚫血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一度升高1：320或间接荧光试验≥1：256或4倍增高达1：128有意义社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗21CAP治疗原则社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗22监测⚫轻度患者进行脉氧监测⚫中重度患者进行脉氧监测

的同量进行血气分析监测⚫重度患者进行心电监测社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗23及时经验性抗菌治疗⚫临床诊断CAP患者在完成基本检查以及病情评估后尽快（4h）给予经验性抗菌治疗⚫药物选择依据：CAP病原谱流行病学分布、当地细菌耐药监测资料、临床病情评估、抗菌药物理论和

治疗指南⚫获得病原学资料后转为窄谱抗生素的靶向治疗社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗24降阶梯治疗De-EscalationTherapy⚫起始适当的广谱抗生素，要求广覆盖和重锤猛击⚫根据临床疗效和微生

物结果再评价临床和实验室的关系⚫根据评价结果调整抗感染方案降级换用窄谱抗生素社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗25重视病情评估和病原学检查⚫经验性治疗缺乏高度专一性和特异性，需经常评价的治疗反应⚫初始治疗48~72h或更长时间后病情无改善或恶化，需更改治疗方案⚫如经更改方案后仍无效，则应拓展思

路，寻找原因和更深入的诊断检查，如CT、侵入性采样、血清学检查、肺活检等社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗26门诊-无基础疾病和附加危险因素⚫肺炎链球菌⚫肺炎支原体⚫肺炎衣原体⚫流感嗜血杆菌⚫呼吸道病毒⚫其他（军团菌、结核、地方性真菌等）新大环内酯类、多西环素，也可选用青霉素或

I代头孢菌素社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗27附加危险因素肺炎链球菌耐药危险因素包括：⚫年龄大于65岁⚫近3月内接受β-内酰胺类抗生素治疗⚫免疫功能低下⚫多种内科合并症和密切接触托幼机构生活的儿童感染肠道G-杆菌危险因

素包括：⚫护理院内生活⚫基础心肺疾病⚫多种内科合并症⚫近期接受过抗生素治疗社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗28门诊-伴基础疾病和附加危险因素⚫耐药肺炎链球菌⚫肺炎支原体⚫肺炎衣原体⚫复合感染（细菌+非典型病原菌）⚫流感嗜血杆菌⚫肠道G-杆菌⚫呼吸

道病毒⚫其他（军团菌、厌氧菌、结核、地方性真菌等）β-内酰胺类+新大环内酯类/多西环素，或呼吸喹诺酮类单用社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗29住院-无基础疾病和附加危险因素⚫耐药肺炎链球菌⚫流感嗜血杆菌⚫肺炎支原体⚫肺炎衣原体⚫复合感染（细菌+非典型病原菌）⚫呼吸道病毒⚫其

他（军团菌、结核、地方性真菌等）静脉大环内酯类或β-内酰胺类，或呼吸喹诺酮类社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗30住院-伴基础疾病和附加危险因素⚫耐药肺炎链球菌⚫流感嗜血杆菌⚫肺炎支原体⚫肺炎衣原体⚫复合感染（细菌+非典型病原菌）⚫厌氧菌⚫呼吸道病毒⚫军团菌⚫结核杆菌静脉β-

内酰胺类或酶复合剂+口服或静脉新大环内酯类/多西环素，或先静脉呼吸喹诺酮类转换为口服给药社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗312006年《CAP诊断和治疗指南》中华医学会呼吸病学分会修订社区获得性肺炎的抗菌

药物优化治疗32需入院治疗人群初治经验性治疗的抗菌药物选择不需收住ICU（1）静脉二代头孢菌素单用或联合静脉大环内酯类;（2）静脉喹诺酮类；（3）静脉β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉大环内

酯类;(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉大环内酯类2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗33ICU重症肺炎-无铜绿假单胞菌危险⚫耐药肺炎链球菌⚫军团菌⚫流感嗜血杆菌⚫肠道G-杆菌⚫金黄色葡萄球菌⚫肺炎衣原体⚫呼吸道病毒静脉β-内酰胺类+新大环内酯类或呼吸喹

诺酮类社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗34⚫危险因素：支扩、糖皮质激素治疗、近1月内抗生素>7天、营养不良等⚫推荐用药：静脉抗假单胞β-内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦

、亚胺培南、美罗培南）+静脉抗假单胞喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）⚫静脉抗假单胞β-内酰胺类+静脉氨基糖苷类+大环内酯类/非抗假单胞喹诺酮类ICU重症肺炎-有铜绿假单胞菌危险社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗35ATS关于最初经

验性治疗（Ⅳ组A）病原体治疗肺炎链球菌军团菌流感嗜血杆菌肠道GNB金葡菌肺炎衣原体其它静脉β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）＋静脉大环内酯（阿奇）或静脉氟喹诺酮Ⅳ组：需要入住ICU的重症肺炎社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗36ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B）病原体治疗前述所有病原体＋铜绿假单胞菌

静脉抗假单胞菌β－内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、酶抑制剂类）＋静脉抗假单胞菌喹诺酮（环丙）或静脉抗假单胞菌β－内酰胺类＋静脉氨基糖苷类＋大环内酯（阿奇）2001社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗37临床无反

应的评估病原体病原体（细菌、分枝杆菌、病毒、真菌）耐药；抗生素强度不够诊断可能漏诊了肺膨胀不全、肺栓塞ARDS、肺出血、其他基础疾病及肿瘤并发症脓胸或肺脓肿、艰难梭菌结肠炎、隐性感染、药物热初始抗生素治疗后，患者无临床反应的可能原因社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗38关于呼吸喹诺酮

类治疗CAP争议⚫1999美国CDC肺炎链球菌耐药工作组主张呼吸喹诺酮类仅用于:⚫大环内酯类和β-内酰胺类治疗无效或过敏⚫高水平PRSP(MIC≥4μg/ml)感染患者⚫担心耐药和交叉耐药，但近年来已有松动社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗39CA

P停用抗生素原则⚫感染症状/体征消除⚫体温<38.3C⚫WBC<10,000/mm3⚫胸片显示改善或无进行性发展⚫无脓痰⚫PaO2/F1O2>250⚫肺炎链球菌和其他细菌性肺炎疗程7~10天；肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎疗程10~14天；免疫健全宿主军团菌肺

炎7~10天；免疫抑制宿主则应适当延长疗程⚫还需考虑基础疾病、细菌耐药、疾病严重程度社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗40出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下

标准判断者除外）：(1)体温正常超过24h；(2)平静时心率≤100次／min；(3)平静时呼吸≤24次／min；(4)收缩压≥90mmHg；(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》社区获得性肺炎的

抗菌药物优化治疗41CAP平均住院日和费用⚫≤14天⚫住院费用≤8000元社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗42重症感染的病理过程感染脓毒症严重脓毒症脓毒性休克MODS或MOF康复死亡细菌内毒素、外毒素和由此诱导产生的细胞因子和炎症介

质社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗43