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胺碘酮合理使用“四要点”警惕十四个“陷阱”1概述◼胺碘酮是目前最常用的抗心律失常药物之一，是以Ⅲ类抗心律失常作用为主的心脏离子通道阻滞剂。由于胺碘酮的药效学、药理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同的心律失常，其用药

途径、方法和剂量因人而异，切不可“公式化用药”，在临床应用时有四大注意事项。2一全面了解电生理作用机制与药代动力学◼1、胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的

动作电位时程和有效不应期，因此具有广泛的抗心律失常作用。◼2、胺碘酮具有高度脂溶性，分布容积大。主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄，几乎不经肾脏清除。3一全面了解电生理作用机制与药代动力学◼3、口服起效及清除均慢，需数天至数周起效。静脉注射后血浆中药物浓度下降较快。

◼4、清除半衰期长，终末半衰期可达13～142天。◼5、剂型不同，作用不同。静脉使用早期主要表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常作用；口服使用负荷量后，以Ⅲ类作用为主[1]。4二正确掌握适应证及用法用量◼胺碘酮使用适应证广泛，静脉可用于除颤无效的室颤/室速、血流

动力学稳定的室速、不伴QT间期延长的多形性室速、“电风暴”辅助用药、房颤的室率控制和节律控制、房扑等。2013年《心律失常紧急处理专家共识》[2]推荐的用法如表1。5表1.胺碘酮的适应症及使用方法、注意事项1.室性心律失常（血流动力学稳定的室性心动过速，不伴QT间期延长的多形性室性心动过速2.心

房颤动/心房扑动、房性心动过速◼负荷量150mg,，稀释后10min静注，继而以1mg/min静脉维持输注，若需要，间隔10~15min，可重复负荷量150mg，稀释后缓慢静注，静脉维持剂量根据心律失常情况酌情调整，24小时最大静脉用量不超过1.2克。也可按照如下用法:负荷量5mg/kg,0.5

~1小时静脉输注，继而50mg/h静脉输注6表1.胺碘酮的适应症及使用方法、注意事项3.心肺复苏◼胺碘酮300mg或5mg/kg稀释后快速静注，静注后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮150mg或2.5/kg稀释

后快速静注。如果循环仍未恢复，不需要静脉输注胺碘酮。如循环恢复，为预防心律失常复发，可以按照上述治疗室性心律失常的方法给予维持量。7表1.胺碘酮的适应症及使用方法、注意事项◼注意事项：1.胺碘酮不能用于QT间期延长的尖端扭转型室性心动过

速。2.低血钾、严重心动过缓时易出现促心律失常作用。8胺碘酮片剂口服方法◼口服片剂可用于房颤复律及维持窦性心律，心衰患者可作为首选以长期维持窦性心律，伴器质性心脏病、无ICD植入指征的室性心律失常患者等[3]。◼2014年美

国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）等联合发布的《心房颤动患者管理指南》[4]推荐胺碘酮转复房颤及维持窦律需分次给药，具体用法如表2。9表22014美国房颤指南胺碘酮应用推荐适应症1.房颤转复用法及剂量◼口服每日600至800mg分次给药，达到10

克的总负荷量，然后每日200mg维持◼静注150mg推注时间大于10min，随后1mg/min维持6小时，随后0.5mg/min维持18小时或改为口服给药10表22014美国房颤指南胺碘酮应用推荐2.房颤

转复后维持窦律◼口服每日400至600mg分次给药，2至4周；维持剂量100至200mg,每日一次。◼静注150mg推注时间大于10min，随后1mg/min维持6小时，随后0.5mg/min维持18小时或改为口服给药，24h后考虑减少剂量为0.25mg/min11三

明确疗效与累积量的关系1.无论是口服给药还是静脉用药，胺碘酮都需要累积到一定剂量才能发挥药效。累积剂量是指口服维持量之前的总量，包含了静脉推注的负荷量、静脉维持量、口服的负荷量。单纯静脉负荷法适用于短期使用和无法口服的情况；静脉加口服负荷法适用于室性

心律失常和反复发作的心律失常；单纯口服负荷方法适用于病情并不紧急和预防的情况。12三明确疗效与累积量的关系2.一般而言，恶性心律失常的维持剂量比房颤的维持剂量高。用药早期及减少维持量过程中的心律失常复发，绝大多数是因为胺碘酮的累积剂量不够。所

