【文档说明】第十一章心脏疾病用药和血管调节药课件_2.ppt，共(118)页，1.013 MB，由小橙橙上传

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第十一章心脏疾病用药和血脂调节药1概述点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容……点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的

说明分项内容……1232心脏疾病的临床表现•心力衰竭——心肌收缩力降低导致•心律失常——心肌细胞的兴奋和传导异常导致•心绞痛——心肌细胞氧供需平衡失调导致3第一节强心药CardiacAgents4强心药的概念•临床上主要用于充血性心力衰竭的治疗（Conge

stiveheartfailure，CHF）•充血性心力衰竭：心脏不能将血泵至外周部位，无法满足机体代谢需要，这种心力衰竭称之。•能选择性增强心肌收缩力的药物5心力衰竭•临床表现——心输出量明显不足，心脏血容量有所增加•引发症状——血压和肾

血流降低——发展成下肢水肿、肺水肿、肾衰竭和休克6•强心药：可以加强心肌收缩的药物，又称正性肌力药。7药物按作用途径分类•强心苷类—Na+-K+-ATP酶抑制剂•非强心甙类—磷酸二酯酶抑制剂—选择性β1–受体激动剂—钙敏化药8强心苷类•百余年来，强心苷类仍是治疗心衰的重要药物。•临

床应用种类：紫花洋地黄强心苷类；毛花洋地黄强心苷类；毒毛旋花子强心苷类；羊角拗强心苷类；夹竹桃强心苷类；铃兰强心苷类。•主要品种：洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K、铃兰毒苷9•这类药物的相同点：性质基本相似•不同点：起

效速度、作用强度、作用持续时间不同。•缺点：安全范围小，强度不够大。10•作用机理：•Na+-K+-ATP酶（钠泵）—存在于细胞膜上，维持细胞内外离子梯度，能力用水解释放能量，使3个Na+离子逆浓度梯度主动转运出细胞外，同时2个K+主动转运进入细胞内。•强心苷能抑制Na+-K+-ATP酶，胞浆

内游离的Ca2+浓度升高，平行提高时相和动作电位的改变和收缩张力，强心。11•强心苷类药物组成：糖苷基+配糖基•配糖基多为甾体环，代表性结构为：CH3OHHCH3HHOOOHCH3OHHCH3HHOHOO蟾二烯羟酸内酯卡烯内酯3312•糖苷基的糖有：•糖的连接方式：多为β-1，4-苷键，少量α

-1，4-苷键。•糖苷基不具强心作用，但可影响配糖基的作用强度，3位羟基上的糖越少，强心作用越强，糖苷基与配糖基相连的键为α-体或β-体对活性物影响。OOHHOHOHOHOOH3CHOOHOHOH3CHOHOOHOHHOOCH3H3COHβ-D-葡萄

糖β-D-洋地黄毒糖β-L-鼠李糖β-D-加拿大麻糖13•Haworth中，端基碳原子的构型，看才-OH与C5(或C4）上取代基之间的关系。在同侧的为β-型，在异侧的为α-型。•1，4-苷键:第一个糖的1位羟基与第二个糖的4位羟基

相接OOHOHOHOHCH2OHOOHOHOHCH2OHOHβ-D-葡萄糖α-D-葡萄糖12345614地高辛Digoxin异羟基洋地黄毒甙3OOOOHOHHHOHHOHO15结构和化学名•3β-[（O-2，6-二脱氧-β-D-核-己吡喃糖基-（1→4）-O-2，6-二脱氧-β-D-核-己吡喃

糖基-（1→4）-2，6-二脱氧-β-D-核-己吡喃糖基）-氧代]-12β，14β-二羟基-5β-心甾-20（22）烯内酯3OOOOHOHHHOHHOHO16结构特点3OOOOHOHHHOHHOHO强心甾烯五元不饱和内酯环A/B,C/

D顺式稠合B/C反式稠合Bβ-D-洋地黄毒糖ADC1，4糖甙17来源•从毛花洋地黄的叶中提取得到1819作用与用途•为中时作用的强心药——空腹口服后约0.5~1小时起效•适用于病情不很紧急的心力衰竭患者20H3CH3COOOOH3COHHHOOH3COOH3COHHOOHOH

H洋地黄毒甙同类药物2122磷酸二酯酶抑制剂•选择性地抑制心肌细胞环腺苷磷酸二酯酶，使cAMP的降解过程受阻，相对增加细胞内cAMP的水平，促进Ca+内流的药物+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+__+Na+,K+-ATPaseATPNa+KCa++C

l-NaK+K+细胞膜23氨力农Amrinone•5-氨基-[3,4＇双吡啶]-6(1H)-酮氨利酮24临床用途•洋地黄无效的急性重症心力衰竭•心肌梗死引起的顽固性心力衰竭25米力农Milrinone•2-甲基-6-氧-1，6-二氢-[3，4’双吡啶]-5甲腈甲氰

利酮26•本品的作用为氨力农的10~30倍•对血压和心率均无明显的影响•对血小板影响小且耐受性较好作用特点27临床用途•用于其它药物治疗无效的心力衰竭28结构比较甲氰利酮氨利酮2930抗心律失常药AntiarrhythmicAgents第二节31

心律失常:心动规律和频率异常，心房心室异常激活，运动顺序发生障碍。心律失常的类型：•心动过速型•心动过缓型•本节只介绍用于心动过速型疾病的抗心律失常药32心律失常由冲动形成障碍、冲动传导障碍或二者兼有引起。•心肌细胞生物电产生的基础：心肌细胞跨膜电位取决于离子的跨膜电-化学梯度和膜对离子的

选择性通透。•心室肌细胞跨膜电位及其产生机理：•1．静息电位：心室肌细胞在静息时，细胞膜处于内负外正的极化状态，其主要由K+外流形成。•2．动作电位：心室肌动作电位的全过程包括除极过程的0期和复极过程的1、2、3、4等四个时期。33•0期：心室肌细胞

兴奋时，膜内电位由静息状态时的-90mV上升到+30mV左右，构成了动作电位的上升支，称为除极过程（0期）。它主要由Na+内流形成。•1期：在复极初期，心室肌细胞内电位由+30mV迅速下降到0mV左右，主要由K+外流形成。•2期：1期复极到0

mV左右，此时的膜电位下降非常缓慢它主要由Ca2+内流和K+外流共同形成。34•3期：此期心室肌细胞膜复极速度加快，膜电位由0mV左右快速下降到-90mV，历时约100~150ms。主要由K+的外向离子流（Ik1和Ik、Ik也称Ix）形成。•4期：4期是3期复极完毕，膜电位基本上稳定于静息电位水

平，心肌细胞已处于静息状态，故又称静息期。Na+、Ca2+、K+的转运主要与Na+--K+泵和Ca2+泵活动有关。关于Ca2+的主动转运形式目前多数学者认为：Ca2+的逆浓度梯度的外运与Na+顺浓度的内流相耦合进行

的，形成Na+-Ca2+交换。3536•心肌细胞按解剖生理特点分为：工作细胞（非自律细胞）和自律细胞•自律细胞•快反应自律细胞：如蒲肯野氏细胞•慢反应自律细胞：窦房结和房室交界区（房结区，结希区）细胞•非自律细胞快反应非自律细胞：心房肌、心室肌细胞•慢反应非自律细胞：结区细胞

37•抗心律失常药的作用机理：•通过影响心肌细胞膜的离子通道，改变粒子流而改变心肌细胞的电生理特征。•作用途径：•1.降低自律性•—药物抑制快反应细胞4相Na+内流，促进K+外流。•2.减少后除极与触发活动•—Ca2+内流增多，发生早后除极。用钙拮抗剂；Ca2+过多和短暂的Na

+内流，发生迟后除极，用钙拮抗剂和Na+通道阻滞剂。38•3.增强膜反应性改善传导（苯妥英钠）或减弱膜反应性而减弱传导（奎尼丁），取消折返激动。•4.改变有效不应期及动作电位时程，减少折返。39药物分类•钠通道阻滞剂：奎尼丁、盐酸美西律•钾通道阻滞剂（延长动作电位时程）：盐酸氨碘酮•钙离子