以，如果临床上确定心律失常早期复发与剂量相关，可以进行再负荷治疗。13四.正确处理不良反应，加强随访和监测◼静脉使用胺碘酮常见的不良反应包括肝损害、静脉炎、低血压、缓慢性心律失常。而甲状腺功能异常、肝损害、肺毒性是长期口服胺碘酮的常见不良反应

。◼肝损害是静脉使用胺碘酮最常见的不良反应，常发生在静脉治疗后的3～6天。出现肝功能损害者，应减量或停药，给予保肝治疗后可在数天内恢复正常。14四.正确处理不良反应，加强随访和监测◼胺碘酮使用的最初3个月内，由于胺碘酮的碘含量较高，当胺碘酮进入体内后，促甲状腺激素（TSH）会有一定程度升高，这是生

理反应。所以，在3个月内，一般不推荐常规监测甲状腺功能，但在服药前需要对甲状腺功能进行检查，服药3个月后，再次进行检查。◼长期口服胺碘酮的患者，要特别注意监测血钾浓度，建议血钾应维持在4mmol/L左右，以免诱发恶性心律失常。15四.正确处理不良反应，

加强随访和监测◼若患者出现不耐受甚至病情加重，应考虑胺碘酮的严重不良反应。◼在使用胺碘酮之前，应常规排除患者有否甲状腺功能亢进病史。◼不要忘记房颤的常见病因之一是甲亢性心脏病，尤其快速性房颤应用胺碘酮之后心率更快，心衰加重的，应提高警惕。16小结◼胺碘酮合理使用“四要点”1全面

了解电生理作用机制与药代动力学[1]2正确掌握适应证及用法用量3明确疗效与累积量的关系4正确处理不良反应，加强随访和监测17警惕胺碘酮使用的十四个“陷阱”◼胺碘酮绝对是个“万人迷”，好药、安全，似乎既治不好病也治不死人。静脉

用法比较简单：◼先快：头10分钟给药150mg（15mg/min）；◼后慢：随后6小时给药360mg（1mg/min）；◼维持：剩余18小时给药540mg（0.5mg/min）。◼一日口服加静脉总量不超过1200mg。18真的是这么简单吗？◼让我们先看一则胺

碘酮的相关病例：60岁，女性，既往风心病史5年，反复心悸3日，乏力食欲差，下肢水肿入院，心电图心房纤颤，予150mg胺碘酮加入20mL生理盐水缓慢静推，后300mg加入生理盐水50mL，微量泵5mL/h泵入，维持6小时后改为2.5mL/h。19陷阱1◼胺碘酮既是复律药物，也是维持

心率的药物。房颤超过48h，可以直接复律吗？病人虽复律，但发生了脑栓塞。◼房颤是一种常见的心律紊乱，绝大多数发生于有心脏病史的患者，如风心病、冠心病和高血压等。慢性心房颤动时，房内常形成附壁血栓，血栓脱落可引起动脉栓塞。房颤是血栓栓塞事件发生

的主要原因之一，此种病例75%的患者并发脑血管意外。20陷阱2◼胺碘酮可以加在生理盐水里吗？不可以！盐酸胺碘酮注射液要求用5%葡萄糖溶液配制（等渗），禁用生理盐水配制。1.胺碘酮为苯环上二碘取代物，一般来说，碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质；偏酸的环

境可抑制胺碘酮的降解。2.由于NaCl溶液中的氯离子取代苯环上的碘，易产生沉淀。如果用生理盐水配制，可以看到沉淀物生成，静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时，应使用5%的葡萄糖配制。21陷阱3◼病人用药后，电解质检查结果：低钾血症，诱

发室颤。使用胺碘酮必须预防低血钾的发生（并纠正低血钾）：应当对QT间期进行监测，如果出现“尖端扭转型室性心动过速”，不得使用抗心律失常药物（应给予除颤，静脉给予镁剂）。22陷阱4◼原先心电图QTC明显延长，诱发室颤。胺碘酮有致心律失常的作用，有