拮抗剂：维拉帕米•β受体拮抗剂：普萘洛尔、阿替洛尔40硫酸奎尼丁QuinidineSulfate•9S)-6′-甲氧基-脱氧辛可宁-9-醇硫酸盐二水合物41来源•从金鸡纳树皮提取得到的生物碱•最早被发现并应用于临床的药物•与抗疟疾药奎宁为非对映异构体42临

床用途•阵发性心动过速•心房颤动•早博43盐酸美西律MexiletineHydrochloride慢心律HClONH244结构与化学名•1-（2，6-二甲基苯氧基）-2-丙胺盐酸盐•1-(2,6-Dimeth

ylphenoxy)-2-propanaminehydrochlorideHClONH245结构特点•与利多卡因相似HNNOONH246临床应用•用于慢性室性心律失常的治疗——室性早搏、室性心动过速•洋地黄过量的中毒性症状•心脏手术所引起心律失常47普罗帕酮（Propafenon

e)ONHCH3OHO48•有1个手性中心•R-型和S-型光学异构体均具有钠通道抑制作用•对β–受体阻断作用，S型是R型的100倍49•特点：•口服吸收完全，肝内代谢迅速•临床应用：•用于室性或室上性异位搏动；心动过速；预激综合症

（预激是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动；有预激现象者称为预激综合征）。50普罗帕酮合成路线OCH3OAlCl3OHCH3OHOOHOPd/CH2OHOOClOOH2NCH3ONH

CH3OHO51盐酸胺碘酮AmiodaroneHydrochloride胺碘达隆OOOIIN.HCl52结构和命名•（2-丁基-3-苯并呋喃基)[4-[2-（二乙氨基）乙氧基]-3，5-二碘苯基]甲酮盐酸盐.HCl34OOOIIN3253作用特点•作用广泛——为钾通道阻滞剂，兼有钠、钙通

道阻滞作用——对受体也有一定的阻断作用•起效缓慢——口服吸收较慢、蛋白结合率高•药效持久——体内半衰期平均为25天左右•体内分布广——可积蓄在多种器官和组织中54临床应用•广谱的抗心律失常药——对多种原因引起

的心律失常均有效•伴有心绞痛和心力衰竭的患者•其它药物治疗无效时的替代药•也适宜于儿童55盐酸胺碘酮合成路线O(CH3CH2CH2CO)2O,H3PO3CH3CH2CH2COOHOCH3OKOHNH2NH2.H2OOCH3COClH3COAlCl3,ClCH2CH2ClO

CH3OCH3OI2,KIO3OCH3OHOIIKOH,ClCH2CH2ClClCH2CH2N(CH2CH3)2OCH3OCH2CH2N(CH2CH3)2OII5657抗心绞痛药Antianginaldrugs第三节抗

心绞痛药物58心绞痛•冠状动脉供血不足导致的心脏暂时性缺血、缺氧而发生的疼痛•冠状动脉粥样硬化性心脏病常见症状59•心绞痛诱因：氧的供需平衡失调，心肌耗氧量增加、冠脉供氧不足或血携氧能力降低。•治疗途径：1）增加供氧；2)降低耗氧•目前药物主要是通过降低心肌耗氧量而达到缓解和治疗目的。60

抗心绞痛药•通过扩张血管或降低心肌耗氧量而缓减心绞痛的药物61药物分类•硝酸及亚硝酸酯类（本章内容）•钙离子拮抗剂•β-受体阻断剂•中药62•硝酸及亚硝酸酯类•1857年引入临床，目前临床使用的已超过10种。•此类药物都是醇或多元醇与硝酸或亚硝

酸而成的酯。•临床使用品种：硝酸甘油、丁四硝酯、戊四硝酯、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯（硝酸异山梨醇酯的代谢物）、甘露六硝酯、吗多明、硝普钠63•该类药物通过生物转化形成NO而起作用。•硝酸酯的作用比亚硝酸酯强，原因：硝酸酯较易吸收。•特点：吸收快、起效快64硝酸甘油Nitroglyce

rinO2NOONO2ONO265临床应用•治疗心绞痛——速效、短效的抗心绞痛药物66不良反应•可引起头痛、眩晕和昏厥•严重时出现恶心、呕吐及心动过速•过量时出现口唇青紫、气短、虚脱和抽搐67硝酸异山梨酯Isosorbidedinitrate654321

OOHHO2NOONO2•1,4:3,6-Dianhydro-D-glucitol-2,5-dinitrate•1，4：3，6-二脱水-D-山梨醇-2，5-硝酸甘油酯消心痛68临床应用•长效抗心绞痛药物•心绞痛的预防•冠心病的长期治疗•心肌梗塞后心

绞痛症状持续存在时的治疗69单硝酸异山梨醇酯isosorbide-5mononitrateOOHHO2NOOH1,4:3,6-二脱水-D-山梨醇-2-羟基-5-硝酸甘油酯70作用特点•作用等同于硝酸异山梨酯•减轻了头痛的不良反应——水溶性增加所致

•可制备成注射剂717273第四节血脂调节药74高脂血症•人体血浆中胆固醇和甘油三酯含量超过正常标准•正常指标值胆固醇≤230mg/100ml甘油三酯≤140mg/100ml•高脂血症的诊断标准75血脂的分类•乳糜微粒（CM）含86~9

4%甘油三酯、1%胆固醇•极低密度脂蛋白（VLDL）含55~65%甘油三酯、12~14%胆固醇•低密度脂蛋白（LDL）含8~12%甘油三酯、5~10%胆固醇•中密度脂蛋白（IDL）含5~10%胆固醇•高密度脂蛋白（HDL）含3~5%胆固醇76血脂在血管中的示意

图77血脂的来源➢外源性血脂从食物中摄取的脂类物质经消化吸收进入血液➢内源性血脂由肝脏、脂肪细胞及其它组织合成释放入血液78高脂血症的分类•高胆固醇血症LDL↑•高甘油三酯血症VLDL↑CM↑•混合型脂血症VLDL↑LDL↑79高脂血症的危

害•诱发心脑血管疾病➢冠心病➢高血压➢脑血栓80血脂的危害示意图81血液流动示意图82调节血脂的重要性•调整血液脂蛋白比例消除动脉粥样硬化治疗心脑血管疾病的重要手段83药物分类•降低胆固醇和低密度脂蛋白药–他汀类（羟甲戊二酰辅酶A还原酶

抑制剂）–胆汁酸螯合剂（自学）•降低甘油三酯极低密度脂蛋白药–苯氧乙酸类–烟酸及其衍生物8485洛伐他丁LovastatinHOHHOOHOO86•(S)-2-甲基丁酸-(1S,3S,7S,8S,8aR)-1,2,3

,7,8,8a-六氢-3,7-二甲基-8-{2-[(2R,4R)-4-羟基-6氧代-2-四氢吡喃基]-乙基}-1-萘酯结构式和化学名87•从红曲霉素，土曲霉素培养液发现的产物OOHHHHHOHOOHH来源88•内源性胆固醇由乙酸在细胞内合成•羟甲戊二酰辅酶A被催化还原为

甲羟戊酸——体内合成胆固醇的关键步骤•羟甲戊二酰辅酶A还原酶是合成过程中限速酶羟甲戊二酰辅酶A还原酶的作用899091作用机理•当还原酶被抑制后甲羟戊酸形成受阻——使内源性胆固醇不能合成•细胞内胆固醇浓度降低发生代偿性调节——细胞膜上LDL受体数量增加和活性增强——大量LDL被摄取

使血浆总胆固醇浓度降低•肝细胞胆固醇减少使VLDL合成及释放也相应减少92临床用途•用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症•冠心病和脑中风的防治•一日一次20mg，晚餐后服用93半合成他汀类药物辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀94氟伐他汀钠•第一个全合成的HMG-CoA还原酶抑制剂•适应症—

—饮食调节无效的原发性高胆固醇血症——作为饮食和运动的辅助疗法NCH3CH3FOHOHCOONa+-95氟伐他汀钠的合成FNOH3CCH3ClFONH3CCH3FHNCH3OCH3POCl3NH3CCH3FOHH3COCH3OONaH,BuLiNH3CCH3FOOOOHCH3Et3NNa