时可致命。◼致心律失常作用与药物无效可能表现为心脏病情的加重——二者间的区分很重要，但又非常困难。有条件时应监测胺碘酮血药浓度。胺碘酮有效血药浓度为1~2.5μg/mL，中毒血药浓度1.8~3.7μg/mL及以上。◼胺碘酮致心律失常作用的报道较其他抗心律失常药物更为罕见，且通常发生在药物相

互作用和/或电解质紊乱的情况下。23陷阱5◼原心电图示预激综合征合并心房颤动。预激并房颤不宜使用胺碘酮；指南上推荐普鲁卡因胺。◼诊断快室率房颤并预激综合征应用射频消融疗效确切，建议做射频消融手术，成功率在95%左右；药物效果不好，且存在较大风险。24陷

阱6◼使用胺碘酮后患者心衰加重，本来血压低，用完休克了……胺碘酮静脉注射禁用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病患者，慎用于心力衰竭（可能导致病情恶化）患者。25陷阱7◼如果患者甲亢并发房颤，胺碘酮可能会引起甲亢危象

。◼甲状腺机能亢进，可发生在胺碘酮停药后。除突眼征以外可出现的典型甲亢征象外，也可出现新发心律失常。发病率约2%，停药数周至数月后可完全消失，少数患者需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。26陷阱8◼肝功异常患者，使用胺碘酮可发生肝衰竭建

议在治疗开始时密切监测肝功能（转氨酶），并在治疗期间定期监测。开始静脉给予胺碘酮的第一个24小时内，可能出现急性肝损害（包括重度肝细胞损伤或肝衰竭，有时为致死性）及慢性肝损害。因此，当转氨酶升高超过正常值的3

倍时，应减少胺碘酮的剂量或停止给药。27陷阱9◼正在口服地高辛，未减量，引起地高辛中毒。◼胺碘酮可增加血清地高辛浓度，也可能增高其它洋地黄制剂的浓度，达中毒水平。当开始使用胺碘酮时，洋地黄类药应停药或减少剂量50%，如合用

应仔细监测其血清药浓度。28陷阱10◼正在使用辛伐他汀，未减量，易引起肌溶解。◼通过肝药酶CYP3A4代谢的他汀类药物如辛伐他汀，阿伐他汀和洛伐他汀与胺碘酮联合用药时，肌肉毒性风险增加。29陷阱11◼正在使用华法林，未减量，易引起脑出血。胺碘酮可使血液中抗凝药的浓度升高，引起抗凝作用和出血危

险的增加。临床中应频繁控制凝血酶原水平并监测国际标准化比值（INR）。在胺碘酮治疗时和治疗结束后，要调整口服抗凝药的剂量。30陷阱12◼心动过缓，窦性停搏，心脏骤停。◼胺碘酮禁用于：窦性心动过缓和窦房传导阻滞、窦房结疾病或高度房室传导障碍，未安置人工起搏器的患者。31陷阱13◼成人急性呼吸窘迫综

合征。静脉给予胺碘酮时，有非常罕见的间质性肺炎病例的报道。临床表现有气短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改变、血沉增快及血液白细胞增高，严重者可致死。需停药并用肾上腺皮质激素治疗。32陷阱14◼严重外周静脉炎。静脉用药时局部刺激产生静脉炎。胺碘酮应尽量通过

中心静脉途径给药。33总结◼胺碘酮是一把双刃剑，既有治疗作用，也不可避免地会有毒副作用。◼这世界上本就没有绝对安全的药物，只是我们知道的越多，犯错误的几率就越少。◼面对异常复杂的病例和日益尖锐的医患关系，临床医护工作者更要不断深造，以

严谨科学和如履薄冰的态度对待每一位患者，才能保证医疗安全。34参考文献：◼[1]中国生物医学工程学会心律分会.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2008,22(5):377-385.◼[2]中华医学会心血管病学分会.心律失常紧急处理专家共

识[J].中华心血管病杂志.2013;41（5）：363-376.◼[3]杨艳敏.静脉胺碘酮的应用及价值[J].中国心脏起搏与心电生理杂志.2009,23（2）:103-105.◼[4]JanuaryCT,WannLS,AlpertJS,etal.2014AHA/ACC/HRSgu

idelineforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTask

ForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.JAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.◼[5]药评中心35谢谢聆听！36