BH4NH3CCH3FOOOHCH3HONaOHNH3CCH3FO-Na+OOHHO96HCH3CH3OOOOHOCH3CH3HCH3CH3OOOOHOCH3CH3CH3HCH3OHOOCH3CH3OOOHOHNa+HCH3OOOOHOCH3CH3NFONHCH

3CH3OOOHOHOOOHOHNNFCH3CH3NCH3SOOCH3NOOOHOHFCa2+Ca2+Ca2+Na+NFONHCH3CH3OOOHOHCa2+NCH3CH3OOOHFOH(lovastatin)辛伐他汀(

simvastatin)普伐他汀RRRRRR美伐他汀(mevastatin)1976年青霉菌(Penicilliumcitricum)培养液抑制HMGCoA还原酶降低狗和猕猴的血浆胆固醇水平狗试验中引起肠形态学,停止临床土曲霉菌(As

pergillusterreus)培养液1987年,第一个上市药物1989年,药效比洛伐他汀增强一倍222(atorvastatincalcium)(rosuvastatincalcium)(pitavastatincalcium)R

RSRSR(fluvastatinsodium)RS(pravastatinsodium)氟伐他汀阿伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀剂量:20-80mg剂量:20-80mg剂量:20-40mg剂量:20-80mg剂量:10-80mg剂

量:10-80mg剂量:1-2mg自营诺卡菌(Nocardiaautotrophica)培养液洛伐他汀2西立伐他汀钠(Cerivastatinsodium)剂量:0.2-0.8mg与吉非贝齐合用发生横纹肌溶解症2001年

8月，被撤销9798苯氧乙酸类药物•1962年，发现苯氧乙酸类化合物可降低血胆固醇和总血脂。•代表药物：氯贝丁酯；吉非贝齐99氯贝丁酯OOCH3ClCH3OH3C为前药，代谢成氯贝丁酸起作用100氯贝丁酯合成ClOHCH3COCH3,CHCl3NaOHClOO-Na+

H3CCH3OClOH3CCH3OOCH3EtOHH2SO4OHCH3COCH3,CHCl3NaOHOO-Na+H3CCH3OCl2EtOH对氯苯酚反应不完，需做限量检查101吉非罗齐GemfibrozilOOHO102结构与化学名•5-（2，5-二甲基苯氧基）-2，2-二甲基戊酸•

5-(2,5-Dimethylphenoxy)-2,2-dimethylpentanoicacidOOHO103结构特点•羧基——药物降脂活性作用的必要条件•戊酸的衍生物OOHO脂肪酸芳基104105•利用乙酸衍生物，干扰胆固醇的生物合成——以达到降低胆固醇的目的•最终发

现苯氧乙酸衍生物——对动物和人均有降低胆固醇合成作用药物发现106107108临床用途•高甘油三脂血症的治疗•混合型高脂血症的治疗•冠心病患者的预防用药•其它血脂调节药物治疗无效者109不良反应•对人类有潜在致癌的危险性•

疗效不明显时应及时的停药•使用时应严格限制在指定的适应症范围内110吉非贝齐合成OBrCH3CH3+OC2H5OC2H5H3COOC2H5ONaOCH3CH3H3CCO2C2H5CO2C2H51.NaOH2.HClOCH3CH3CH3CO2HC2H5ONaCH3

IOCH3CH3CH3CO2NaH3CHClOCH3CH3CH3CO2HH3C111112烟酸类衍生物•烟酸NicotinicacidNOHO维生素PP吡啶-3-羧酸113作用特点•能降低血浆甘油三酯•

能升高血浆中的HDL•扩张小血管——可缓解血管痉挛症状，改善局部供血114临床用途•用于高甘油三酯血症的治疗•用于防治糙皮病等烟酸缺乏病•缺血性心脏病115提问与解答环节Questionsandanswers116结

束语CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会

！117谢谢您的观看与聆听Thankyouforwatchingandlistening118